姚興安 1，朱萌君

1.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇 210095；2.馬來(lái)西亞思特雅大學(xué)社會(huì)科學(xué)與文科學(xué)院

近年來(lái)，人口老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻。2017年，我國(guó)60歲以上人口數(shù)突破2億，占總?cè)丝诒壤秊?7.3%，65歲以上老年人口為1.58億人，占總?cè)丝诒壤秊?1.4%，人口老齡化嚴(yán)重制約著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展[1]。計(jì)劃生育政策使得更多家庭呈現(xiàn)出“核心化”與“少子化”的典型特征，過(guò)往以家庭照料為主要特色的養(yǎng)老方式開(kāi)始無(wú)法滿足老年人長(zhǎng)期、多樣化養(yǎng)老需求[2]。城市化進(jìn)程的加快使得人員流動(dòng)率加大，聚少離多的現(xiàn)狀加深了家庭內(nèi)部矛盾，空巢老人數(shù)量逐步增加，子女?dāng)?shù)量銳減且多數(shù)不在身邊的窘狀加重了老人的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。此外，家庭內(nèi)部的自我護(hù)理功能也呈現(xiàn)出不斷減弱的態(tài)勢(shì)，我國(guó)傳統(tǒng)的家庭護(hù)理方式由女性承擔(dān)，但伴隨著社會(huì)生活壓力的加劇，女性參與市場(chǎng)勞動(dòng)的比例漸長(zhǎng)，因此，原有的以女性為主體的家庭照料功能減弱，更加重了男性失能老年群體的養(yǎng)老壓力[3]。家庭長(zhǎng)期照料功能不斷減弱，逐漸轉(zhuǎn)向社會(huì)層面救助，護(hù)理需求與供給失衡現(xiàn)象嚴(yán)重。目前社會(huì)上存在的護(hù)理機(jī)構(gòu)大多存在著收費(fèi)昂貴、普及程度不高等突出性社會(huì)問(wèn)題，多數(shù)家庭難以承受經(jīng)濟(jì)壓力，老人護(hù)理需求無(wú)法有效滿足。截至2018年底，我國(guó)60歲以上失能、半失能老人超過(guò)5 000萬(wàn)人，并保持每年超過(guò)10%的速率遞增，而專業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理專員數(shù)量卻不到2 000萬(wàn)，市場(chǎng)供需狀況嚴(yán)重失調(diào)[4]。長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用居高不下，當(dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)無(wú)法支付長(zhǎng)期護(hù)理產(chǎn)生的必要成本，商業(yè)保險(xiǎn)也無(wú)法給付相關(guān)護(hù)理費(fèi)用，而對(duì)于此問(wèn)題目前仍沒(méi)有一個(gè)較好的解決措施，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展形勢(shì)十分嚴(yán)峻。融資模式與融資方式仍具有較大程度的差異，其并非金融領(lǐng)域的企業(yè)與銀行之間通過(guò)借貸、債券的發(fā)放或是股票的購(gòu)買收集到資金滿足自身生產(chǎn)需要并達(dá)到資本積累的過(guò)程。借鑒相關(guān)學(xué)者的研究，本研究認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資模式指的是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)受益群體、籌集資金、給付護(hù)理費(fèi)用、補(bǔ)貼護(hù)理費(fèi)用等多方面的彼此對(duì)應(yīng)與彼此配合的政策組合模式。它表示的是資金從流入到流出的完整過(guò)程，通過(guò)以上最優(yōu)化組合將會(huì)形成高效的融資模式，從而更好地惠及大眾，提高民眾社會(huì)保障福利水平[5]。綜上所述，目前建設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度十分必要且時(shí)間緊迫，人力資源保障部2016年印發(fā)了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)意見(jiàn)》，文件強(qiáng)調(diào)未來(lái)幾年確保建成基于失能老人的基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理社會(huì)保障制度?！笆逡?guī)劃”和“十九大報(bào)告”提出要進(jìn)一步繼續(xù)深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，但到目前為止，國(guó)內(nèi)外關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的研究多集中在制度內(nèi)容架構(gòu)宏觀層面，而從微觀層面探究長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資模式的研究仍較匱乏，特別缺乏對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家從產(chǎn)生背景與歷程、參保對(duì)象、籌資機(jī)制、給付規(guī)定與護(hù)理補(bǔ)貼等綜合體系方面融資模式的對(duì)比評(píng)價(jià)研究。融資模式作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的重要組成部分卻未能得到足夠重視，不可否認(rèn)的是無(wú)論社會(huì)政策如何完善，但困于財(cái)政力量有限仍無(wú)法很好實(shí)現(xiàn)預(yù)期政策目標(biāo)。優(yōu)越的制度建設(shè)來(lái)源于充足的資金支撐，融資模式的好壞不僅關(guān)系到護(hù)理資金能否有效配置與合理使用，更直接決定了失能老人晚年的生活能否得到有力保障，也必將對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定持續(xù)運(yùn)行帶來(lái)深遠(yuǎn)影響，同時(shí)還會(huì)對(duì)社會(huì)保障制度的良性發(fā)展與否產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度目前仍處在初級(jí)摸索階段，德國(guó)、日本、韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展與運(yùn)行已經(jīng)初具規(guī)模，體系結(jié)構(gòu)較為完善統(tǒng)一，且這3個(gè)國(guó)家采取的是同一種的護(hù)理保險(xiǎn)模式，這提高了本研究的精準(zhǔn)性與科學(xué)性。本研究通過(guò)比較3個(gè)國(guó)家不同融資模式，借鑒其有益經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資模式發(fā)展提出建設(shè)性意見(jiàn)，明確未來(lái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資模式發(fā)展方向，促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)制健康運(yùn)行，完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展理論體系結(jié)構(gòu)，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情、具有中國(guó)特色的科學(xué)、有效的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資模式。

