楊 柳，任媛媛，吳玉龍，王 聰，韓 昕

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安710021)

運動性失語又稱Broca失語，臨床癥狀以口語表達障礙為主，表現(xiàn)為非流利性、電報式語言，發(fā)音障礙，說話費力，找詞困難，僅可以表達簡單的詞句或個別語音，另外患者的復述、命名、閱讀及書寫功能均有不同程度受損[1]。中風損傷了位于大腦優(yōu)勢半球額下回后部的語言運動中樞，導致語言運動中樞不能支配對語言的表達功能，則出現(xiàn)上述臨床癥狀。目前臨床中針刺療法以及現(xiàn)代康復訓練技術(shù)治療中風后運動性失語已取得顯著療效，但存在針刺操作手法各異、對照組不統(tǒng)一、樣本量少等不足，本文通過收集國內(nèi)外近10年來運用針刺療法治療中風后運動性失語的RCT并做系統(tǒng)評價，探討其有效性和安全性，以便更好的為臨床提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究類型：近10年國內(nèi)外運用針刺療法治療中風后運動性失語的臨床隨機對照研究(RCT)。

1.1.2 觀察對象：經(jīng)CT或MRI確診的中風患者，參照《各類腦血管疾病診斷要點》進行診斷[2]；以北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法或波士頓失語癥嚴重程度分級標準檢查法為標準診斷的患者。

1.1.3 干預措施：治療組采用針刺療法為主要治療手段，對照組統(tǒng)一以言語康復訓練為主，針刺聯(lián)合其他療法對比相關(guān)療法亦可納入。

1.2 文獻排除標準 ①2010年1月之前發(fā)表的文章或研究類型為非隨機對照試驗或假隨機對照試驗(分組隱藏不充分)；②對照組治療方法不統(tǒng)一；③以個人或團隊重復發(fā)表的則選用數(shù)據(jù)充分、質(zhì)量較高的文章；④會議論文、學位論文和數(shù)據(jù)資料無法提取的文章；⑤研究進展類、回顧性研究等綜述類文獻或有摘要而無全文的文獻。

1.3 檢索策略 運用計算機檢索Pubmed、CNKI、CSPD、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，搜集以針刺療法為主要方法治療中風后運動性失語的RCT。檢索時間限定為2010年1月1日至2020年5月20日，同時，追溯納入研究的參考文獻，以獲取遺漏的相關(guān)文獻。中文檢索詞包括：針刺、頭針、舌針、針灸療法、中風后運動性失語、腦卒中、Broca失語、表達性失語等；英文檢索詞包括：Acupuncture、head needle、tongue needle、acupuncture therapy、motor aphasia after stroke、Broca aphasia、expressive aphasia等。

1.4 資料提取與質(zhì)量評價 由2名評價員依據(jù)納入與排除標準獨立閱讀相關(guān)文獻進行兩輪篩選，提取資料，如出現(xiàn)不同意見，則通過商議解決或咨詢專家。質(zhì)量評價采用 Cochrane 偏倚風險評估軟件對納入的RCT進行質(zhì)量評價，具體方法參照 Cochrane 偏倚風險評估工具中偏倚風險的評估準則。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3軟件做Meta分析。數(shù)據(jù)結(jié)果以二分類變量、連續(xù)性變量為測量指標，分別以RR(相對危險度)和WMD(加權(quán)均數(shù)差)作為統(tǒng)計量，并以95%置信區(qū)間(Confidence interval,CI)進行表示。采用卡方檢驗對試驗結(jié)果進行檢驗，當P<0.1,I2>50%時，表明所納入的研究間存在較大異質(zhì)性。存在異質(zhì)性者，先逐篇尋找異質(zhì)性來源，無臨床或方法學異質(zhì)性后以隨機效應(yīng)模型合并分析，無異質(zhì)性數(shù)據(jù)，用固定效應(yīng)模型分析。以P<0.05為有統(tǒng)計學意義，反之無統(tǒng)計學意義。文獻充足，則以漏斗圖形式檢驗是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索共得458篇文獻，其中CNKI(n=182)，Wanfangdata(n=152)，VIP(n=67)，Pubmed(n=38)，Cochrane Library(n=7)，追溯參考文獻獲得(n=12)，閱讀篇名及摘要后初步剔除346篇(n=112)，再按照排除標準進行剔除(n=73)，繼續(xù)閱讀全文提取數(shù)據(jù)后進行剔除(n=35)，最終納入27篇中文RCT。具體信息見表1。

表1 納入文獻信息表

2.2 納入文獻方法學質(zhì)量評價 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的風險偏倚評估工具進行文獻的質(zhì)量評價。所納入的27篇[3-29]隨機對照試驗中，有27項[3-6,8,10-15,17-19,21-29]研究使用了“隨機數(shù)字表法”，1項[28]研究使用“不透明信封”隨機，4項[7,9,16,20]研究僅提及隨機字樣，有2項[9,28]研究使用了盲法，全部RCT均以公認的標準為診斷，描述基線均具有一致性，并且均使用了信效度較好的結(jié)局指標。納入文獻的質(zhì)量評價見表2，風險偏倚總結(jié)見圖1。

