杜霄壤，吳 欣，姜 敏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100038)

隨著當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和工作、生活節(jié)奏的雙提速，人們更趨向選擇速食、外賣(mài)作為一日三餐，導(dǎo)致攝入過(guò)多高嘌呤、高脂肪、高蛋白食物。由過(guò)剩的尿酸鹽沉積在腎臟后所導(dǎo)致的尿酸性腎病的發(fā)病率逐年攀升[1]。在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)尿酸性腎病常常伴有高脂血癥出現(xiàn)[2]。大量研究結(jié)果證明，血尿酸水平上升，高甘油三酯血癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)性會(huì)大大飆升[3-4]。近年來(lái)西藥降尿酸、降血脂臨床療效明確，但多數(shù)患者長(zhǎng)期服用后會(huì)出現(xiàn)不同程度的肝腎損傷等副作用，停藥后病情極易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者身心健康。我國(guó)古代醫(yī)者將“尿酸性腎病”歸屬于“痹癥” “歷節(jié)” “痛風(fēng)” “腎勞”等范疇，認(rèn)為脾腎不足是尿酸性腎病的病變之本，痰瘀濕濁是尿酸性腎病的主要致病因素[5]，故多采用化痰降濁、活血祛瘀中藥方治療本病。筆者通過(guò)近五年的前期研究，觀察扶正清濁方合并常規(guī)西藥治療尿酸性腎病，已取得較好的臨床療效。本次研究我們?yōu)榱朔e累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，從腎功能、血脂代謝水平、中醫(yī)證候等方面客觀評(píng)估扶正清濁方對(duì)尿酸性腎病合并高脂血癥患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年10月符合研究條件的60例本院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。研究組男24例，女6例；年齡25～75歲，平均(53.81±14.60)歲；病程5～20年，平均(10.75±4.93)年。對(duì)照組男25例，女5例；年齡27～75歲，平均(56.28±14.70)歲；病程5～20年，平均 (10.33±4.41)年。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿酸性腎病符合《尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定(試行方案)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：血尿酸(SUA)男性>417 μmol/L，女性>357 μmol/L；至少具有以下腎損害之一：①泌尿結(jié)石；②一項(xiàng)或多項(xiàng)腎功能指標(biāo)異常；③持續(xù)性尿檢異常；高脂血癥的診斷參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[7]擬定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)脾腎兩虛、濕熱濁瘀證的診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]擬定。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或關(guān)節(jié)僵直變形、皮下痛風(fēng)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、肢體腫脹、尿頻、腰膝酸軟、舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦滑。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)疾病診斷及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲；③腎功能GFR≥30 ml/min；④無(wú)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑤影像學(xué)檢查檢查無(wú)明顯尿路畸形病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高尿酸血癥及其他因素導(dǎo)致的腎臟損害；②妊娠或哺乳女性；③急性痛風(fēng)發(fā)作；④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；⑤依從性較差。

1.2 治療方法 一般治療：兩組患者均采取低嘌呤飲食，禁酒，多飲水,堿化尿液，合并有高血壓的患者積極控制血壓等。兩組患者均以4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.2.1 對(duì)照組：選用別嘌醇片1片/d，口服，1次/d。

1.2.2 研究組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予扶正清濁方(黨參、山藥、黃精、粉萆薢、威靈仙各15 g，黃芪、車(chē)前子、土茯苓各30 g，川芎、制大黃各10 g)，1劑/d，水煎取湯汁200 ml，分早晚溫服。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后血尿酸(Serum uric acid，SUA)、肌酐(Serum creatinine，SCr)、24 h尿蛋白(24 hours urinary protein quantity，24h-TP)、膽固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(High density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(Low density lipoprotein，LDL)、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、腰臀比(Waist-hip ratio，WHR)、中醫(yī)療效等變化情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]根據(jù)患者治療前后主要臨床癥狀變化與體征積分判定療效。主要癥狀與體征積分包括：關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、全身癥狀、并發(fā)疾病，按照無(wú)、輕、中、重分別給予0、1、2、3分進(jìn)行評(píng)分。臨床治愈：治療后臨床癥狀基本消失，中醫(yī)癥候積分減少水平在95%以上；顯效：治療后癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%～95%；有效：治療后癥狀相對(duì)緩解，中醫(yī)證候積分減少30%～70%；無(wú)效：治療后主要癥狀與體征積分無(wú)明顯變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。研究組總有效率93.33%顯著優(yōu)于對(duì)照組的50.00%(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后SUA、SCr、24 h-TP比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組SUA、SCr、24 h-TP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SUA、SCr、24 h-TP均顯著降低(P<0.05)，且研究組治療后SUA、SCr、24h-TP水平均顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后SUA、SCr、24 h-TP比較

2.3 兩組治療前后TC、TG、HDL、LDL水平比較 見(jiàn)表3。與治療前相比，兩組治療后TC、TG、LDL均明顯下降，HDL明顯上升(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組治療后TC、TG、LDL比對(duì)照組治療后均顯著降低、HDL顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后TC、TG、HDL、LDL水平比較(mmol/L)

