董 怡，馬 靜，余楠楠，王方圓，薛松妍，朱芳紅，趙行行，儲 霞，姚 銳

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)是由糖尿病、高血壓等疾病引起的腎臟損傷，不及時治療最終可導(dǎo)致腎功能衰竭，對家庭和社會帶來較大的負(fù)擔(dān)。西醫(yī)主要采取糾正電解質(zhì)紊亂、改善貧血等治療，在延緩CKD患者病情進(jìn)展中的效果有限[1]。中醫(yī)將CKD歸之于“腎勞” “溺毒” “關(guān)格” “癃閉”等范疇，認(rèn)為其病因在于勞逸過度、久病、飲食不當(dāng)?shù)龋⌒伴L期擾腎，使脈絡(luò)受阻，腎虛血瘀，累及脾胃，在治療中可結(jié)合補(bǔ)腎健脾、溫陽瀉濁、活血化瘀等進(jìn)行治療[2]。中藥在CKD的輔助治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢，能夠明顯延緩患者的病情進(jìn)展，大黃味苦、寒，具有瀉下攻積、活血化瘀之效，有研究發(fā)現(xiàn)，大黃復(fù)方灌腸能夠有效降低CKD患者機(jī)體內(nèi)毒素等的水平，改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而延緩CKD進(jìn)展[3]。本研究對大腸復(fù)方保留灌腸輔助治療CKD的效果及對患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行了研究，以期為CKD患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月至2019年12月我院收治的CKD患者170例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各85例。其中對照組男47例，女38例，年齡19～76歲，平均(62.43±7.92)歲，原發(fā)疾病高血壓23例，糖尿病29例，慢性腎小球腎炎33例，CKD分期中，3期24例，4期32例，5期29例。觀察組男51例，女34例，年齡21～78歲，平均(62.78±8.13)歲，原發(fā)疾病高血壓27例，糖尿病24例，慢性腎小球腎炎34例，CKD分期中，3期27例，4期30例，5期28例。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病和CKD分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均知情同意本研究，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后進(jìn)行。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)中CKD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡≥18周歲；選擇保守治療者；CKD分期3～5期。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾病；心功能不全；生命體征不穩(wěn)；血液透析患者；嚴(yán)重肛腸疾病者；近期肛腸出血者；免疫功能不全；中途退出者；不接受隨訪；精神障礙。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：患者進(jìn)行常規(guī)的平衡電解質(zhì)、飲食管理、降糖、降壓、抑酸、改善貧血等對癥治療，并對患者進(jìn)行CKD健康教育和心理支持，減少其負(fù)面情緒。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行大黃復(fù)方保留灌腸，分別取大黃、牡蠣、蒲公英、丹參各30 g，并隨癥加減，其中氣虛者加仙靈脾、黃芪各30 g，血虛者加當(dāng)歸、熟地黃各15 g，陽虛者加附子10 g。采用水煎法，去渣制成150 ml藥液。使患者排空大小便后側(cè)臥，將藥液溫度降至39～40 ℃后，將肛管插入肛門，緩慢將藥液滴入，操作完成后，保留時間為2 h，1次/d。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效分析：對兩組的治療有效率進(jìn)行比較[5]，緩解：治療后，患者尿血、乏力等臨床癥狀均完全消失，24 h尿蛋白低于500 mg/24 h，腎小球?yàn)V過率(GFR)超過參考值；顯效：治療后，患者尿血、乏力等臨床癥狀明顯改善，24 h尿蛋白與參考值相比，降低超過50%，GFR在參考值5%范圍內(nèi)波動；有效：治療后，患者尿血、乏力等臨床癥狀有所改善，24 h尿蛋白與參考值相比，降低25%～49%，GFR低于參考值5%～20%；無效：治療后，患者臨床癥狀無明顯改善，甚至加重，24 h尿蛋白與參考值相比，降低<25%，GFR低于參考值20%及以上。同時，對兩組患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時間截止至2020年6月30日，比較兩組患者CKD分期進(jìn)展情況。②胃腸道癥狀(GSRS)評分：對兩組治療前后的GSRS 評分進(jìn)行比較，主要包括反酸、腹脹、大便干結(jié)、噯氣、惡心嘔吐等，每項(xiàng)分值范圍1～7分，隨著分值增加，GSRS癥狀更為嚴(yán)重。③生活質(zhì)量：分別于治療前后，使用KDQO-LTM-36量表[6]對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行比較，該量表分為10個維度，包括癥狀影響、疾病負(fù)擔(dān)、軀體功能、情感生活、社會功能、社會角色、精力、腎病影響、疼痛、社會情感。每個維度分值均為0～100分，隨著分值增加，生活質(zhì)量提高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較 見表1。兩組的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組隨訪時間6～42個月，平均(27.43±7.92)個月，觀察組隨訪時間6～41個月，平均(27.76±8.12)個月，兩組的隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間，對照組CKD分期進(jìn)展20例(23.53%)，觀察組CKD分期進(jìn)展9例(10.59%)，對照組CKD分期進(jìn)展率明顯高于觀察組(P<0.05)。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后GSRS評分比較 見表2。治療前，兩組的反酸、腹脹、大便干結(jié)、惡心嘔吐和噯氣評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，對照組和觀察組反酸、腹脹、大便干結(jié)、惡心嘔吐和噯氣評分均明顯下降(P<0.05)，其中觀察組反酸、腹脹、大便干結(jié)、惡心嘔吐和噯氣評分均明顯低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后GSRS評分比較(分)

