仲 駿，鄭吉莉，薛 燕，徐曉華

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032

心臟外科手術(shù)是治療心臟疾病，尤其是瓣膜疾病最有效的手段。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年全國(guó)693家醫(yī)院共開展心臟外科手術(shù)230 722例[1]。由于心臟手術(shù)的復(fù)雜性，幾乎所有病人術(shù)后都需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit,ICU）,待呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定后再返回普通病房[2]。但部分病人在轉(zhuǎn)出ICU后會(huì)發(fā)生病情惡化，需要緊急再次返回ICU治療，臨床上被稱為非 計(jì) 劃 性 再 入ICU（unplanned ICU readmission）[3?4]。文獻(xiàn)報(bào)道，心臟外科術(shù)后非計(jì)劃性再入ICU的發(fā)生率為2.3%～5.9%[3?6]，而 該 類 病 人 的 死 亡 率 則 超 過20%[7]。準(zhǔn)確評(píng)估此類病人病情危重程度，及時(shí)糾正造成病人死亡的危險(xiǎn)因素，對(duì)搶救病人生命及改善病人預(yù)后至關(guān)重要。但是目前，大量的研究集中在如何降低非計(jì)劃性再入ICU的發(fā)生率，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生病情惡化而再入ICU的病人，如何識(shí)別其死亡風(fēng)險(xiǎn)及高危因素的研究較為缺乏[7?8]，護(hù)士往往難以對(duì)病人的預(yù)后做出及時(shí)有效的判斷。因此，本研究旨在收集心臟外科術(shù)后非計(jì)劃性再入ICU病人進(jìn)入ICU時(shí)與循環(huán)、呼吸、泌尿、神經(jīng)功能相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)及綜合評(píng)估指標(biāo)，分析病人再入ICU后死亡的危險(xiǎn)因素，為臨床護(hù)士提高對(duì)病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的判斷能力，盡早通知醫(yī)生并采取應(yīng)對(duì)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年1月1日―2019年12月31日在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院行心臟外科手術(shù)的病人資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人行心臟外科手術(shù)，包括擇期和非擇期手術(shù)，且術(shù)后直接轉(zhuǎn)入心臟外科ICU治療；②年齡≥18歲；③發(fā)生非計(jì)劃性再入ICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人在再次轉(zhuǎn)入ICU停留時(shí)間小于4 h；②病人由于各種原因轉(zhuǎn)入其他ICU（非術(shù)后停留的心臟外科ICU）。所有心臟外科病人均接受標(biāo)準(zhǔn)的心臟外科手術(shù)方案以及圍術(shù)期治療和護(hù)理方案，并在術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU治療。在ICU內(nèi)，由醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制定和實(shí)施病人術(shù)后康復(fù)方案。ICU人力資源情況：白天護(hù)患比為1∶2，夜間為1∶3。ICU醫(yī)生根據(jù)病人實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及病情恢復(fù)情況決定病人是否可以轉(zhuǎn)回心臟外科普通病房。非計(jì)劃再入ICU是指在同一次住院期間，病人由ICU轉(zhuǎn)到普通病房后因病情變化再次轉(zhuǎn)入相同的ICU。在普通病房中，心臟外科醫(yī)生根據(jù)病人病情決定是否需要轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。若病人在一次住院期間發(fā)生多次非計(jì)劃性轉(zhuǎn)入ICU，僅將首次轉(zhuǎn)入ICU的信息納入分析。本研究在資料收集前已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：B2019?075R)。

