杜霄壤，吳 欣，姜 敏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100038)

隨著當今社會經(jīng)濟的發(fā)展和工作、生活節(jié)奏的雙提速，人們更趨向選擇速食、外賣作為一日三餐，導(dǎo)致攝入過多高嘌呤、高脂肪、高蛋白食物。由過剩的尿酸鹽沉積在腎臟后所導(dǎo)致的尿酸性腎病的發(fā)病率逐年攀升[1]。在診療過程中發(fā)現(xiàn)尿酸性腎病常常伴有高脂血癥出現(xiàn)[2]。大量研究結(jié)果證明，血尿酸水平上升，高甘油三酯血癥出現(xiàn)的風(fēng)險性會大大飆升[3-4]。近年來西藥降尿酸、降血脂臨床療效明確，但多數(shù)患者長期服用后會出現(xiàn)不同程度的肝腎損傷等副作用，停藥后病情極易復(fù)發(fā)，嚴重影響患者身心健康。我國古代醫(yī)者將“尿酸性腎病”歸屬于“痹癥” “歷節(jié)” “痛風(fēng)” “腎勞”等范疇，認為脾腎不足是尿酸性腎病的病變之本，痰瘀濕濁是尿酸性腎病的主要致病因素[5]，故多采用化痰降濁、活血祛瘀中藥方治療本病。筆者通過近五年的前期研究，觀察扶正清濁方合并常規(guī)西藥治療尿酸性腎病，已取得較好的臨床療效。本次研究我們?yōu)榱朔e累更多的臨床經(jīng)驗，從腎功能、血脂代謝水平、中醫(yī)證候等方面客觀評估扶正清濁方對尿酸性腎病合并高脂血癥患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年10月符合研究條件的60例本院患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。研究組男24例，女6例；年齡25～75歲，平均(53.81±14.60)歲；病程5～20年，平均(10.75±4.93)年。對照組男25例，女5例；年齡27～75歲，平均(56.28±14.70)歲；病程5～20年，平均 (10.33±4.41)年。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標準：尿酸性腎病符合《尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[6]相關(guān)標準：血尿酸(SUA)男性>417 μmol/L，女性>357 μmol/L；至少具有以下腎損害之一：①泌尿結(jié)石；②一項或多項腎功能指標異常；③持續(xù)性尿檢異常；高脂血癥的診斷參照《中國成人血脂異常防治指南》[7]擬定。中醫(yī)診斷標準：中醫(yī)脾腎兩虛、濕熱濁瘀證的診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]擬定。癥見關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或關(guān)節(jié)僵直變形、皮下痛風(fēng)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)活動不利、肢體腫脹、尿頻、腰膝酸軟、舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦滑。

病例納入標準：①符合上述西醫(yī)疾病診斷及中醫(yī)證候診斷標準；②年齡18～75歲；③腎功能GFR≥30 ml/min；④無合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者；⑤影像學(xué)檢查檢查無明顯尿路畸形病變。排除標準：①繼發(fā)性高尿酸血癥及其他因素導(dǎo)致的腎臟損害；②妊娠或哺乳女性；③急性痛風(fēng)發(fā)作；④對本研究藥物過敏者；⑤依從性較差。

1.2 治療方法 一般治療：兩組患者均采取低嘌呤飲食，禁酒，多飲水,堿化尿液，合并有高血壓的患者積極控制血壓等。兩組患者均以4周為1個療程，共治療2個療程。

1.2.1 對照組：選用別嘌醇片1片/d，口服，1次/d。

1.2.2 研究組：在對照組治療基礎(chǔ)上予扶正清濁方(黨參、山藥、黃精、粉萆薢、威靈仙各15 g，黃芪、車前子、土茯苓各30 g，川芎、制大黃各10 g)，1劑/d，水煎取湯汁200 ml，分早晚溫服。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療前后血尿酸(Serum uric acid，SUA)、肌酐(Serum creatinine，SCr)、24 h尿蛋白(24 hours urinary protein quantity，24h-TP)、膽固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(High density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(Low density lipoprotein，LDL)、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、腰臀比(Waist-hip ratio，WHR)、中醫(yī)療效等變化情況。

1.4 療效標準[6]根據(jù)患者治療前后主要臨床癥狀變化與體征積分判定療效。主要癥狀與體征積分包括：關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)畸形、全身癥狀、并發(fā)疾病，按照無、輕、中、重分別給予0、1、2、3分進行評分。臨床治愈：治療后臨床癥狀基本消失，中醫(yī)癥候積分減少水平在95%以上；顯效：治療后癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%～95%；有效：治療后癥狀相對緩解，中醫(yī)證候積分減少30%～70%；無效：治療后主要癥狀與體征積分無明顯變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組總有效率93.33%顯著優(yōu)于對照組的50.00%(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后SUA、SCr、24 h-TP比較 見表2。治療前，兩組SUA、SCr、24 h-TP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SUA、SCr、24 h-TP均顯著降低(P<0.05)，且研究組治療后SUA、SCr、24h-TP水平均顯著低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后SUA、SCr、24 h-TP比較

