宇 寰 1，趙 梅 1，謝倫芳 1，吳 猛 2，李加敏 1，陳 樂 1，劉子璇 ，李玲玲

1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

舒適是貫穿個體一生的基本需求，強調(diào)的是個體處于平靜、安寧、超脫的身心狀態(tài)，沒有疼痛、焦慮且輕松自在的感覺[1]。伴隨人口老齡化的加劇以及我國家庭結(jié)構(gòu)的變化，需要社會照顧和機構(gòu)養(yǎng)老的老年人逐漸增加，入住養(yǎng)老機構(gòu)老年人的舒適問題愈加凸顯。目前,針對老年人的舒適研究主要集中在進(jìn)展期癡呆癥病人[2]和接受姑息治療病人[3]等，而對養(yǎng)老機構(gòu)老年人舒適的影響因素研究較少。1994年，Kolcaba提出舒適理論，強調(diào)舒適是理想的護(hù)理結(jié)果或護(hù)理目標(biāo)的指導(dǎo)，并提出護(hù)理人員要明確服務(wù)對象未被現(xiàn)有支持系統(tǒng)滿足的舒適需求，在制定護(hù)理措施時要考慮舒適相關(guān)因素，比如疾病狀態(tài)、孤獨、社會支持等[4]。孤獨是一種令人厭惡的、消極的主觀體驗，往往因個人親密需要或密切人際關(guān)系無法被滿足而產(chǎn)生，是影響老年人舒適的主要因素[5]。社會支持可能通過孤獨間接影響或者可能直接影響個體的舒適。此外，老年人日常生活活動能力的改變一方面可直接影響個體舒適，也可能導(dǎo)致個體活動范圍改變而影響孤獨，間接影響個體舒適。養(yǎng)老機構(gòu)老年人往往存在孤獨、社會支持不足和日常生活活動能力下降的問題，然而這些因素如何影響其舒適程度尚不清楚。因此，本研究旨在通過路徑分析的方法探究特質(zhì)性與狀態(tài)性孤獨、社會支持、日常生活活動能力對舒適的影響路徑，以期為后期開展護(hù)理干預(yù)、促進(jìn)健康相關(guān)行為、提升舒適度奠定基礎(chǔ)[4,6]，也為機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的管理者與從業(yè)者提供新的管理思路。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究采用橫斷面調(diào)查法，選取2019年3月―2019年11月入住合肥市7家養(yǎng)老機構(gòu)的老年人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；已退休，無返聘（含參與各類社會活動）；截至調(diào)查之日起在該機構(gòu)入住時間≥1年；具有一定的表達(dá)、溝通、理解能力；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：各類急危重癥進(jìn)展期病人；各類精神障礙病人。本研究獲得學(xué)校和養(yǎng)老機構(gòu)倫理委員會審查同意，調(diào)查對象均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計，包括年齡、性別、民族、宗教信仰、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、合并疾病、文化程度、健康狀況、對機構(gòu)滿意度、休閑活動頻率、是否接受過慢性病宣教等。

1.2.2 Kolcaba舒適量表（General Comfort Questionnaire，GCQ） 該量表是Kolcaba在其舒適理論的基礎(chǔ)上研究開發(fā)的，主要用于測量各種人群的舒適度，分為生理（5個）、心理（10個）、環(huán)境（7個）和社會文化（8個）4個維度共計30個條目，每個條目按照4級計分，分?jǐn)?shù)越高表示越舒適[7]?？偡?60分為低度舒適，60～90分為中度舒適，>90分為高度舒適。本研究對該量表進(jìn)行信度檢驗，該量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.803。