1.2 資料收集方法 所有病人數(shù)據(jù)來自醫(yī)院電子病例系統(tǒng)。①術(shù)前資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、高血壓、糖尿病、腎功能不全、心臟外科手術(shù)史、歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，Euro Score）。②術(shù)后資料包括手術(shù)類型、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System,APACHEⅡ）、術(shù)后LVEF、再入ICU時(shí)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果（包括氧分壓、二氧化碳分壓、乳酸、血糖）、再入ICU當(dāng)天的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[包括氨基末端腦利鈉肽前體（NT?pro BNP）、肌鈣蛋白T（c TnT）、肌酐、估算腎小球?yàn)V過率(estimate glomerular filtration rate，e GFR)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）]以及再入ICU的主要原因等。③結(jié)局指標(biāo)包括病人住院期間是否死亡、總住院時(shí)間。其中，Euro Score用于術(shù)前評(píng)估病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，1～2分為低危，3～5分為中危，≥6分為高危，相對(duì)應(yīng)的手術(shù)病死率分別為0.8%、3.0%、11.2%。APACHEⅡ評(píng)分用于評(píng)估病人病情嚴(yán)重程度，其理論最高值為71分，分?jǐn)?shù)越高表明病人病情越嚴(yán)重。腎小球?yàn)V過率根據(jù)慢性腎臟流行病學(xué)合作組（CKD?EPI）方程[9]計(jì)算得出，女性病 人 計(jì) 算 公 式：e GFR=144×(肌 酐/62)?k×0.993年齡(肌酐≤62μmol/L，k=0.329；肌酐>62μmol/L，k=1.209)。男 性 計(jì) 算 公 式：eGFR=141×(肌 酐/80)?k×0.993年齡(肌酐≤80μmol/L，k=0.411；肌酐>80μmol/L，k=1.209)。再入ICU前感染指病人在發(fā)生非計(jì)劃性入ICU前血液、尿液、痰液等標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行。定量資料中符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(QL,QU)]表示。定性資料采用率和百分比表示。對(duì)連續(xù)變量的比較，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。定性資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。將所有單因素分析中與死亡顯著相關(guān)的因素（P<0.05）納入多因素分析，采用二分類Logistic回歸分析方法得出與病人院內(nèi)死亡相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 非計(jì)劃性再入ICU病人一般情況 2018年1月1日―2019年12月31日，共收治心臟外科手術(shù)病人9 747例。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，其中184例病人發(fā)生了非計(jì)劃性再入ICU，發(fā)生率為1.89%。再入ICU病人中有30例病人在住院期間死亡，死亡率為16.30%。再 入ICU病 人 年 齡（61.93±11.02）歲，男108例（58.70%）,其中18例發(fā)生2次及以上非計(jì)劃再入ICU。在184例病人中，發(fā)生非計(jì)劃性再入ICU最主要的原因是心功能不全（33.70%）和呼吸衰竭（27.72%）。心外科術(shù)后非計(jì)劃性再入ICU原因及轉(zhuǎn)歸見表1。

表1 心外科術(shù)后非計(jì)劃性再入ICU原因及轉(zhuǎn)歸 單位：例（%）

2.2 非計(jì)劃性再入ICU病人死亡風(fēng)險(xiǎn)單因素分析

單因素分析顯示，手術(shù)類型，APACHEⅡ評(píng)分，再入ICU時(shí)肌酐、e GFR、乳酸、NT?pro BNP、c TnT、AST、ALT、再入ICU前感染均與病人死亡顯著相關(guān)（P<0.05）。具體見表2。

表2 非計(jì)劃性再入ICU病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

2.3 非計(jì)劃性再入ICU病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,再入ICU時(shí)肌酐、乳酸、再入ICU前感染是再入ICU病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體見表3。

表3 心臟外科術(shù)后非計(jì)劃性再入ICU病人死亡的多因素分析

3 討論

3.1 病人死亡發(fā)生率及再入ICU原因分析 心臟外科術(shù)后非計(jì)劃性再入ICU病人死亡率較高，本研究中再入ICU病人死亡發(fā)生率為16.30%，與國(guó)外研究報(bào)道有所差異。Litwinowicz等[8]統(tǒng)計(jì)并分析了10 992例心臟外科手術(shù)病人數(shù)據(jù)，非計(jì)劃性再入ICU病人死亡率為23.9%。Kolat等[10]回顧性分析了9 555例心臟外科病人，再入ICU病人30 d內(nèi)死亡率為11.3%。Thomson等[11]的研究中報(bào)道4 869例心臟外科術(shù)后病人，再入ICU病人死亡率為18.0%。不同研究報(bào)道的死亡率存在差異，可能與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn)以及病人本身疾病嚴(yán)重程度不同有關(guān)。病人再入ICU的原因方面，本研究結(jié)果顯示，心功能不全、呼吸衰竭是病人再入ICU的主要原因，這與國(guó)外研究[2,10,12]類似。其原因：一方面心臟外科術(shù)后易發(fā)生循環(huán)和呼吸功能障礙，另一方面，心率、血壓、呼吸等生命體征的改變是臨床護(hù)士最易觀察到的異常生命體征，臨床護(hù)士也常據(jù)此做出早期病情惡化的判斷。

