趙 瑞，楊 丹，靳穎穎，劉 瑜

（河南省漯河市中醫(yī)院血液科，河南 漯河 462000）

慢性再生障礙性貧血（CAA）是骨髓造血功能慢性衰竭性疾病，主要表現(xiàn)為貧血、出血和感染。發(fā)病緩慢，病情遷延不愈［1］。多認(rèn)為T細(xì)胞異常是影響CAA發(fā)生、發(fā)展的重要因素［2］，故多給予免疫抑制及雄激素等對(duì)癥治療，但長(zhǎng)期應(yīng)用雄激素容易損害肝腎功能［3］。中醫(yī)治療CAA也有顯著的效果［4］。中醫(yī)認(rèn)為腎虛為CAA的主要致病因素，而“毒損髓脈、精不化血”是其關(guān)鍵病機(jī)，故臨證治療當(dāng)以補(bǔ)腎填精、生血解毒為主。補(bǔ)腎生血解毒復(fù)方由當(dāng)歸補(bǔ)血湯與龜鹿二仙膠加減化裁而來，具有補(bǔ)腎填精、生血解毒之功。本研究用補(bǔ)腎生血解毒復(fù)方輔治CAA效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共82例，均為2018年6月至2019年6月我院治療患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各41例。研究組男23例、女18例，平均年齡（44.65±6.82）歲，平均病程（13.72±3.97）個(gè)月，骨髓象分級(jí)IV級(jí)28例、V級(jí)13例。對(duì)照組男20例、女21例，平均年齡（43.84±6.67）歲，平均病程（14.07±4.01）個(gè)月，骨髓象分級(jí)IV級(jí)30例、V級(jí)11例。兩組性別、年齡、病程及骨髓象分級(jí)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中關(guān)于CAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)符合《實(shí)用中醫(yī)血液病學(xué)》［6］《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中腎陰陽兩虛型CAA診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥見頭暈，心悸，面色唇甲蒼白，畏寒肢冷，潮熱盜汗，舌淡苔薄白，脈數(shù)；②符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定；③對(duì)本次研究知情，且簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病，肝腎功能障礙及造血系統(tǒng)疾??；②合并其他免疫性疾病者；③妊娠或哺乳期；④精神障礙或治療依從性差；⑤對(duì)研究所用藥物過敏。

2 治療方法

兩組均給根據(jù)病情給予輸血、濃縮血小板治療，并應(yīng)用止血藥物、護(hù)肝藥物及抗生素抗感染等對(duì)癥治療。另給予司坦唑醇片（廣西南寧百會(huì)藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H45020728）2mg，口服，1日3次；環(huán)孢素（德國諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20140116）初始劑量12mg/（kg·d），1～2周后逐漸減量，每周減少開始用量的5%，維持量在5mg/（kg·d），口服，3個(gè)月為一療程，共治療2個(gè)療程。

研究組加用補(bǔ)腎生血解毒復(fù)方治療。藥用熟地黃30g，山茱萸30g，枸杞子20g，淫羊藿20g，巴戟天20g，黃芪20g，女貞子15g，龜甲15g，鹿角12g，當(dāng)歸20g，黃連8g。腹脹納差去熟地黃，加木香、焦三仙，口干便秘者加蘆根。加清水適量煎煮取汁300mL，分早、晚2次溫服，日1劑，3個(gè)月為一療程，共治療2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］評(píng)估中醫(yī)證候（頭暈心悸、乏力、面色唇甲蒼白、形寒肢冷、盜汗、腰膝酸軟）積分，按癥狀嚴(yán)重程度從無～重度分別記為0～6分，得分越高說明病情越嚴(yán)重。

采用骨髓象圖像分析儀進(jìn)行骨髓增生程度計(jì)算，骨髓增生程度分為活躍、減低及明顯減低3級(jí)。采用流式細(xì)胞儀（貝克曼庫爾特，CytomicsFC500）測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+及骨髓CD34+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］?；局斡贺氀俺鲅Y狀均消失，血紅蛋白男性120g/L，女性100g/L，白細(xì)胞4×109/L，血小板80×109/L，隨訪6個(gè)月以上無復(fù)發(fā)。緩解：貧血及出血癥狀均消失，血紅蛋白男性120g/L，女性100g/L，白細(xì)胞3.5×109/L，白細(xì)胞有一定程度增加，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或持續(xù)進(jìn)步。明顯進(jìn)步：貧血及出血癥狀好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白增長(zhǎng)30g/L以上，并維持3個(gè)月。無效：癥狀及血象未明顯進(jìn)步。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

