陶麗丹，賈 旺

(秦皇島市婦幼保健院麻醉科,河北 秦皇島 066000)

稽留流產(chǎn)是指胎兒宮內(nèi)死亡后未能自然排出的現(xiàn)象，清宮術(shù)是目前臨床治療稽留流產(chǎn)的主要方法，但術(shù)后容易出現(xiàn)宮腔粘連的現(xiàn)象。清宮術(shù)后于宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉是臨床預(yù)防宮腔粘連的常規(guī)措施，但其單一用藥在預(yù)防宮腔粘連方面效果不佳[1]。中醫(yī)認為稽留流產(chǎn)屬于“胎死不下”范疇，其主要病因病機在于血瘀、氣血虛弱、濕濁阻滯氣機引起的流產(chǎn)，因此采用清宮術(shù)治療后主要以調(diào)理氣血、活血化瘀為治療原則[2]。加味生化湯源自《傅青主女科·產(chǎn)后》，立方原則為“產(chǎn)后多虛多瘀”，可對癥治療稽留流產(chǎn)患者精血虧損、血溢脈外所致血虛、血瘀、氣滯的癥狀[3]。目前臨床關(guān)于加味生化湯聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉宮腔注入治療稽留流產(chǎn)的相關(guān)機制尚未完全明確，基于此，本研究采用加味生化湯聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉宮腔注入對稽留流產(chǎn)患者進行治療，分析其對患者血清纖連蛋白(Fibronectin，F(xiàn)N)、層粘連蛋白(Laminin，LN)、血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)水平及宮腔粘連發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2019年12月我院婦產(chǎn)科收治的160例稽留流產(chǎn)患者，將其隨機分為對照組和觀察組，各80例。對照組年齡23～35歲，平均(29.53±2.32)歲；孕周6～12周，平均(9.23±0.53)周；產(chǎn)次1～3次，平均(1.53±0.16)次。觀察組年齡22～36歲，平均(29.43±2.25)歲；孕周6～12周，平均(9.18±0.51)周；產(chǎn)次1～3次，平均(1.49±0.14)次。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

病例納入標準：①稽留流產(chǎn)西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準分別符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[4]和《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[5]中的相關(guān)標準，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；②經(jīng)清宮手術(shù)治療者；③臨床資料完整，對本研究知情同意者；④無精神障礙、語言障礙、聽力障礙者等。排除標準：①伴有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史者；②合并自身免疫性疾病者；③合并子宮手術(shù)史者；④合并嚴重器官功能障礙、惡性腫瘤者等。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：清宮術(shù)后宮腔注入1%的透明質(zhì)酸鈉(國藥準字：H20054650，規(guī)格：5 ml/5 mg)1 ml，后囑患者平臥15～20 min。

1.2.2 觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上采用加味生化湯(益母草30 g，桃仁9 g，當歸、川芎各5 g，炮姜、甘草各6 g)進行治療，以水煎服，100 ml/次，2次/d。兩組均治療3個月。

1.3 觀察指標 ①臨床癥狀：治療期間，對兩組腹痛持續(xù)時間、陰道流血時間及陰道流血量進行統(tǒng)計。②粘連狀態(tài)指標：治療前和治療3個月后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組血清LN、VEGF、FN水平。③宮腔粘連發(fā)生情況：治療期間，根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的相關(guān)標準將宮腔粘連嚴重程度分為輕度、中度、重度，并統(tǒng)計兩組宮腔粘連發(fā)生情況。④月經(jīng)恢復(fù)情況、子宮內(nèi)膜厚度：治療3個月后，對兩組月經(jīng)復(fù)潮時間、子宮內(nèi)膜厚度進行統(tǒng)計，同時對患者月經(jīng)量正常、減少、閉經(jīng)患者占比進行統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀比較 見表1。治療期間，觀察組陰道流血量低于對照組(P<0.05)，腹痛持續(xù)時間和陰道流血時間均短于對照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床癥狀比較

2.2 兩組治療前后血清粘連狀態(tài)指標比較 見表2。與治療前比較，兩組治療3個月后血清LN、VEGF、FN水平均升高，對照組高于觀察組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后血清粘連狀態(tài)指標比較

2.3 兩組宮腔粘連發(fā)生情況比較 見表3。治療期間，觀察組宮腔粘連發(fā)生率5.00%低于對照組17.50%(P<0.05)，其中重度宮腔粘連患者占比(0.00%)低于對照組(6.25%，P<0.05)。

表3 兩組宮腔粘連發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組月經(jīng)恢復(fù)情況、子宮內(nèi)膜厚度比較 見表4。治療3個月后，觀察組月經(jīng)復(fù)潮時間短于對照組(P<0.05)，子宮內(nèi)膜厚度厚于對照組(P<0.05)，術(shù)后月經(jīng)量正?；颊哒急?83.75%)高于對照組(56.26%)，術(shù)后月經(jīng)量減少、閉經(jīng)患者占比(10.00%、6.25%)均低于對照組(21.25%、22.50%，P<0.05)。

