馬潔瓊

（河南省民權(quán)縣中醫(yī)院，河南 商丘 476800）

腦梗死由于動(dòng)脈粥樣硬化形成使動(dòng)脈血管狹窄閉塞，導(dǎo)致局部供血不足引起缺氧缺血甚至腦組織壞死，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。目前西醫(yī)治療包括抗血小板、抗凝等，早期溶栓十分重要，但是對(duì)治療時(shí)間窗要求嚴(yán)格。對(duì)于失去早期溶栓的患者，治療的關(guān)鍵在于改善病情，保護(hù)神經(jīng)功能［1］。腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。本研究用益氣活血通絡(luò)湯輔治腦梗死，觀察其對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2017年5月至2020年5月我院收治患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各43例。對(duì)照組男23例，女20例；年齡53～76歲，平均（63.57±3.28）歲；病程12～46h，平均（25.76±1.64）h；病變部位為腦葉10例，腦干6例，基底節(jié)區(qū)27例；合并冠心病24例，糖尿病36例，高血壓32例。觀察組男21例，女22例；年齡50～78歲，平均（63.79±3.42）歲；病程10～48h，平均（25.82±1.70）h；病變部位為腦葉11例，腦干5例，基底節(jié)區(qū)27例；合并冠心病25例，糖尿病34例，高血壓35例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［2］的標(biāo)準(zhǔn)。常在安靜狀態(tài)下發(fā)病，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征，頭顱CT和MRI檢查確診。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］的標(biāo)準(zhǔn)，主癥為偏癱，神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀，口舌歪斜；次癥為頭痛，眩暈，共濟(jì)失調(diào)；急性起病，發(fā)病多在40歲以上。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②屬于急性期；③神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為10～36分；④年齡40～80歲；⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)；⑥醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血；②合并腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病等；③合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；④重度昏迷，精神?。虎萑焉锘虿溉槠趮D女；⑥藥物過(guò)敏；⑦依從性差。

2 治療方法

兩組均按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》進(jìn)行規(guī)范化西醫(yī)常規(guī)治療，包括控制血壓、降糖、吸氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃黏膜、維持水電解質(zhì)平衡，如有感染進(jìn)行抗感染對(duì)癥治療。采用依達(dá)拉奉注射液（國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080056）30mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜滴，日2次；阿司匹林（河北金磚藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H13024267）首次劑量300mg后劑量為100mg/次，口服，日1次；硫酸氫氯吡格雷片（河南新帥克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115）75mg口服，日1次。連續(xù)服用3周。

觀察組加用益氣活血通絡(luò)湯。藥用川芎15g、黃芪30g、紅花15g、赤芍15g、當(dāng)歸15g、丹參15g、雞血藤20g、地龍10g、全蝎10g、水蛭10g。日1劑，加水600mL，浸泡30min，煎3次，3煎混合，早晚2次溫服。連續(xù)用3周。

3 觀察指標(biāo)

比較治療前、治療后3周美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，包括意識(shí)、兩項(xiàng)指令、強(qiáng)烈局部刺激、水平凝視功能、面癱、語(yǔ)言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力等各項(xiàng)評(píng)分。治療前后兩組血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血管生成素-2（Ang-2）的水平。觀察治療前后的中醫(yī)證候積分，包括頭暈?zāi)垦?、頭痛、心煩易怒、肢體強(qiáng)急、頸項(xiàng)強(qiáng)急、肢體麻木、痰多、便干便秘，口干口渴等，分無(wú)、輕、中、重，評(píng)分為0、1、2、3分，癥狀越重則評(píng)分越高。

用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照NIHSS評(píng)價(jià)療效。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失，NIHSS評(píng)分減少大于等于90%，病殘程度0級(jí)。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，NIHSS評(píng)分減少50%～89%，病殘程度0～3級(jí)。有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分減少18%～49%。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善，NIHSS評(píng)分減少小于18%或NIHSS評(píng)分增加大于18%。惡化：NIHSS評(píng)分增加大于等于18%。

中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)［3］。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少大于等于95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～94%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減少30%～69%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)改善，甚或加重，證候積分減少小于30%。