2.3 兩組治療前后TC、TG、HDL、LDL水平比較 見表3。與治療前相比，兩組治療后TC、TG、LDL均明顯下降，HDL明顯上升(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組治療后TC、TG、LDL比對照組治療后均顯著降低、HDL顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后TC、TG、HDL、LDL水平比較(mmol/L)

2.4 兩組治療前后BMI、WHR比較 見表4。治療后，兩組BMI、WHR均較同組治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后BMI、WHR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組治療前后BMI、WHR比較

3 討 論

高尿酸血癥引發(fā)的尿酸性腎病的患病率逐年增多且有越來越年輕化的趨勢[9]。尿酸性腎病是因嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致尿酸生成過多或排泄障礙，使血尿酸升高，尿酸鹽在血中呈過飽和狀態(tài)而引起的腎臟病變，若治療不及時，最終將發(fā)展成為終末期腎衰竭[10]。高尿酸血癥患者常并發(fā)血脂異常，這是因為高尿酸血癥患者體內(nèi)脂蛋白酯酶的活性會隨著血尿酸不斷升高而降低，從而導(dǎo)致甘油三酯分解減少，引起高脂血癥[11-12]。高尿酸血癥多見于體重指數(shù)增高及腹型肥胖的中老年患者。Lin等[13]研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是高脂血癥、腹型肥胖的獨立危險因素；研究顯示人血清瘦素與血尿酸水平呈正相關(guān)[14]。臨床針對尿酸性腎病的治療除低嘌呤飲食、禁煙酒、防止肥胖、堿化尿液及對癥治療外，西藥主要應(yīng)用別嘌醇等抑制尿酸生成，從而降低血尿酸水平，但該藥在延緩腎衰竭發(fā)展方面療效并不十分理想，且易于產(chǎn)生肝功能損害、腸胃不適、皮疹、發(fā)熱等不良反應(yīng)。

尿酸性腎病屬中醫(yī)學(xué)“腎勞”“痹癥”“腰痛”等范疇，認為此病以形體肥胖的中年患者居多，先天不足，加上后天失調(diào)，日久脾腎兩虛，導(dǎo)致清濁不分，人體水液運化失常，從而濕痰內(nèi)生，血行不暢，瘀血內(nèi)生。陳以平教授[15]認為痰濕是本病發(fā)生的主要原因，痰瘀濕濁流于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，則見關(guān)節(jié)肢體麻木；積于脈中，則見血尿酸升高；停于腎臟，則見尿酸性結(jié)石；污濁久留關(guān)節(jié)，則見關(guān)節(jié)畸形，骨質(zhì)破壞；痰瘀久阻腎絡(luò)，則致腎功能減退，甚至尿毒癥等。痰瘀濕濁日久，可進一步傷及脾腎，形成惡性循環(huán)。故筆者認為，尿酸性腎病的主要病機特點是在脾腎虧虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)痰濁血瘀，治療當以健脾補腎、清濁化瘀為指導(dǎo)方法。

本研究使用扶正清濁方中，君藥為黃芪、車前子、土茯苓：黃芪味甘，性微溫，具有壯脾胃，排膿止痛，利水消腫，益氣補虛的功效，現(xiàn)代藥理研究還發(fā)現(xiàn)[16]，黃芪含有膽堿、香豆素、葉酸等多種微量元素，能增強機體免疫功能，對肝臟有保護作用；車前子不僅清熱利尿，滲濕止瀉，還能有效調(diào)節(jié)血脂；土茯苓可解毒，除濕，通利關(guān)節(jié)，現(xiàn)代分子生物學(xué)及藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，土茯苓總黃酮能有效降低血尿酸以及低密度脂蛋白膽固醇[17]；臣藥為黨參、山藥、黃精、粉萆薢、威靈仙：黨參補中益氣，健脾益肺；山藥味甘，性平，有益氣養(yǎng)陰，固精止帶之功效；黃精補氣養(yǎng)陰，健脾益腎；粉萆薢利濕去濁，祛風(fēng)除痹[18]；威靈仙祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛[19-20]；佐使藥為川芎和制大黃：川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛；制大黃主活血逐瘀，通經(jīng)瀉下。諸藥合用，攻補兼施、標本同治，共奏健脾益腎、活血祛瘀、利水瀉濁之功，切合尿酸性腎病的中醫(yī)病理機制，能迅速改善患者臨床癥狀和血象。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對照組，且與同組治療前比較，研究組治療后SUA、SCr、24 h-TP、TC、TG、LDL水平下降幅度、HDL水平升高幅度明顯高于對照組?？梢姺稣鍧岱铰?lián)合別嘌醇片治療尿酸性腎病合并高脂血癥患者，與單一別嘌醇片治療相比較，有助于更好降低血尿酸、改善腎功能以及調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂，提升臨床療效。

綜上所述，扶正清濁方聯(lián)合別嘌醇片治療尿酸性腎病療效顯著，不僅能降低血尿酸水平，還在改善患者腎功能以及脂質(zhì)代謝紊亂方面具有一定優(yōu)勢，并減輕或消除西藥治療過程中的不良反應(yīng)，安全性高。