1.2.3 特質(zhì)性與狀態(tài)性孤獨量表（Trait Versus State Loneliness Scales，TSLS） 該量表由Gerson[8]編制，主要用于測量各種人群的特質(zhì)性孤獨（分為特質(zhì)孤獨程度、社交孤獨特質(zhì)、情感孤獨特質(zhì)3個維度，12個條目）與狀態(tài)性孤獨（分為狀態(tài)孤獨程度、社交狀態(tài)孤獨、情感狀態(tài)孤獨3個維度，11個條目）2個分量表。各條目得分采用5級評分，得分愈高表示孤獨感愈強。本研究對該量表進(jìn)行信度檢驗，其中特質(zhì)性孤獨分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.854，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.714～0.901；狀態(tài)性孤獨分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.846，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.646～0.914。

1.2.4 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 該量表由肖水源參考國外并結(jié)合我國實際情況編制，主要反映被測者的社會支持總體情況，分為主觀支持、客觀支持和對社會支持的利用度3個維度共計10個條目，每個條目為4級評分，各維度分為其包含的條目得分之和，得分越高，表明社會支持越好。其中<22分為社會支持水平較低，22～44分為社會支持水平一般，>44分為社會支持水平高[9]。

1.2.5 日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL） 該量表由Lawton等[10]編制，用于評定受試者的日常生活活動能力。該量表由14項內(nèi)容組成，包括工具性自理量表（IADL，8項）和軀體性自理量表（PADL，6項），每個條目評分為4級評分，分?jǐn)?shù)越高表示個體依賴程度越大。該量表總分為14～56分，>20分表示出現(xiàn)不同程度的日常生活活動受限。本研究對該量表進(jìn)行信度檢驗，該量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.922。

1.3 資料收集方法 收集資料前對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，向符合標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對象解釋研究內(nèi)容、目的、問卷填寫要點及注意事項等，待其同意參與本研究后發(fā)放知情同意書和問卷，由調(diào)查員一對一完成，當(dāng)場回收。在資料收集過程中，如有因文化程度低或視力因素等導(dǎo)致無法自行填寫問卷的調(diào)查對象，則由調(diào)查員為其讀問卷并幫其代為勾選的形式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)研結(jié)束后，對問卷的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，剔除漏選、缺項、信息不全等無效問卷。本研究依據(jù)分析性研究中關(guān)于多變量相關(guān)的研究，樣本量為自變量的10倍，研究共發(fā)放問卷360份，回收有效問卷347份，有效率為96.4%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0和AMOS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，描述性統(tǒng)計采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述。特質(zhì)性與狀態(tài)性孤獨、社會支持、日常生活活動能力對舒適的影響采用路徑分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料 347名養(yǎng)老機構(gòu)老年人中，年齡為（79.48±8.66）歲；男201人（57.9%），女146人（42.1%）；有宗教信仰者106人（30.5%），無宗教信仰者241人（69.5%）；漢族343人（98.8%），其他民族4人（1.2%）；月收入800元以下192人（55.3%），800～3 000元96人（27.7%），3 000元 以 上59人（17.0%）；已婚72人（20.7%），未婚91人（26.2%），喪偶178人（51.3%），離婚6人（1.7%）；子女?dāng)?shù)量（2.72±1.99）個；文化程度小學(xué)以下168人（48.4%），小學(xué)到初中128人（36.9%），高中及以上51人（14.7%）；健康69人（19.9%），患病278人（80.1%）；對養(yǎng)老院非常滿意50人（14.4%），滿 意246人（70.9%），不 滿 意51人（14.7%）；休閑活動頻率：從不59人（17.0%），偶爾103人（29.7%），經(jīng)常185人（53.3%）。

2.2 養(yǎng)老機構(gòu)老年人舒適狀況 347名養(yǎng)老機構(gòu)老年人中，舒適總分為（83.52±7.39）分，條目均分為（2.78±0.25）分，處于中度舒適水平。其中社會文化維度為（21.55±2.44）分；心理維度為（27.54±3.30）分，環(huán)境維度為（21.01±2.36）分，生理維度（13.41±1.59）分。不同宗教信仰、有無子女、月收入、婚姻狀況、文化程度、是否接受過慢性病宣教、對機構(gòu)的滿意度、休閑活動頻率的老年人舒適度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 養(yǎng)老機構(gòu)不同特征老年人舒適得分比較（x±s） 單位：分

