徐貴安，劉 詩(shī)，王玨嵐，黃安清，鐘 超，劉 睿，馬 也

(1.眉山市人民醫(yī)院，四川 眉山 620010；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；3.楊凌示范區(qū)醫(yī)院，陜西 楊凌 712100)

泛發(fā)性肛周膿腫是指因急性或慢性感染所致，且感染范圍較大，肛周經(jīng)過(guò)B超、CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)肛周化膿性疾病[1]。傳統(tǒng)局部切開(kāi)引流術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)或形成肛瘺等幾率較高[2]，中醫(yī)學(xué)指出，泛發(fā)性肛周膿腫治療目標(biāo)以降低術(shù)后肛瘺風(fēng)險(xiǎn)為主，采用拖線引流療法能夠有效降低術(shù)后多種并發(fā)癥，在保證引流通暢的基礎(chǔ)上，將肛門(mén)皮膚、深部肌肉組織盡可能保留，以維持肛門(mén)正常形態(tài)[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，泛發(fā)性肛周膿腫患者術(shù)后因耗氣傷血、氣陰不足[4]，對(duì)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)與創(chuàng)面愈合產(chǎn)生不利影響，本研究方法予以益氣健脾湯以發(fā)揮益氣健脾、溫陽(yáng)化氣之效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2020年11月期間我院收治的102例泛發(fā)性肛周膿腫患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與對(duì)照組，研究組51例，男28例，女23例；年齡20～55歲，平均(38.23±6.01)歲；病程5～14 d，平均(9.13±2.47)d；創(chuàng)腔面積(9.56±3.97)cm2。對(duì)照組51例，其中男26例，女25例；年齡22～52歲，平均(38.76±6.24)歲，病程5～12 d；平均(9.08±2.36)d，創(chuàng)腔面積(9.62±3.99)cm2。兩組患者一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合西醫(yī)對(duì)肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②中醫(yī)診斷為火毒蘊(yùn)結(jié)型肛癰[6]，主癥：肛周突發(fā)紅腫熱痛，潰后傷口不愈，清熱盜汗，伴有惡寒，發(fā)熱，食欲不振；次癥：便秘，小便赤黃，夜寐不安，舌紅，苔薄黃、脈數(shù)；③符合手術(shù)相關(guān)治療指征；④對(duì)研究?jī)?nèi)容知曉且自愿參與，簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采取局部切開(kāi)引流，常規(guī)行腰麻，協(xié)助患者取膿腫對(duì)應(yīng)方向的側(cè)臥位，根據(jù)膿腫大小，在肛周距離肛緣2 cm處，行放射狀切口，以肛門(mén)外括約肌外側(cè)為切口點(diǎn)，之后向外延伸，將皮膚及皮下組織切開(kāi)，食指進(jìn)入膿腔，分開(kāi)各膿腔間隔，保證各引流切口互通，使用雙氧水清洗膿腔，在切口間使用中性油紗條進(jìn)行填塞，應(yīng)用膠布固定。術(shù)后換藥：換藥前進(jìn)行局部清洗，再使用甲硝唑?qū)η坏肋M(jìn)行清洗，使用紗布填塞創(chuàng)面待其愈合。