1 德國(guó)、日本、韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資模式比較

1.1 產(chǎn)生背景與發(fā)展歷程 歐洲老齡化趨勢(shì)最嚴(yán)重的德國(guó)，人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變程度較深，高齡老人護(hù)理需求缺口巨大。20世紀(jì)60年代，德國(guó)65歲以上的老年人口比例不到12%，90年代末期已經(jīng)增長(zhǎng)到接近15%。2030年60歲以上老年人口數(shù)將達(dá)到3成以上，20世紀(jì)中葉60歲以上老年人數(shù)量將達(dá)到4成以上。隨著年齡增加，不同年齡段老人照護(hù)需求比例呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的特點(diǎn)，90歲老人的照護(hù)需求比例甚至達(dá)到了66.1%。20世紀(jì)90年代60歲以上有65萬(wàn)老人存在長(zhǎng)期護(hù)理需求，預(yù)計(jì)2040年將有約300萬(wàn)老人有此需求[6]。一直以來(lái)的家庭傳統(tǒng)照護(hù)模式弊端逐漸顯現(xiàn)，加之德國(guó)工業(yè)化進(jìn)程推進(jìn)速度減緩，社會(huì)經(jīng)濟(jì)波動(dòng)較大，市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)疲軟，家庭成員無(wú)法在家庭內(nèi)部照料與維持基本生活開(kāi)支之間的有效平衡，放棄原有工作不但需要賠償社會(huì)保險(xiǎn)中斷引起的巨大損失，而且即使是在家照顧老人每天消耗時(shí)間也達(dá)到了8 h以上，身心疲憊，不堪重負(fù)，由此在該時(shí)期內(nèi)積極尋求社會(huì)化護(hù)理方式逐漸成為社會(huì)熱點(diǎn)與焦點(diǎn)[7]。長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用逐年攀升，長(zhǎng)期護(hù)理需求需要雄厚的資金支撐，部分在機(jī)構(gòu)里接受護(hù)理的老人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，無(wú)法再承受額外的護(hù)理費(fèi)用。德國(guó)20世紀(jì)末頒布的《健康改革法》明確了居家護(hù)理補(bǔ)助內(nèi)容，但機(jī)構(gòu)護(hù)理補(bǔ)助仍不包含在內(nèi)，必須去機(jī)構(gòu)護(hù)理的老人只能接受社會(huì)救助，但社會(huì)救助的申請(qǐng)者人數(shù)不斷增加，地方政府救助負(fù)擔(dān)急劇增加，當(dāng)?shù)卣晔杖氲?成用于支配護(hù)理費(fèi)用，財(cái)政壓力明顯高于其他同類國(guó)家。從20世紀(jì)70年代開(kāi)始，有關(guān)護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)討論逐漸成為社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題，之后聯(lián)邦德國(guó)勞動(dòng)部門分批召集各聯(lián)邦工作團(tuán)體成立了社會(huì)調(diào)查與收入分配委員會(huì)，并在80年代中期首次在社會(huì)保險(xiǎn)中增加護(hù)理保險(xiǎn)。90年代末頒布的《健康保險(xiǎn)改革法》第一次將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以法律形式保護(hù)約束，但對(duì)于法律中并未涉及機(jī)構(gòu)護(hù)理，因此盡管擁有了法律條文卻仍無(wú)法解決護(hù)理需求激增的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。因此，德國(guó)政府開(kāi)始著手于家庭與機(jī)構(gòu)護(hù)理法案的草擬階段，1990年正式納入立法階段，1993年“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法”進(jìn)入草案階段，隔年4月參議院對(duì)草案審核通過(guò)，5月正式公布于眾，同時(shí)以明文形式收錄在《社會(huì)法發(fā)典》第11章。1996年群眾繳納的保險(xiǎn)金逐步用于家庭護(hù)理支出，但直到1998年才以法律形式明確增設(shè)機(jī)構(gòu)護(hù)理。發(fā)展中的護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)歷多次修訂過(guò)程，2004年退休人員納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中，2005年實(shí)施無(wú)子嗣家庭增收保費(fèi)政策，2007年頒發(fā)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)激勵(lì)政策，2008年對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)內(nèi)容做出較大范圍的改動(dòng)，特別降低了給付條件并提高了給付標(biāo)準(zhǔn)，將固定給付周期變更為3年。2011年對(duì)既要外出工作又要家庭照料的人群提供了政策法律支持，2014年對(duì)該政策做出進(jìn)一步深化改革。