3.2 肌酐對(duì)病人預(yù)后的影響 本研結(jié)果顯示，肌酐增高是心臟外科術(shù)后再入ICU病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心臟外科術(shù)后易發(fā)生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）。由于病人大多高齡且合并高血壓、高脂血癥，且術(shù)中麻醉、體外循環(huán)輔助、主動(dòng)脈阻斷以及圍術(shù)期外源性血制品的輸入都會(huì)引起腎臟灌注的改變，誘導(dǎo)腎缺血和再灌注損傷，加重了腎臟和全身的炎癥反應(yīng)[13?15]。大量研究證實(shí)，腎功能損傷或相關(guān)腎臟功能指標(biāo)的改變都與心臟手術(shù)病人近期和遠(yuǎn)期死亡相關(guān)。Mooney等[16]在一項(xiàng)納入1 010例非擇期心臟外科手術(shù)病人的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，腎小球?yàn)V過率是心臟手術(shù)病人術(shù)后死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Lassnigg等[17]在一項(xiàng)納入4 118例心外科手術(shù)病人的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肌酐顯著升高的病人死亡率最高，且肌酐輕微升高同樣與死亡顯著相關(guān)。Brown等[18]回顧分析了4 987例心臟手術(shù)病人數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性腎損傷持續(xù)時(shí)間與病人住院期間死亡發(fā)生率顯著相關(guān)，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率越高。當(dāng)病人由ICU轉(zhuǎn)入普通病房后，生命體征和出入水量監(jiān)測(cè)的連續(xù)性降低，且由持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)改為間斷無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)后，護(hù)士無法通過平均動(dòng)脈壓持續(xù)評(píng)估病人腎灌注情況，這些都可能導(dǎo)致護(hù)士忽視病人腎功能改變。當(dāng)病人出現(xiàn)尿量減少或電解質(zhì)紊亂直至引起生命體征改變時(shí)，腎臟功能已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重惡化，此時(shí)病人往往預(yù)后不良。

3.3 乳酸對(duì)病人預(yù)后的影響 本研究結(jié)果顯示，乳酸增高是心臟外科術(shù)后再入ICU病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。乳酸能夠反映組織灌注的情況，當(dāng)組織灌注降低導(dǎo)致組織缺氧時(shí)，乳酸水平將顯著升高[19?20]。以往研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)乳酸濃度>4 mmol/L時(shí)提示存在嚴(yán)重的組織低灌注[21]，但目前研究認(rèn)為入ICU時(shí)乳酸值>0.75 mmol/L也與病人住院期間死亡率顯著相關(guān)[22]。孫榮青等[20]在一項(xiàng)研究中比較了心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)病人乳酸平均值和乳酸變異度對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在血乳酸濃度>2 mmol/L時(shí)，心臟術(shù)后病人死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯大于非心臟術(shù)后病人，且當(dāng)心臟術(shù)后病人乳酸每日變異度>2.43 mmol/L時(shí)病人死亡率接近50%。李萍等[23]分析了200例心臟手術(shù)病人術(shù)后動(dòng)態(tài)乳酸水平與死亡率的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治愈組和死亡組入ICU 1 h乳酸值分別為(2.6±1.7)mmol/L和（4.5±0.7)mmol/L，到48 h乳酸值分別為(1.2±0.3)mmol/L和（5.6±0.9)mmol/L，結(jié)果提示動(dòng)脈血乳酸水平越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越危重，死亡率越高。本研究中死亡組病人再入ICU時(shí)乳酸值中位數(shù)為4.80 mmol/L，提示病人再入ICU前已經(jīng)存在了嚴(yán)重的組織灌注不足。此外，單因素分析中，死亡組再入ICU前病房停留時(shí)間長(zhǎng)于好轉(zhuǎn)組（P<0.05），也提示病人發(fā)生組織灌注不足的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率越高。

3.4 再入ICU前感染對(duì)病人預(yù)后的影響 本研究結(jié)果顯示，再入ICU前感染是心臟外科術(shù)后再入ICU病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。感染是心臟外科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，約5%的心外科病人會(huì)發(fā)術(shù)后感染，并由此導(dǎo)致死亡率增高和醫(yī)療費(fèi)用增加[24]。同時(shí)感染也是心外科病人發(fā)生再入ICU的危險(xiǎn)因素[25]。本研究中41例（22.28%）病人在再入ICU前發(fā)生了感染。術(shù)后感染的原因與手術(shù)類型、血制品的輸入、留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣等有關(guān)[25]。感染類型方面，最常見的為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，其次是血流感染[26]。在病原菌類型上則以革蘭陰性菌為主，且主要為鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌[27?28]。當(dāng)病人發(fā)生病情惡化的同時(shí)伴隨感染時(shí)，會(huì)加重全身炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致多個(gè)器官功能障礙。