2.3 養(yǎng)老機構(gòu)老年人特質(zhì)性與狀態(tài)性孤獨、社會支持、日常生活活動能力狀況

2.3.1 特質(zhì)性與狀態(tài)性孤獨 養(yǎng)老機構(gòu)老年人特質(zhì)性孤獨得分為（29.86±6.86）分，其中特質(zhì)孤獨程度維度為（6.12±2.67）分，社交孤獨特質(zhì)維度為（13.78±3.29）分，情感孤獨特質(zhì)維度為（9.95±2.49）分。狀態(tài)性孤獨得分為（28.26±6.69）分，其中狀態(tài)孤獨程度維度為（6.34±2.96）分，社交狀態(tài)孤獨維度為（14.16±3.28）分，情感狀態(tài)孤獨維度為（7.75±1.90）分。

2.3.2 社會支持 養(yǎng)老機構(gòu)老年人SSRS得分為（26.92±6.71）分，其中主觀支持維度為（15.19±4.69）分，客觀支持維度為（5.89±1.42）分，對支持的利用度維度為（5.83±2.56）分，總體社會支持水平一般。

2.3.3 日常生活活動能力 養(yǎng)老機構(gòu)老年人ADL得分為（21.07±8.32）分，其中軀體自理維度為（7.38±2.89）分，工具性自理維度為（13.69±6.16）分。

2.4 養(yǎng)老機構(gòu)老年人舒適度、狀態(tài)與特質(zhì)孤獨、社會支持、日常生活活動能力的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，養(yǎng)老機構(gòu)老年人特質(zhì)性孤獨（特質(zhì)孤獨程度、社交孤獨特質(zhì)、情感孤獨特質(zhì)）、狀態(tài)性孤獨與舒適度呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），社會支持與舒適度呈正相關(guān)（P<0.05）。見表2。

表2 養(yǎng)老機構(gòu)老年人舒適度、特質(zhì)與狀態(tài)孤獨、社會支持、日常生活活動能力的相關(guān)性（r值）

2.5 養(yǎng)老機構(gòu)老年人特質(zhì)性與狀態(tài)性孤獨、社會支持、日常生活活動能力對舒適影響的路徑分析 通過參考文獻(xiàn)[4,11?14]，結(jié)合上述結(jié)果，以舒適為內(nèi)因潛變量，以狀態(tài)性孤獨為中介變量，以特質(zhì)性孤獨、社會支持、日常生活活動能力為外因潛變量，采用結(jié)構(gòu)方程模型，以最大似然比法對數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，完成路徑分析。根據(jù)修正指數(shù)，刪除了社交孤獨特質(zhì)、特質(zhì)孤獨程度以及日常生活活動能力對舒適的路徑。分析結(jié)果顯示，最終模型擬合較好，χ2/d f（NC值）為1.447，介于1～3標(biāo)準(zhǔn)值之間，概率值P=0.227，適配度指數(shù)（GFI）=0.996，調(diào)整后適配度指數(shù)（AGFI）=0.967，基準(zhǔn)化適配指數(shù)（NFI）=0.995，相對適配度指數(shù)（RFI）=0.968，增值適配度指數(shù)（IFI）=0.999，非基準(zhǔn)化適配度指數(shù)（TLI）=0.990，比較適配指數(shù)（CFI）=0.999，均>0.90的標(biāo)準(zhǔn)，漸進(jìn)殘差均方和平方根（RMSEA）=0.036，符合<0.05適配良好的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，社會支持、情感孤獨特質(zhì)能夠直接影響老年人的舒適，同時可通過狀態(tài)性孤獨間接影響舒適。日常生活活動能力、社交孤獨特質(zhì)、特質(zhì)孤獨程度經(jīng)由狀態(tài)性孤獨間接作用于舒適。此外，老年人的狀態(tài)性孤獨對舒適有負(fù)向直接效應(yīng)，見表3、圖1。