日本在1990年左右老齡人口一度激增，2010年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示約兩成老人年齡突破65周歲，2015年65歲以上與80歲以上老人數(shù)量分別為2 842萬(wàn)與483萬(wàn)，2020年65歲以上老人數(shù)量占總?cè)藬?shù)比例將達(dá)到3成，成為全球老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家[8]。日本的家庭內(nèi)部構(gòu)成趨于核心化，原有家人間照看作用逐漸弱化，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)壓力的增加使得更多女性參與勞動(dòng)力市場(chǎng)，家庭護(hù)理需求顯著增加。相關(guān)研究表明，從20世紀(jì)80年代到90年代短短10年間老人獨(dú)立生活的比例由不到3成迅速增加到5成左右，孩子陪伴老人的比例也從7成下降至不足5成。此時(shí)日本國(guó)內(nèi)社會(huì)安定問(wèn)題成為焦點(diǎn)性話題[9]。此外，盡管其長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)制對(duì)于護(hù)理的給付服務(wù)加以明確，不過(guò)基于其費(fèi)用昂貴的事實(shí)導(dǎo)致老人承受能力不足。全國(guó)療養(yǎng)院數(shù)量偏少，國(guó)家對(duì)于老人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)采取的是統(tǒng)一計(jì)劃分配政策，如此一來(lái)老年人的主動(dòng)性自我消費(fèi)選擇受到很大限制，需求與供給嚴(yán)重不匹配。醫(yī)療費(fèi)用中高達(dá)10%的有利資源無(wú)端浪費(fèi)，社會(huì)醫(yī)療服務(wù)可用資源十分有限。針對(duì)社會(huì)中出現(xiàn)的老年人長(zhǎng)期護(hù)理棘手問(wèn)題，20世紀(jì)80年代日本政府制定了《老年保健福利推動(dòng)十年戰(zhàn)略》政策文件，又稱之為“黃金計(jì)劃”，該計(jì)劃的核心內(nèi)容是對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中需要的基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備、人力資源等內(nèi)容加以設(shè)定建立，1992年擬定出“高齡者計(jì)劃報(bào)告預(yù)案”，對(duì)高齡老人個(gè)體護(hù)理需求首次做出回應(yīng)安排。1994年繼續(xù)在“黃金計(jì)劃”基礎(chǔ)上拓展，制定出“新黃金計(jì)劃”，該計(jì)劃主要對(duì)之前的計(jì)劃補(bǔ)充完善深化，實(shí)際解決“黃金計(jì)劃”中出現(xiàn)的操作化難題。同年9月社會(huì)保障審議會(huì)議正式確立了以社會(huì)公共保險(xiǎn)為基礎(chǔ)運(yùn)行模式的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，并在當(dāng)年12月頒布此項(xiàng)法律條文。1997年制定的《護(hù)理保險(xiǎn)法》首次將護(hù)理保險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)范疇之中，并在2000年正式頒布生效，由此奠定了護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的新篇章，加快了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的新征程。自2000年之后平均每隔3年日本政府都會(huì)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度回顧、調(diào)整與改革，2005年對(duì)《護(hù)理保險(xiǎn)法》從社區(qū)護(hù)理預(yù)防性服務(wù)體系成本預(yù)算、預(yù)防為主的體系轉(zhuǎn)換方向、調(diào)整機(jī)構(gòu)給付、依托社區(qū)提供密度性較高的護(hù)理給付等方面做出優(yōu)化改革。2010年日本進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革，專業(yè)護(hù)理程度與控制費(fèi)用顯著提升，護(hù)理給付與繳費(fèi)基準(zhǔn)間達(dá)到平衡。2012年繼續(xù)修訂完善服務(wù)體制。