5 治療結(jié)果

兩組綜合療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組綜合療效比較 例（%）

兩組中醫(yī)證候療效比較見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后 差值觀察組 43 19.61±3.42 5.76±1.03*△ 13.85±2.39△對(duì)照組 43 18.40±3.38 9.42±1.47* 8.98±1.91△

兩組治療前后VEGF、Ang-2水平比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后VEGF、Ang-2水平比較 （ng/L，±s）

表4 兩組治療前后VEGF、Ang-2水平比較 （ng/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 VEGF Ang-2觀察組 43 治療前 280.16±19.47 22.84±3.76治療后 368.74±23.24*△ 36.46±4.74*△對(duì)照組 43 治療前 276.58±19.01 22.65±3.62治療后 341.65±20.52* 31.45±4.61*

6 討 論

腦梗死是老年人常見(jiàn)多發(fā)疾病，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。腦梗死的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，可能與血液動(dòng)力學(xué)障礙，局部大腦組織缺血缺氧有關(guān)。腦梗死造成神經(jīng)功能損傷的機(jī)制可能為腦血管梗死后神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧；缺血再灌注后大量炎性因子和氧自由基損傷神經(jīng)細(xì)胞。因此在治療腦梗死同時(shí)需要保護(hù)神經(jīng)功能。依達(dá)拉奉是自由基清除劑，清除缺血再灌注產(chǎn)生的自由基，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞［4］。阿司匹林抑制環(huán)氧化酶-1的活性，防止血栓形成。氯吡格雷降低急性腦梗死的病死率，預(yù)防腦血管不良事件的發(fā)生。

VEGF是血管內(nèi)肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子，誘導(dǎo)血管生成，促進(jìn)組織血管分化。VEGF是一種神經(jīng)元保護(hù)因子，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡。研究表明腦梗死發(fā)作時(shí)VEGF表達(dá)，激活血管生成系統(tǒng)，促進(jìn)梗死區(qū)域新生血管生成，改善缺血部位的血液供應(yīng)情況，改善神經(jīng)缺損癥狀。

腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂所致。風(fēng)、火、痰、瘀交互影響。飲食不節(jié)，瘀滯脈絡(luò)，清竅被蒙；情志過(guò)極，血行不暢，瘀阻腦絡(luò)；正氣虧虛，氣虛不能行血，血行不暢，瘀滯腦脈［5］。因此治療原則為益氣通脈，活血祛瘀［6］。川芎活血行氣，黃芪通絡(luò)祛瘀，紅花活血化瘀，赤芍涼血活血，當(dāng)歸養(yǎng)血行氣，丹參活血散瘀，雞血藤行血活絡(luò)，地龍、全蝎、水蛭逐瘀通經(jīng)活絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為川芎能增強(qiáng)腦內(nèi)血流量，擴(kuò)張血管，改善血液供應(yīng)。黃芪增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)造血功能恢復(fù)，促進(jìn)Ang-2的分泌。丹參抗炎，抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。研究表明丹參在改善心肌微循環(huán)同時(shí)也能提高心肌組織中VEGF的水平［7］。丹參、紅花降低血液黏稠度，保護(hù)腦神經(jīng)元。赤芍抑制凝血活酶的活性，抗血栓形成；抑制血小板聚集，降低血脂，降低血漿中過(guò)氧化脂質(zhì)水平和板塊面積［8］。當(dāng)歸抑制血小板聚集，提高紅細(xì)胞和血紅蛋白的含量，抗炎，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；保護(hù)腦缺血損傷，減少缺血區(qū)域細(xì)胞凋亡，促進(jìn)缺血區(qū)域神經(jīng)生長(zhǎng)［9］。雞血藤促進(jìn)造血，抑制血小板聚集，降低血脂，抗炎，抗氧化。地龍、全蝎影響血漿中組織纖溶酶原激活物的水平抗凝血，溶解血栓；降壓。水蛭可阻止凝血酶對(duì)纖維蛋白原的作用，可以抗凝血，擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)。

綜上所述，益氣活血通絡(luò)湯輔治腦梗死療效較好，可提高血清中VEGF、Ang-2的水平，促進(jìn)血管生成和神經(jīng)功能恢復(fù)。