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 見表3。治療前，兩組的癥狀影響、疾病負(fù)擔(dān)、軀體功能、情感生活、社會功能、社會角色、精力、腎病影響、疼痛、社會情感評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組的癥狀影響、軀體功能、情感生活、社會功能、社會角色、精力、腎病影響、疼痛、社會情感評分均明顯降低(P<0.05)，其中觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。與治療前相比，治療后兩組的疾病負(fù)擔(dān)變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組治療前后的生活質(zhì)量評分比較(分)

續(xù) 表

組 別n時 間社會角色精力腎病影響疼痛社會情感對照組85治療前44.29±8.7643.92±7.9475.39±11.2966.89±13.4247.93±6.50治療后46.52±8.98 *46.38±8.15 *79.03±11.43 *69.02±14.10 *50.82±6.83 *觀察組85治療前44.01±8.6543.76±7.5275.58±11.0366.54±13.3547.82±6.77治療后49.32±9.42 *#49.02±8.23 *#82.31±12.34 *#71.75±14.45 *#55.01±7.24 *#

3 討 論

CKD患者在臨床中主要表現(xiàn)為肉眼血尿、腰酸乏力、肢體麻木、皮膚瘙癢等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，CKD在我國的發(fā)生率居高不下，其可逐漸進(jìn)展，直至發(fā)展為終末期腎病，為家庭和社會帶來極為沉重的負(fù)擔(dān)[7]。西藥僅能通過對癥治療，延緩CKD的進(jìn)展，療效往往欠佳[8]。近年來，中醫(yī)在CKD患者的治療中，逐漸形成了特色的治療體系。在CKD的發(fā)展過程中，結(jié)腸可產(chǎn)生內(nèi)毒素等多種物質(zhì)，引起機(jī)體腸道功能紊亂，加速CKD患者病情的進(jìn)展，使脾腎虧虛，痰濕濁毒聚集在體內(nèi)，導(dǎo)致本虛標(biāo)實(shí)[9-10]。大黃為CKD治療中常用的藥物，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃可抑制機(jī)體緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少腎小球和腎小管損傷，同時還能夠?qū)C(jī)體中的脂質(zhì)代謝和炎癥反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)[11]。然而，大黃苦寒，使患者對口服的接受程度降低，通過保留灌腸，可將中藥液置于腸道內(nèi)，通過藥液的刺激效果，促進(jìn)腸道的血管擴(kuò)張，使藥物的吸收效果提高[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，中藥灌腸操作下，能夠通過腸道的吸收作用，減輕肝臟和消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，提高患者的耐受性[13]。中醫(yī)認(rèn)為，腸與肺相表里，灌腸操作后，藥物可經(jīng)經(jīng)脈至于肺部，后經(jīng)肺朝百脈的效果，達(dá)到全身，進(jìn)而達(dá)到對CKD的治療效果[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，大黃復(fù)方保留灌腸輔助治療CKD，雖然與對照組相比，治療有效率并沒有提升，但可明顯延緩CKD患者病情進(jìn)展，機(jī)制可能歸于：腸道為肌酐等毒性物質(zhì)排出體外的主要通道，大黃復(fù)方保留灌腸能夠提高患者大便量，對腸道產(chǎn)生刺激作用，加速機(jī)體中毒素和食物殘?jiān)呐懦?，降低機(jī)體中腸源性氮質(zhì)水平[15]；灌腸操作可利用腸道黏膜的特性，通過超濾作用清除機(jī)體血液中的毒素；腸道對藥物具有一定的吸收效果，通過灌腸可將藥物擴(kuò)散至全身[16]。

CKD 3-5期患者在臨床中常出現(xiàn)反酸、腹脹、大便干結(jié)、惡心嘔吐和噯氣等消化道癥狀，進(jìn)而對患者的生活產(chǎn)生較大影響[17]。本研究中，治療后，兩組的GSRS評分均明顯降低，其中觀察組下降更為明顯，提示常規(guī)西醫(yī)對癥治療有效，與常規(guī)西醫(yī)治療相比，大黃復(fù)方保留灌腸下，大黃具有減少尿素氮水平，降低血液中的氮質(zhì)水平，保護(hù)腸黏膜以及調(diào)節(jié)腸道菌群的效果；牡蠣具有提高免疫力，降低血糖水平，改善腸道微循環(huán)的效果；蒲公英有助于機(jī)體免疫力調(diào)節(jié)，改善機(jī)體炎癥反應(yīng)等效果；丹參能夠改善機(jī)體血液循環(huán)，提高組織的自我修復(fù)能力[18-19]。四種藥物合用，共同達(dá)到了改善胃腸道功能，提高免疫力等作用，進(jìn)而使患者的消化道癥狀改善程度更為明顯。

CKD往往可對患者軀體功能、精力、社會角色、社會情感等生活質(zhì)量指標(biāo)產(chǎn)生較大的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組的生活質(zhì)量明顯更優(yōu)，這可能是由于觀察組在治療中使用大黃復(fù)方進(jìn)行灌腸保留治療，明顯減緩了疾病進(jìn)展，減輕了患者的消化道癥狀，使患者對治療配合度以及生活態(tài)度均有了積極的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而促進(jìn)了病情的緩解，提高了患者的生活質(zhì)量[20]。

綜上所述，大黃復(fù)方保留灌腸應(yīng)用于CKD的輔助治療中，療效確切，有助于減緩疾病進(jìn)展，減輕患者消化道癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。