表3 狀態(tài)性與特質(zhì)性孤獨、社會支持、日常生活活動能力對舒適度影響的路徑分析

圖1 狀態(tài)與特質(zhì)孤獨、社會支持、日常生活活動能力對舒適度影響的路徑

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)老年人的整體舒適處于中等水平 養(yǎng)老機構(gòu)老年人GCQ總分為（83.52±7.39）分，說明受試者舒適處于中等水平；但低于土耳其護(hù)理院入住老年人舒適得分[15]，分析可能與兩國文化差異有關(guān)，如土耳其老年人大多認(rèn)為護(hù)理院是生命最后一站[15]，而大多數(shù)中國老年人則傾向于居家養(yǎng)老，同時也低于初產(chǎn)婦[16]、冠狀動脈搭橋術(shù)后機械通氣病人[17]，結(jié)合本研究中老年人生理舒適維度得分最低分析，可能與入住機構(gòu)多為高齡老人[年齡（79.48±8.66）歲]且子女不被允許長期陪護(hù)或探視頻率有限（而住院病人通常有家屬陪護(hù)），以及自身有基礎(chǔ)疾病或合并多種病癥等因素有關(guān)。此外，本研究中老年人社會文化舒適維度、環(huán)境與心理舒適維度得分尚可，說明養(yǎng)老機構(gòu)中諸如體育鍛煉、休閑娛樂等社會文化活動的開展具有積極意義，同時也提示機構(gòu)后期可針對性地推進(jìn)適老環(huán)境建設(shè)，并關(guān)注老年人內(nèi)心深處的真實訴求[3]，多措并舉提升老年人的舒適水平。

3.2 特質(zhì)性與狀態(tài)性孤獨、社會支持、日常生活活動能力對養(yǎng)老機構(gòu)老年人舒適度影響的路徑分析

3.2.1 特質(zhì)性與狀態(tài)性孤獨對老年人舒適度具有直接或間接影響 當(dāng)前學(xué)者對孤獨問題的研究多傾向于一維概念[18]，即所有孤獨者以同樣的方式體驗孤獨。本研究認(rèn)為，時間是老年人孤獨體驗與程度的重要指標(biāo)，因此選用特質(zhì)性與狀態(tài)性二維孤獨，該概念分指長期存在的慢性孤獨和短時存在的一過孤獨[19]。研究結(jié)果顯示，老年人的狀態(tài)性孤獨可直接影響舒適，同時作為部分中介變量在情感孤獨特質(zhì)與舒適之間發(fā)揮作用，也作為完全中介變量在特質(zhì)孤獨程度、社交孤獨特質(zhì)與舒適之間發(fā)揮作用。分析發(fā)現(xiàn)，情感孤獨特質(zhì)作為對舒適總效應(yīng)量最大（?0.849）的因素，本質(zhì)上指的是一個人的生活中缺少可以依靠的人并就此出現(xiàn)了長期性的情感缺失，這種缺失并不會因為社會環(huán)境改變或出現(xiàn)新的社會網(wǎng)絡(luò)而發(fā)生改變[20]，該結(jié)論凸顯了“少來夫妻老來伴”的重要性，強調(diào)了老年期親密關(guān)系的重要性，提醒機構(gòu)尤其應(yīng)關(guān)注晚年喪偶、獨居、缺乏陪伴的老人；而社交孤獨特質(zhì)指的是個人長期缺乏穩(wěn)定的可提供歸屬感、安全感的社交圈，在本研究中其對舒適的總效應(yīng)量為?0.205，除揭示社會交往對老年人的積極意義外，也提醒機構(gòu)應(yīng)避免老年人陷入一種低質(zhì)量社交進(jìn)而導(dǎo)致“孤獨者更孤獨”的惡性循環(huán)。同時，關(guān)于孤獨的調(diào)查，有學(xué)者提出，應(yīng)避免直接詢問諸如“你感到孤獨嗎？”“你是否被孤獨困擾？”[21]等單一問題并據(jù)此簡單判斷；此外，Yi等[22]研究發(fā)現(xiàn)，特質(zhì)性孤獨作為一種穩(wěn)定的人格特征，經(jīng)與靜息功能性磁共振成像數(shù)據(jù)的低頻波動振幅（ALFF）關(guān)聯(lián)后，可確定孤獨相關(guān)的大腦區(qū)域，未來可從神經(jīng)病學(xué)的角度來解釋不同類型的孤獨對舒適的影響。

