劉思琴，王小梅，劉姍姍，李 霞，梁露文

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）是肝硬化病人最危險的并發(fā)癥，研究表明，30%～45%的病人在疾病進展的不同階段會發(fā)生肝性腦病[1]。研究表明，伴有肝性腦病的病人跌倒和再入院發(fā)生率會增加[2?3],1年內病死率由17%上升到64%[4],生存率明顯降低，預示著病人不良結局。因此，早發(fā)現、早診斷、早治療改善肝硬化病人的臨床結局至關重要。近年來，國際肝病和氮代謝協(xié)會根據肝硬化神經認知功能變化譜（spectrum of neuro?cognitive impairment in cirrhosis,SONIC）分級標準將肝性腦病分為顯性肝性腦?。╫vert hepatic encephalopathy,OHE）和隱匿型肝性腦病（covert hepatic encephalopathy,CHE）兩 大 類[5?6]。CHE被定義為沒有明顯臨床表現，但注意力、警惕性和綜合功能下降的神經認知障礙[7]，發(fā)病率為30%～85%[8]，是OHE的獨立預測因子[9?10]，也是病人住院和死亡的重要原因[11]，增加病人1年內病死率，影響高達50%以上的病人[12]。因此，《肝硬化肝性腦病指南（2018版）》[13]建議醫(yī)護人員應重視對CHE的篩查和管理，以改善肝硬化病人的臨床結局。CHE是肝性腦病的一種特殊類型，被認為是OHE的臨床前期，近年來受到國內越來越多研究者的關注[14]。但現有研究多聚焦于疾病本身或對病人預后的影響，關于醫(yī)護人員對肝硬化CHE認知和篩查行為的現狀調查尚未見報道，篩查CHE是預防肝性腦病發(fā)生的關鍵，認知是影響篩查實踐最重要的因素，而醫(yī)護人員是實施篩查的主力軍，若能了解我國醫(yī)護人員對CHE的認知現狀，找到影響CHE篩查的主要因素，將有利于制定合理策略提高CHE的篩查率，為下一步制定肝性腦病管理方案提供借鑒。本研究對重慶市二級、三級醫(yī)院的肝病相關科室醫(yī)護人員展開調查，了解CHE的篩查現狀。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣法，于2019年9月―10月抽取重慶市7所三級醫(yī)院、5所二級醫(yī)院感染科、消化內科、肝膽外科的醫(yī)護人員為調查對象。納入標準：取得執(zhí)業(yè)資格證書；臨床工作時間≥1年；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：實習、進修、輪轉和規(guī)范化培訓的醫(yī)生和護士。

1.2 調查工具

1.2.1 醫(yī)護人員一般資料調查表 包括性別、年齡、學歷、科室、職業(yè)、職稱及工作年限、醫(yī)院等級、是否接受過健康教育等。

1.2.2 隱匿型肝性腦病認知、態(tài)度及實踐現狀調查問卷 課題組在參考國內外文獻和相關指南的基礎上，自行設計問卷,邀請7名專家對問卷進行評審和修訂，形成終稿。主要包括認知、態(tài)度及臨床實踐現況3部分，共20個條目。①認知部分：包括發(fā)病率、誘發(fā)因素、診斷標準、預防、治療、對象等6個條目，每個條目選擇正確計1分，選擇錯誤計0分，總分為0～6分。問卷經7名專家審定評價，Cronbach'sα系數為0.83，于2周后重復調查，Pearson相關系數為0.98，表明重測信度高。②態(tài)度部分：包含9個條目,采用Likert 4級計分法進行評定,采用正向計分法,總分9～36分,分數越高,態(tài)度越積極。問卷經7名專家審定評價，Cronbach'sα系數為0.80，于2周后重復調查，Pearson相關系數為0.97，表明重測信度高。③臨床實踐現況：結合臨床實踐情況,并經臨床醫(yī)學和護理專家評審后,形成問卷。主要調查醫(yī)護人員對CHE的篩查情況、篩查頻率、常用方法及影響篩查實施的相關因素。