1.2.2 研究組：給予益氣健脾湯加減聯(lián)合拖線引流療法[7]，具體方法如下：①拖線引流療法：在膿腫凸起最明顯處進(jìn)行切開(kāi)，使用探針在切口處探入，切口盡量保留局部周?chē)つw，之后在膿腔遠(yuǎn)端邊緣切開(kāi)，徹底清除膿腔內(nèi)壞死組織，將切口進(jìn)行剪切，以保證引流通暢，在2個(gè)及以上切口間隙，留置多條7號(hào)絲線，其中膿腔直徑小于1 cm，則使用10條絲線；膿腔直徑大于1 cm，則使用10條以上絲線，將絲線貫穿于膿腔進(jìn)行引流，絲線兩端打結(jié)呈環(huán)狀，膿腔內(nèi)絲線呈松弛懸空狀態(tài)，以便于術(shù)后換藥處理。術(shù)后換藥：常規(guī)清洗膿腔及瘺道，將創(chuàng)面及絲線上的膿腐組織進(jìn)行擦拭，在絲線上使用祛腐藥物，之后將絲線緩慢拖動(dòng)，將藥物放于膿腔與腔道內(nèi)進(jìn)行，拖線置入蝕管時(shí)間大約2周。②益氣健脾湯加減：懷山藥30 g，生黃芪、金銀花各20 g，蒲公英、連翹各15 g，關(guān)黃柏、黨參、炒白術(shù)、桃仁各10 g，皂角刺6 g，將上述藥材煎煮后取400 ml，分早晚兩次服用，持續(xù)給藥2周。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 中醫(yī)癥候積分評(píng)估:治療前及治療2周，與火毒蘊(yùn)結(jié)型肛癰相關(guān)的中醫(yī)癥候：肛周腫痛、創(chuàng)面焮熱、潰后傷口不斂，0分為無(wú)癥狀，1分為輕度癥狀，2分為中度癥狀，3分為重度癥狀。分?jǐn)?shù)越高表示患者中醫(yī)癥候越嚴(yán)重[8]。

1.3.2 疼痛程度評(píng)估:術(shù)后1 d、術(shù)后1、2周時(shí)，根據(jù)數(shù)字評(píng)分法(NRS)[9]，分為輕度、中度、重度，其中0～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛程度越重。

1.3.3 肛門(mén)功能評(píng)估:術(shù)后1 d、術(shù)后1周、2周時(shí)，使用Wexner量表[10]，分為干便、稀便、氣體、生活方式改變等，各條目0～4分，量表總分最高分為20分，得分越高表示患者肛門(mén)功能越差。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者在治療前及治療2周后，其中醫(yī)癥候(肛周腫痛、創(chuàng)面焮熱、潰后傷口不斂)積分變化；記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后2周內(nèi)復(fù)發(fā)率及成瘺率差異；分析兩組患者在術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后2周時(shí)，其疼痛程度(NRS)及肛門(mén)功能(Wexner量表)評(píng)分變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 見(jiàn)表1。治療2周后，兩組患者中醫(yī)癥候積分低于治療前(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)及成瘺情況比較 見(jiàn)表2。研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，且術(shù)后2周內(nèi)復(fù)發(fā)率及成瘺率均較對(duì)照組低(P<0.05)。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)及成瘺情況比較

2.3 兩組患者NRS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。術(shù)后1 d時(shí)，兩組患者NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、2周時(shí)，兩組患者肛門(mén)NRS評(píng)分均較術(shù)后1 d時(shí)降低(P<0.05)，且研究組較對(duì)照組低(P<0.05) 。

表3 兩組患者NRS評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者肛門(mén)功能Wexner評(píng)分比較 見(jiàn)表4。術(shù)后1 d時(shí)，兩組患者Wexner評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周及術(shù)后2周時(shí)，兩組患者肛門(mén)Wexner評(píng)分均較術(shù)后1 d時(shí)降低(P<0.05)，且研究組較對(duì)照組低(P<0.05)。

表4 兩組患者肛門(mén)功能Wexner評(píng)分比較(分)