組別 例 時(shí)間 頭暈心悸 乏力 面色唇甲蒼白 形寒肢冷 盜汗 腰膝酸軟研究組 41 治療前 3.89±0.72 3.86±0.92 3.96±0.98 3.51±0.88 3.54±0.78 3.69±0.82治療后 1.23±0.59 1.01±0.46 1.21±0.33 0.94±0.31 0.96±0.32 1.02±0.31 t 26.004 26.448 26.883 27.657 30.036 30.259 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對(duì)照組 41 治療前 3.82±0.74 3.78±0.98 3.99±0.95 3.55±0.82 3.55±0.79 3.73±0.85治療后 1.65±0.52 1.34±0.62 1.54±0.42 1.18±0.29 1.17±0.33 1.18±0.40 t 22.055 19.530 22.902 27.343 27.213 26.125 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t組間 3.420 2.737 3.956 3.620 2.925 2.024 P組間 0.001 0.008 0.000 0.001 0.005 0.046

兩組治療前后骨髓增生程度比較見表3。

表3 兩組治療前后骨髓增生程度比較 例（%）

兩組治療前后T細(xì)胞亞群及骨髓CD34+細(xì)胞水平比較見表4。

表4 兩組治療前后T細(xì)胞亞群及骨髓CD34+細(xì)胞水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后T細(xì)胞亞群及骨髓CD34+細(xì)胞水平比較 （±s）

分組 例 時(shí)間 CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+骨髓CD34+（%）研究組 44 治療前 29.53±2.19 31.23±2.59 0.88±0.75 0.22±0.18治療后 39.62±2.15 25.59±2.71 1.33±0.11 0.64±0.32 t 29.773 13.628 6.701 10.757 P 0.000 0.000 0.000 0.000對(duì)照組 44 治療前 28.56±2.38 31.64±2.76 0.89±0.62 0.25±0.17治療后 35.59±2.17 26.83±2.82 1.25±0.12 0.48±0.30 t 19.786 11.039 6.230 6.267 P 0.000 0.000 0.000 0.000 t組間 8.447 2.030 3.147 2.336 P組間 0.000 0.046 0.002 0.022

6 討 論

CAA屬中醫(yī)“血虛”、“虛勞”等范疇。多與先天稟賦不足或素體本虛，后天感受外感六淫邪氣或煩勞過度，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血虧虛，陰陽失衡有關(guān)。病位在骨髓，腎精不足、氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)是其基本病機(jī)。此外，血液的生化與腎藏之精關(guān)系密切，故治療當(dāng)以補(bǔ)腎益氣、生血解毒為主。補(bǔ)腎生血解毒復(fù)方由當(dāng)歸補(bǔ)血湯與龜鹿二仙膠加減化裁而來。方中熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓，山茱萸補(bǔ)血固精、補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)虛強(qiáng)身，枸杞子養(yǎng)肝明目、滋腎、潤肺，淫羊藿補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，巴戟天補(bǔ)腎助陽、祛風(fēng)除濕，黃芪補(bǔ)氣、止汗、利尿消腫、排膿，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便，女貞子滋補(bǔ)肝腎、明目烏發(fā)，龜板滋陰潛陽，補(bǔ)腎健骨，鹿角行血，消腫，益腎，黃連清熱燥濕、瀉火解毒。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎填精、生血解毒之功。

黃芪富含的多種微量元素能通過促進(jìn)骨髓脫氧核糖核苷酸及蛋白質(zhì)的合成，增加血細(xì)胞數(shù)，此外還能刺激骨髓造血［8］。當(dāng)歸能改變骨髓的造血微環(huán)境，促進(jìn)造血［9］。龜甲、女貞子等能增加冠脈血液流注，增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答，起到改善貧血狀態(tài)的功效［10］。鹿茸可促進(jìn)骨髓細(xì)胞增值，抑制其凋亡，促進(jìn)造血［11］。

免疫機(jī)制異常是導(dǎo)致CAA發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)，其中CD4+是免疫反應(yīng)的重要驅(qū)動(dòng)著和參與者。CD4+主要表達(dá)在輔助T細(xì)胞，而CD8+則對(duì)T細(xì)胞的增值具有抑制作用，二者間的動(dòng)態(tài)平衡是維持機(jī)體免疫狀態(tài)的關(guān)鍵［12］。龜甲能增強(qiáng)免疫力，提升白細(xì)胞水平；黃芪有效成分黃芪多糖能誘導(dǎo)CD細(xì)胞激活T細(xì)胞而發(fā)揮免疫作用［13］。骨髓CD34+細(xì)胞是一種單鏈跨膜糖蛋白，其主要表達(dá)于造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞上，能顯著反映骨髓中造血干祖細(xì)胞的數(shù)量，對(duì)評(píng)估CAA等骨髓造血衰竭性疾病具有重要意義［14］。可能補(bǔ)腎生血解毒復(fù)方可改善骨髓微環(huán)境，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制骨髓CD34+細(xì)胞凋亡，促進(jìn)骨髓造血功能的恢復(fù)。

中西醫(yī)結(jié)合治療CAA療效較好。