1.3 調查方法 本研究通過微信以電子問卷展開調查。調查前，向各負責人說明本研究的目的、意義和注意事項。調查時,研究者將問卷鏈接或二維碼發(fā)送給護士長,再由護士長轉發(fā)至工作群,同時說明填寫注意事項,強調如實作答。被調查者通過手機、計算機等電子設備訪問問卷鏈接或掃描二維碼在線答題,完成后直接提交即可，共回收問卷1 039份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據收集后雙人核對，采用Excel軟件雙人錄入并進行一致性檢驗，采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料采用均數±標準差（x±s）進行統(tǒng)計描述，資料先進行正態(tài)性檢驗，若服從正態(tài)分布組間比較則采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；若不服從正態(tài)分布采用Mann?WhitneyU檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。定性資料采用頻數、構成比進行統(tǒng)計描述，資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)護人員一般資料 年齡20～56（32.33±7.49)歲，其他資料見表1。

表1 醫(yī)護人員一般資料（n=1 039）

2.2 醫(yī)護人員對肝硬化病人CHE認知情況 醫(yī)護人員對肝硬化病人CHE認知得分為(2.15±1.11)分，得分在3分以上的有335人（32.24%）。不同科室、職業(yè)、職稱、學歷、工作年限、醫(yī)院等級以及是否接受過相關健康教育對CHE認知得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。將醫(yī)生和護士對肝硬化病人CHE認知各條目回答正確率比較發(fā)現，在發(fā)病率、誘發(fā)因素、診斷標準、治療、干預方法方面正確率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表2 不同類型醫(yī)護人員對CHE認知得分情況比較(x±s) 單位：分

表3 醫(yī)生和護士對CHE認知問題回答正確率比較 單位：人（%）

2.3 醫(yī)護人員對肝硬化病人CHE態(tài)度情況 醫(yī)護人員對肝硬化病人CHE態(tài)度得分為(20.41±2.56)分，得分在18分以上的有910人（87.58%）。不同科室、職業(yè)、職稱、學歷、工作年限、醫(yī)院等級以及是否接受過相關健康教育對CHE態(tài)度得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。將醫(yī)生和護士對肝硬化病人CHE態(tài)度各條目得分比較發(fā)現，了解程度、交流、指南、是否有必要治療、是否影響生活質量、是否適合精細工作的得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

表4 不同類型醫(yī)護人員對CHE態(tài)度得分情況比較(x±s) 單位：分

表5 醫(yī)生和護士對CHE態(tài)度得分情況比較(x±s) 單位：分

2.4 醫(yī)護人員對CHE篩查的臨床實踐現況（見表6）

表6 醫(yī)護人員對CHE篩查的臨床實踐現狀（n=1 039）

3 討論

3.1 醫(yī)護人員對肝硬化CHE的認知不足 據報道，多數肝硬化病人在病程的某一時期會發(fā)生一定程度的CHE，患病率為25%～80%[13]，常導致病人再入院率增加[15]、生活質量下降[16]、跌倒或死亡[17?18]發(fā)生率增加，與病人不良生活結局相關。自2014年美國肝病研究協(xié)會和歐洲肝病研究協(xié)會聯合推薦后，CHE的篩查開始在西方國家受到重視。但本研究調查結果顯示，醫(yī)護人員對肝硬化CHE篩查認知平均得分處于較低水平（2.15分），說明醫(yī)護人員對CHE篩查認知不足。不同職業(yè)、學歷及職稱等的醫(yī)護人員對肝硬化病人CHE的認知存在差異。并且進一步將醫(yī)生和護士對CHE認知的各條目回答正確率比較發(fā)現，醫(yī)生在發(fā)病率、誘發(fā)因素、診斷標準、治療、干預方法方面的正確率均高于護士。肝性腦病神經心理學測試是診斷CHE的“金標準”[5]，但接受本調查的1 039名醫(yī)護人員中僅有10.8%的人能正確回答，同時64%的被調查者具有5年以上的工作經驗，但僅10.8%的調查者知道CHE的診斷標準，提示醫(yī)護人員對CHE管理和治療的認知嚴重不足。可能是因為現有研究大多來自國外，國內對CHE的研究較少，使得我國關于CHE的治療、護理方法較為落后。因此，亟須在我國積極地開展CHE相關研究。