表4 兩組月經(jīng)恢復(fù)情況、子宮內(nèi)膜厚度比較

3 討 論

稽留流產(chǎn)患者由于胎盤組織機化，與子宮壁粘連緊密導(dǎo)致清宮難度大，常規(guī)清宮容易出現(xiàn)清宮不全，而過度清宮則可能導(dǎo)致患者出血量過多、子宮穿孔或?qū)m腔粘連等臨床癥狀，不利于患者術(shù)后康復(fù)[6-7]。稽留流產(chǎn)患者經(jīng)清宮術(shù)治療后臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量稀少、月經(jīng)周期紊亂及周期性下腹疼痛等[8-9]。宮腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉可起到止血、預(yù)防感染及宮腔粘連的作用，但單一藥物在改善患者臨床癥狀、調(diào)節(jié)患者月經(jīng)周期、有效防止宮腔粘連的發(fā)生方面效果不佳[10-11]。

中醫(yī)認為稽留流產(chǎn)發(fā)生的原因主要在于患者氣血虛弱，難以運胎外出，同時濕濁阻滯氣機，阻礙胎排出，為虛實兩端之癥[12]。加味生化湯在經(jīng)典生化湯組方的基礎(chǔ)上增加了益母草，《本草正》中記載：“益母草，性滑而利，善調(diào)女人胎產(chǎn)諸證，故有益母之號”[13]，具有養(yǎng)血活血、化瘀止痛的功效；炮姜、桃仁溫經(jīng)止血、活血散瘀；當歸為補血圣藥，養(yǎng)血活血、溫經(jīng)散寒、化瘀生新；川芎理血中之氣，推動瘀血排出；甘草益氣和中、調(diào)和諸藥，全方寓攻于補之中，可有效治療產(chǎn)后血虛、瘀血阻滯、經(jīng)期疼痛的癥狀[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療期間，觀察組腹痛持續(xù)時間和陰道流血時間均短于對照組，陰道流血量低于對照組，治療3個月后，觀察組月經(jīng)復(fù)潮時間短于對照組，子宮內(nèi)膜厚度厚于對照組，術(shù)后月經(jīng)量正?；颊哒急雀哂趯φ战M，術(shù)后月經(jīng)量減少、閉經(jīng)患者占比均低于對照組，說明加味生化湯聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉宮腔注入可有效改善稽留流產(chǎn)患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)患者月經(jīng)周期，改善子宮內(nèi)膜厚度。

宮腔粘連是稽留流產(chǎn)患者經(jīng)清宮術(shù)治療后子宮內(nèi)膜損傷引起宮腔相互粘連所致，是導(dǎo)致稽留流產(chǎn)患者不孕的重要因素[16]。相關(guān)統(tǒng)計研究[17]結(jié)果顯示，宮腔粘連所引起的不孕占繼發(fā)不孕發(fā)生率的24.6%。臨床研究[18-19]顯示，LN、VEGF、FN在宮腔粘連的發(fā)生中具有重要促進作用，其中LN是細胞黏著于基質(zhì)的介質(zhì)，VEGF可通過促進血管新生作用而增加細胞之間的黏附作用，而FN是細胞外基質(zhì)和基底膜中的主要非膠原性糖蛋白，在細胞黏附中起著中心作用，三者均可促進宮腔粘連的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，治療期間，觀察組宮腔粘連發(fā)生率及重度宮腔粘連患者占比低于對照組，同時治療3個月后觀察組血清LN、VEGF、FN水平低于對照組，說明加味生化湯聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉宮腔注入可有效防止宮腔粘連的發(fā)生?，F(xiàn)代藥理研究[20]顯示，加味生化湯中，益母草含有的益母草堿具有抗炎、抑制血小板聚集的作用，可有效降低稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后宮腔炎癥反應(yīng)，促進宮腔血液循環(huán)，降低患者宮腔粘連發(fā)生的風(fēng)險；桃仁中的苦杏仁苷、野櫻桃苷可抗炎、舒張血管；當歸中的多種烴類、芳香化合物對子宮宮體損傷恢復(fù)有特異性的促進作用，因此可通過促進宮腔損傷恢復(fù)，進而預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生。

綜上，加味生化湯聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉宮腔注入可有效控制稽留流產(chǎn)患者血清FN、LN、VEGF水平，預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生，同時改善患者臨床癥狀和子宮內(nèi)膜厚度，促進月經(jīng)恢復(fù)，具有較好的治療效果，值得在臨床應(yīng)用。