3.2.2 社會支持對老年人舒適度具有直接和間接影響 在Kolcaba舒適理論概念框架[4]中，社會支持是影響個體舒適的主要促進(jìn)變量。本研究結(jié)果顯示，社會支持對老年人的舒適具有直接和間接影響，總效應(yīng)值為0.303，結(jié)果驗證了這一理論假設(shè)。其次，社會支持作為影響狀態(tài)性孤獨的重要變量，具有緩解個體即刻孤獨水平的作用。Shin等[23]發(fā)現(xiàn)具有積極社會支持的非自愿退休老人狀態(tài)性孤獨水平相對較低，提示當(dāng)老年人遭遇退休[23]、孤寡[24]、突發(fā)重大疾?。ㄈ缒[瘤晚期）[25]等情況時，需積極評估老年人的社會支持系統(tǒng)，鼓勵家人、朋友的幫助，有針對性、個性化地關(guān)注病人的即刻孤獨狀態(tài)和社會關(guān)系，發(fā)揮機構(gòu)的團體作用，早篩查，早發(fā)現(xiàn)，避免特質(zhì)性孤獨在老年群體的潛隱，同時在機構(gòu)中可開發(fā)一些合適的志愿工作與興趣愛好，發(fā)揮個人所長，促進(jìn)老年人的社會交往，以期提高舒適。

3.2.3 日常生活活動能力對老年人舒適度具有間接影響 日常生活活動能力主要評定的是生活自理能力和依賴程度，與老年人舒適發(fā)生互動作用。研究結(jié)果顯示，日常生活活動能力對老年人的舒適雖具有間接效應(yīng)，但效應(yīng)值僅為?0.042，影響較小，可能與受調(diào)查人群失能比例較低有關(guān)。對比Cohenm等[26]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機構(gòu)入住的失能失智病人日常生活活動能力與舒適密切相關(guān)，尤其是需要手眼協(xié)調(diào)、精細(xì)運動技能和整體規(guī)劃技能的行為。結(jié)合Orem自護(hù)理論，提示養(yǎng)老機構(gòu)的管理者需要結(jié)合個體的不同生命階段與自理能力狀況，提供其所需的護(hù)理補償系統(tǒng)，并通過制定相關(guān)政策、開展員工培訓(xùn)、提供適宜環(huán)境等方式幫助老年人提高日常生活活動能力，保障老年人的舒適。

4 小結(jié)

養(yǎng)老機構(gòu)老年人的舒適處于中等水平，在生理維度得分偏低。情感特質(zhì)孤獨、狀態(tài)性孤獨、特質(zhì)孤獨程度、社會支持是影響舒適的重要因素，因此，在未來的養(yǎng)老機構(gòu)護(hù)理工作中，需要加強評估以期發(fā)現(xiàn)常住老年人的一過性狀態(tài)孤獨，也需要審慎關(guān)注初次入住老年人的長期性特質(zhì)孤獨，減少孤獨問題。同時基于機構(gòu)特色，結(jié)合老年人喜好，選擇音樂療法、民俗休閑活動等切實增強老年人社會網(wǎng)絡(luò)與生活活動能力為目的的群體性活動，促進(jìn)其發(fā)現(xiàn)機構(gòu)養(yǎng)老的益處，培養(yǎng)積極、樂觀的心態(tài)，爭取高舒適水平的晚年生活。