3.2 醫(yī)護人員對肝硬化CHE的態(tài)度積極 本調查結果顯示，有87.58%的醫(yī)護人員對肝硬化CHE態(tài)度處于中等水平以上（得分>18分），說明醫(yī)護人員對肝硬化病人CHE態(tài)度較為積極，還發(fā)現不同職業(yè)、科室、學歷及職稱對肝硬化病人CHE態(tài)度得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。我國一項對全國13個省市共16家三級甲等醫(yī)院的調查發(fā)現,住院病人中CHE的發(fā)病率高達39.9%[6],且影響病人的生活質量，增加機動車事故風險,并增加OHE的發(fā)生風險[19]。但本研究發(fā)現，部分醫(yī)護人員不知道CHE影響病人生活質量，部分不知道CHE病人不宜從事精細工作，可能是由于本研究中有60.5%的人不熟悉國內外肝性腦病相關指南，這提示肝病相關科室的醫(yī)護人員要加強對肝性腦病相關指南和文獻學習，及時了解國內外最新研究進展，提高對CHE的認知，增加自身綜合知識，為實施CHE篩查提供理論基礎。同時為進一步提高醫(yī)護人員對CHE的認識，45.2%的人表示愿意接受繼續(xù)教育培訓。進一步將醫(yī)生和護士對CHE態(tài)度的各條目比較發(fā)現醫(yī)生和護士在了解程度、交流、指南、治療及是否影響生活質量、是否適合精細操作等條目比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.3 醫(yī)護人員缺乏肝硬化CHE篩查的臨床實踐 盡管大量文獻報道了CHE的負面影響，但目前臨床實踐中大多數醫(yī)護人員還是忽略了對CHE的篩查。德國一項研究顯示，93.6%胃腸病學家中只有46.3%的人熟悉CHE的臨床特征，有1/3的消化科醫(yī)生不知道CHE[20]。而本研究對醫(yī)護人員進行CHE篩查的臨床實踐現狀調查發(fā)現，有35.3%的人不知道由誰來篩查肝硬化病人的CHE，79.9%的醫(yī)護人員在臨床工作中沒有對肝硬化病人實施過CHE篩查。盡管指南建議對所有肝硬化病人進行CHE篩查，但美國肝病研究協(xié)會的調查結果表明只有少數人對肝硬化病人進行了定期篩查[21]。本研究結果顯示僅有20.1%的醫(yī)護人員在工作中篩查過CHE，其中只有2.1%的醫(yī)護人員對所有病人進行了CHE篩查,而對CHE篩查執(zhí)行頻率為偶爾或很少的醫(yī)護人員為10.7%。同時本研究發(fā)現最常用的篩查方法為肝性腦病神經心理學測試（10.8%），可能是由于該測試敏感性和特異性達96%和100%[22]，且不依賴其他特殊的儀器和設備。印度一項調查結果顯示，75%的醫(yī)護人員認為CHE影響病人生活質量，但卻只有6.3%的人篩查了所有肝硬化病人的CHE，有64.7%的醫(yī)護人員從未篩查過或篩查了不到10%的肝硬化病人[23]，原因是需要特定方法和缺乏篩查時間[24]。而在本研究中，未實施篩查最常見的原因為缺乏CHE的教育和培訓，醫(yī)護人員對相關知識了解較少，這提示各醫(yī)院應積極組織醫(yī)護人員對肝性腦病相關知識進行培訓，提高醫(yī)護人員對肝硬化病人的治療和護理能力，特別是感染科、消化內科、肝膽外科等肝病相關科室，這對提高肝硬化CHE篩查的臨床實踐至關重要。同時本次調查也反映在CHE篩查實踐與指南推薦之間存在巨大差距，我國醫(yī)護人員應積極開展這一具有臨床實踐性的技術，縮短與指南推薦之間的差距。

4 小結

本調查顯示，醫(yī)護人員對肝硬化CHE的態(tài)度積極,但認知不足，只有極少數醫(yī)護人員對肝硬化病人實施CHE篩查實踐。由此可見，重慶市肝病相關科室醫(yī)護人員無論是在CHE的認知還是實踐上，都存在不足。肝硬化病人的CHE篩查和管理在我國尚處于早期階段，需要干預措施來提高醫(yī)護人員對肝硬化CHE篩查的知識、態(tài)度和臨床實踐能力。由于本次調查主要針對重慶市的醫(yī)護人員，調查結果可能存在一定的局限性，期待今后組織全國范圍的調查研究,進一步了解CHE的管理現狀。