2.4 兩組治療前后BMI、WHR比較 見(jiàn)表4。治療后，兩組BMI、WHR均較同組治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后BMI、WHR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組治療前后BMI、WHR比較

3 討 論

高尿酸血癥引發(fā)的尿酸性腎病的患病率逐年增多且有越來(lái)越年輕化的趨勢(shì)[9]。尿酸性腎病是因嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致尿酸生成過(guò)多或排泄障礙，使血尿酸升高，尿酸鹽在血中呈過(guò)飽和狀態(tài)而引起的腎臟病變，若治療不及時(shí)，最終將發(fā)展成為終末期腎衰竭[10]。高尿酸血癥患者常并發(fā)血脂異常，這是因?yàn)楦吣蛩嵫Y患者體內(nèi)脂蛋白酯酶的活性會(huì)隨著血尿酸不斷升高而降低，從而導(dǎo)致甘油三酯分解減少，引起高脂血癥[11-12]。高尿酸血癥多見(jiàn)于體重指數(shù)增高及腹型肥胖的中老年患者。Lin等[13]研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是高脂血癥、腹型肥胖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；研究顯示人血清瘦素與血尿酸水平呈正相關(guān)[14]。臨床針對(duì)尿酸性腎病的治療除低嘌呤飲食、禁煙酒、防止肥胖、堿化尿液及對(duì)癥治療外，西藥主要應(yīng)用別嘌醇等抑制尿酸生成，從而降低血尿酸水平，但該藥在延緩腎衰竭發(fā)展方面療效并不十分理想，且易于產(chǎn)生肝功能損害、腸胃不適、皮疹、發(fā)熱等不良反應(yīng)。

尿酸性腎病屬中醫(yī)學(xué)“腎勞”“痹癥”“腰痛”等范疇，認(rèn)為此病以形體肥胖的中年患者居多，先天不足，加上后天失調(diào)，日久脾腎兩虛，導(dǎo)致清濁不分，人體水液運(yùn)化失常，從而濕痰內(nèi)生，血行不暢，瘀血內(nèi)生。陳以平教授[15]認(rèn)為痰濕是本病發(fā)生的主要原因，痰瘀濕濁流于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，則見(jiàn)關(guān)節(jié)肢體麻木；積于脈中，則見(jiàn)血尿酸升高；停于腎臟，則見(jiàn)尿酸性結(jié)石；污濁久留關(guān)節(jié)，則見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形，骨質(zhì)破壞；痰瘀久阻腎絡(luò)，則致腎功能減退，甚至尿毒癥等。痰瘀濕濁日久，可進(jìn)一步傷及脾腎，形成惡性循環(huán)。故筆者認(rèn)為，尿酸性腎病的主要病機(jī)特點(diǎn)是在脾腎虧虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)痰濁血瘀，治療當(dāng)以健脾補(bǔ)腎、清濁化瘀為指導(dǎo)方法。

本研究使用扶正清濁方中，君藥為黃芪、車(chē)前子、土茯苓：黃芪味甘，性微溫，具有壯脾胃，排膿止痛，利水消腫，益氣補(bǔ)虛的功效，現(xiàn)代藥理研究還發(fā)現(xiàn)[16]，黃芪含有膽堿、香豆素、葉酸等多種微量元素，能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，對(duì)肝臟有保護(hù)作用；車(chē)前子不僅清熱利尿，滲濕止瀉，還能有效調(diào)節(jié)血脂；土茯苓可解毒，除濕，通利關(guān)節(jié)，現(xiàn)代分子生物學(xué)及藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，土茯苓總黃酮能有效降低血尿酸以及低密度脂蛋白膽固醇[17]；臣藥為黨參、山藥、黃精、粉萆薢、威靈仙：黨參補(bǔ)中益氣，健脾益肺；山藥味甘，性平，有益氣養(yǎng)陰，固精止帶之功效；黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾益腎；粉萆薢利濕去濁，祛風(fēng)除痹[18]；威靈仙祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛[19-20]；佐使藥為川芎和制大黃：川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛；制大黃主活血逐瘀，通經(jīng)瀉下。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治，共奏健脾益腎、活血祛瘀、利水瀉濁之功，切合尿酸性腎病的中醫(yī)病理機(jī)制，能迅速改善患者臨床癥狀和血象。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，且與同組治療前比較，研究組治療后SUA、SCr、24 h-TP、TC、TG、LDL水平下降幅度、HDL水平升高幅度明顯高于對(duì)照組?？梢?jiàn)扶正清濁方聯(lián)合別嘌醇片治療尿酸性腎病合并高脂血癥患者，與單一別嘌醇片治療相比較，有助于更好降低血尿酸、改善腎功能以及調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂，提升臨床療效。

綜上所述，扶正清濁方聯(lián)合別嘌醇片治療尿酸性腎病療效顯著，不僅能降低血尿酸水平，還在改善患者腎功能以及脂質(zhì)代謝紊亂方面具有一定優(yōu)勢(shì)，并減輕或消除西藥治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，安全性高。