3.5 護(hù)理對(duì)策

3.5.1 優(yōu)化圍術(shù)期腎功能保護(hù)策略 病人返回病房后，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病人每日出入水量，結(jié)合肌酐水平的變化趨勢(shì)以及病人對(duì)利尿劑的反應(yīng)情況判斷腎臟功能，尤其當(dāng)病人肌酐值出現(xiàn)輕微升高時(shí)，應(yīng)對(duì)病人腎功能情況做出早期判斷，以降低病人急性腎損傷的持續(xù)時(shí)間。以往研究認(rèn)為腎損傷治療可能存在一定的窗口期，但目前的動(dòng)物研究和早期臨床研究都表明，腎臟保護(hù)的預(yù)防策略可能比在發(fā)生急性腎損傷后開展治療更加有效[29]。改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO)指南也建議，應(yīng)根據(jù)病人的易感性和暴露情況采取干預(yù)措施以減少急性腎損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[30]。大多數(shù)手術(shù)病人術(shù)前都表現(xiàn)為肌酐或腎功能正常，臨床上可能因此而忽視腎臟保護(hù)。建議對(duì)所有病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)和暴露情況評(píng)估[17]，護(hù)士在做好腎功能監(jiān)測(cè)的同時(shí)，更應(yīng)在病人入院時(shí)與醫(yī)生一起制定腎臟保護(hù)計(jì)劃，并在病人整個(gè)圍術(shù)期采取針對(duì)性的護(hù)理。

3.5.2 提高護(hù)士微循環(huán)監(jiān)測(cè)水平 臨床工作中，由于病人轉(zhuǎn)回普通病房前已拔除動(dòng)脈導(dǎo)管，不再頻繁監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血中乳酸水平，護(hù)士此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病人靜脈血乳酸含量[31]。乳酸是隱匿性組織低灌注的敏感指標(biāo)，當(dāng)乳酸值升高，其他指標(biāo)或生命體征可能仍然正常[19]，若護(hù)士在出現(xiàn)異常生命體征后再匯報(bào)病情變化，可能會(huì)錯(cuò)過早期干預(yù)時(shí)機(jī)。此外，臨床上容量不足或心功能降低病人都可能表現(xiàn)為低血壓，尤其當(dāng)病人在病房出現(xiàn)病情惡化或緊急轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，若盲目使用縮血管藥物可能會(huì)加重微循環(huán)障礙[32]。因此，臨床上應(yīng)結(jié)合乳酸檢測(cè)結(jié)果，實(shí)現(xiàn)病人組織灌注水平的多模式測(cè)量，重點(diǎn)提高護(hù)士對(duì)相關(guān)指標(biāo)內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)，提高早期病情判斷的準(zhǔn)確性和搶救措施的有效性。

3.5.3 落實(shí)圍術(shù)期全程感染預(yù)防措施 感染預(yù)防一直是心臟外科圍術(shù)期護(hù)理的重中之重，在落實(shí)現(xiàn)有感染防控措施的基礎(chǔ)上，還應(yīng)關(guān)注以下幾個(gè)方面。首先，針對(duì)急診心臟外科手術(shù)，如主動(dòng)脈夾層手術(shù)，應(yīng)建立規(guī)范的術(shù)前皮膚準(zhǔn)備流程，以降低皮膚表面定植菌含量。其次，在術(shù)后康復(fù)過程中，應(yīng)注意肺康復(fù)鍛煉，在ICU停留期間由呼吸治療師制定肺功能康復(fù)計(jì)劃，并在轉(zhuǎn)回普通病房后持續(xù)實(shí)施，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。最后，對(duì)各類感染相關(guān)的炎性指標(biāo)和體溫等要有整體的長(zhǎng)效監(jiān)測(cè)機(jī)制。

4 小結(jié)

心臟外科病人發(fā)生再入ICU往往預(yù)后較差，尤其病人合并肌酐、乳酸升高或感染時(shí)，病人死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。因此，根據(jù)本研究結(jié)果，建議加強(qiáng)心臟外科術(shù)后病人圍術(shù)期感染預(yù)防和腎臟保護(hù)措施，重視微循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)。同時(shí)，根據(jù)心臟外科病人特點(diǎn)，將肌酐、乳酸、感染情況納入圍術(shù)期病人病情惡化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，并在病人再次轉(zhuǎn)入ICU后針對(duì)上述危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，最終達(dá)到改善病人預(yù)后的目的。