圖1 風險偏倚總結(jié)圖

表2 納入文獻質(zhì)量評價表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 ABC量表評分分析：納入研究中共15項以ABC量表評分作為分析指標，異質(zhì)性分析顯示存在較大異質(zhì)性，因而用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：在復述得分方面，10項研究分析顯示針刺治療中風后運動性失語有效，差異有統(tǒng)計學意義，WMD=6.24，95%CI[5.52,6.97]，P<0.00001。在自發(fā)言語得分方面，8項研究分析顯示針刺療法有效，結(jié)果有統(tǒng)計學意義，WMD=4.13，95%CI[3.65,4.61]，P<0.00001。在命名得分方面，8項研究分析顯示針刺療法有效，差異有統(tǒng)計學意義，WMD=2.13，95%CI[1.58,2.69]，P<0.00001。在理解得分方面，8項研究分析顯示針刺療法有效，結(jié)果有統(tǒng)計學意義，WMD=3.26，95%CI[2.77,3.75]，P<0.00001。在ABC量表總得分方面，4項研究分析顯示針刺療法有效，結(jié)果有統(tǒng)計學意義，WMD=30.26，95%CI[28.30,32.22]，P<0.00001。具體見圖2。

圖2 針刺治療中風后運動性失語的ABC量表評分森林圖

2.3.2 CRRCAE量表評分分析：所納入的研究中共有8項以CRRCAE量表評分作為評價指標，異質(zhì)性分析顯示各研究間存在較大異質(zhì)性，故用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：在閱讀能力得分方面，5項研究分析顯示針刺療法有效，差異有統(tǒng)計學意義，WMD=4.27，95%CI[3.67,4.88]，P<0.00001。

在復述能力得分方面，4項研究分析顯示針刺有效，差異有統(tǒng)計學意義，WMD=10.36，95%CI[9.68,11.05]，P<0.00001。在說能力得分方面，5項研究分析顯示針刺有效，差異有統(tǒng)計學意義，WMD=2.77，95%CI[2.18,3.36]，P<0.00001。在CRRCAE量表總得分方面，4項研究分析顯示針刺有效，結(jié)果有統(tǒng)計學意義，WMD=15.52，95%CI[11.73,19.32]，P<0.00001。具體見圖3。

圖3 針刺治療中風后運動性失語的CRRCAE量表評分森林圖

2.3.3 倒漏斗圖分析：通過三項不同指標(ABC、BDAE、CRRCAE)總有效率所繪制倒漏斗圖評價納入的研究是否存在潛在的發(fā)表偏倚，圖4顯示三項指標總有效率所形成的圖形基本集中分布于中間線，但整體分布不對稱，提示所納入的研究存在發(fā)表偏倚可能。

圖4 倒漏斗圖分析

3 討 論

中風屬于急性腦血管疾病，又稱腦卒中，可分為缺血型與出血型卒中，發(fā)病急速，病后所遺留的一系列癥狀稱為中風后遺癥，運動性失語屬于中風后遺失語癥中最常見的類型?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，將傳統(tǒng)中醫(yī)診療手段和現(xiàn)代康復治療技術(shù)二者相融合，使中西互補互調(diào)，可顯著提高中風后遺癥的康復療效。針刺可通過整體、雙向調(diào)節(jié)作用于卒中原發(fā)病灶部位，促進局部水腫的吸收，刺激梗死部位神經(jīng)的再傳導以及促進局部血液再循環(huán)，使中風后遺的語言中樞得到一定恢復，改善患者的言語功能。

納入風險來源：所納入的27篇[3-29]隨機對照試驗質(zhì)量均比較低，有18項[1,5-11,14-15,20,22-23,25-29]研究在基礎(chǔ)治療上做了試驗對比，有24項[3-6,8,10-15,19-19,21-29]研究使用了“隨機數(shù)字表法”，1項[28]研究使用“不透明信封”隨機，有2項[9,28]研究使用了盲法，其中全盲和單盲各一例，余研究均未描述是否采用盲法；僅有1項[4]研究使用假針刺作為對照組，余研究不能有效排除針刺的安慰作用，導致存在一定偏倚風險。全部文獻都未提及是否采用分配隱藏，是否存在選擇性報道結(jié)果和其他偏倚，所有研究均提及描述基線均具有一致性。

本研究的局限性：①納入的RCT中所含的樣本量數(shù)目較少，單個組別樣本量最多為60例[7]，最少為15例[21]，且質(zhì)量較低，研究過程中質(zhì)量控制較差，使RCT的可靠性有所降低；②納入的RCT中僅有4例提及隨訪，進而導致不能評估針刺療法對中風后運動性失語的長期療效；③納入的RCT中未見多中心臨床試驗，均未報道藥品費用、住院費用等衛(wèi)生經(jīng)濟學指標，影響了RCT的外部真實性；④全部RCT中治療組針刺的手法、選穴、針具、時間、配伍等沒有統(tǒng)一標準，對照組中的言語康復訓練也缺乏統(tǒng)一標準，這可能是用相關(guān)結(jié)局指標進行Meta分析時異質(zhì)性較大的根源。

綜上所述，本研究對27篇RCT進行Meta分析，結(jié)果顯示針刺療法治療中風后運動性失語結(jié)果總體有效，無論從ABC量表、BDAE量表，還是CRRCAE量表的不同結(jié)局指標進行分析，皆可得出此結(jié)論，并且有25篇RCT是以針刺結(jié)合語言康復訓練為治療組，以單純語言康復訓練為對照組，可證明針刺療法在緩解中風后運動性失語各方面指標的同時，配合現(xiàn)代康復技術(shù)則可產(chǎn)生協(xié)同增效的作用。筆者建議在今后應(yīng)注重開展多中心、大樣本的研究，對研究過程中的質(zhì)量嚴格控制，統(tǒng)一治療過程中可能影響結(jié)局數(shù)據(jù)的因素，進而開展高質(zhì)量的臨床研究。