3 討 論

泛發(fā)性肛周膿腫多具備泛溢、廣泛之意[11-12]，該病機(jī)主要由于現(xiàn)代生活中，人們工作與生活壓力較大，加上久坐成習(xí)、勞累倦怠，飲食無(wú)常，以肥甘厚味、辛辣炙煿之食為主，上述因素造成火熱之毒蘊(yùn)結(jié)于肛門(mén)而使肛癰發(fā)作，加上正氣虛損而致泛發(fā)性肛周膿腫[13]。內(nèi)傷七情、外感六淫且勞倦飲食而氣機(jī)受阻，氣郁則化熱生火，以正虛為本、火毒入侵為實(shí)[14]。目前，手術(shù)治療是肛周膿腫首選治療方式，對(duì)于范圍較為局限且淺表、低位單純性肛周膿腫，可常規(guī)采取局部切開(kāi)引流手術(shù)。然而對(duì)于高位且復(fù)雜性肛周膿腫，需進(jìn)行兩次手術(shù)治療。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，行局部切開(kāi)引流術(shù)治療的肛周膿腫患者，在術(shù)后復(fù)發(fā)甚至發(fā)生復(fù)雜性肛瘺的風(fēng)險(xiǎn)性較高[15]。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，肛周膿腫術(shù)后發(fā)生瘺管的幾率范圍在28%～83%[16]。對(duì)此問(wèn)題，祖國(guó)醫(yī)學(xué)提出，“藥線引流”思想，汲取“掛線療法”與“蝕管療法”等優(yōu)勢(shì)[17]。本研究中研究組患者中醫(yī)癥候較對(duì)照組明顯改善，且術(shù)后復(fù)發(fā)率及成瘺率低于對(duì)照組。主要原因在于拖線引流療法將泛發(fā)性肛周膿腫術(shù)后不產(chǎn)生肛瘺等并發(fā)癥為目標(biāo)，最大程度減少患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)及成瘺風(fēng)險(xiǎn)，采用拖線方式可借用絲線，將藥物送至病灶，從而發(fā)揮脫腐生肌效果。另外，有其他研究指出，在實(shí)施拖線引流療法過(guò)程中，可借助B超或肛周MRI等影像學(xué)技術(shù)，能夠更為準(zhǔn)確判斷膿腔與腔道生長(zhǎng)或閉合程度，分析其與拖線關(guān)系，最終為術(shù)后拆線時(shí)間選擇提供有力參考依據(jù)。

泛發(fā)性膿腫因起病較急，可遷延數(shù)日，創(chuàng)面產(chǎn)生膿液多且稠，中醫(yī)認(rèn)為，膿、血多因氣血化生，耗氣傷陰，術(shù)后耗氣傷血，氣陰不足而致創(chuàng)腔腐肉難以清除，膿液滲出較多，從而影響創(chuàng)面愈合進(jìn)程[18]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，原因在于本研究在拖線引流療法基礎(chǔ)上，加用中藥內(nèi)服治療，中醫(yī)指出“內(nèi)外并治”理念，手術(shù)以治其標(biāo)為主，可開(kāi)門(mén)排毒，而中藥可祛腐扶正生新，辨證施治[19]。本次研究中，研究組患者術(shù)后疼痛感與肛門(mén)功能較對(duì)照組顯著緩解。由此分析，一方面，拖線引流療法主要借助微創(chuàng)理念，可有效保護(hù)其肛門(mén)功能，減少術(shù)后疼痛感，促進(jìn)創(chuàng)腔愈合；另一方面，本研究方法中予以患者益氣健脾湯，該藥內(nèi)含黨參，可發(fā)揮止渴、補(bǔ)中益氣、益肺健脾之效；白術(shù)、生黃芪能夠燥濕健脾，以助運(yùn)化，可升舉補(bǔ)氣，與黨參共奏益氣健脾功效，脾氣旺而助健運(yùn)統(tǒng)攝；山藥具備溫陽(yáng)化氣作用，發(fā)揮益火補(bǔ)土之功；金銀花、蒲公英、連翹及關(guān)黃柏發(fā)揮清熱解毒、散風(fēng)除熱作用；皂角刺具有排膿消腫功效；桃仁可化瘀止痛[20]。上述諸藥可共奏益氣養(yǎng)陰、清熱解毒之效，配合拖線引流療法消腫排膿、祛腐新生，從而發(fā)揮良好臨床療效。