韓國(guó)近年來(lái)老齡人口數(shù)量顯著增加，老人患慢性病比例日益遞增，長(zhǎng)期護(hù)理需求十分強(qiáng)烈。韓國(guó)2000年初65歲以上老人數(shù)量突破300萬(wàn)，占全國(guó)人數(shù)的十分之一。2018年65歲以上老人數(shù)超過(guò)700萬(wàn)，占總?cè)丝跀?shù)14%，老齡化進(jìn)入深度攻堅(jiān)階段[10]。雖然韓國(guó)老齡化程度低于德國(guó)、日本，但其老人患慢性病比例明顯高于其他兩國(guó)。韓國(guó)研究院發(fā)布數(shù)據(jù)顯示有高達(dá)9成的老年人患有1種或多種慢性病，而因患病致使老人行動(dòng)受限比例約占5成。韓國(guó)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)展，社會(huì)轉(zhuǎn)型明顯加快，促使女性從單一家庭照顧角色轉(zhuǎn)換至工作、家庭照顧雙重角色，截至2016年底，女性就業(yè)率已超過(guò)5成，社會(huì)化護(hù)理困難與日俱增[11]。慢性病老人的長(zhǎng)期護(hù)理治療費(fèi)用巨大，多數(shù)老人轉(zhuǎn)而前往機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，大大加重了政府財(cái)政壓力，由此新的融資模式迫切需要盡早開(kāi)發(fā)。1999年韓國(guó)政府首次提出長(zhǎng)期護(hù)理的設(shè)想，不久“老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策企劃團(tuán)”在2000年發(fā)布了《老人長(zhǎng)期護(hù)理保護(hù)綜合對(duì)策》文件，1年后正式頒布由政府部門批準(zhǔn)的《老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的引進(jìn)方案》，2004年組建了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，奠定了制度改革的根本基礎(chǔ)。2007年對(duì)于《老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》立法生效，并在2008年正式實(shí)施以社會(huì)保險(xiǎn)模式為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方案政策。就時(shí)間層面而言，韓國(guó)的護(hù)理制度實(shí)施歷史并不久遠(yuǎn)，但其逐步擴(kuò)大人群覆蓋范圍的經(jīng)驗(yàn)表明此舉顯著提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。

3個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度產(chǎn)生與發(fā)展歷程都有一定的共性，即3個(gè)國(guó)家不約而同地選擇社會(huì)保險(xiǎn)作為抵御風(fēng)險(xiǎn)的首要模式。首先，3個(gè)國(guó)家的老齡化趨勢(shì)均較為嚴(yán)重，家人照料功能退化，高齡老人數(shù)量遞增，患病人數(shù)增加導(dǎo)致護(hù)理需求激增，而3個(gè)國(guó)家的女性參與社會(huì)工作的概率也在明顯上升，因此，迫使政府尋找一種新的途徑有效解決上述難題。其次，3個(gè)國(guó)家的財(cái)政運(yùn)轉(zhuǎn)都達(dá)到瓶頸期，盡管日本采取無(wú)償接受醫(yī)療服務(wù)福利制度，但并無(wú)系統(tǒng)護(hù)理體系結(jié)構(gòu)，醫(yī)院床位器械惡意占有情況嚴(yán)重，長(zhǎng)此以往，財(cái)政赤字嚴(yán)重，社會(huì)秩序混亂。德國(guó)實(shí)行此項(xiàng)政策之前依靠政府稅收收入作為發(fā)放困難人員補(bǔ)助的資金來(lái)源，但領(lǐng)取人數(shù)逐漸增加，資金總量基本維持不變，融資困難程度加劇，經(jīng)濟(jì)壓力陡增。韓國(guó)和德國(guó)、日本兩國(guó)類似，醫(yī)療系統(tǒng)尚不夠完善，護(hù)理資金缺額較大，正是因?yàn)楦鲊?guó)財(cái)政入不敷出，融資渠道狹窄，補(bǔ)助資金不足致使融資中止，所以急切需要長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度化解上述難題。但是也有不少差異性，3個(gè)國(guó)家在制定此制度時(shí)老齡化程度不盡相同，日本老齡化程度最高，德國(guó)次之，但德國(guó)作為初創(chuàng)國(guó)創(chuàng)立整個(gè)體系過(guò)程耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)20年，日本僅用6年便建立了自己的體系，韓國(guó)盡管老齡化程度最低，但其建立制度時(shí)間卻比日本還多2年，同時(shí)其慢性病老人發(fā)病率最高，護(hù)理需求巨大。

再來(lái)看發(fā)展歷程，首先，每個(gè)國(guó)家對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行立法工作，再以法律確定形式向全國(guó)推廣，必須依托先進(jìn)立法工作才能確保其正常工作，奠定了后期政策調(diào)整與推行的理論基礎(chǔ)。其次，各國(guó)都是從小范圍試行后再擴(kuò)大推廣范圍，德國(guó)首先創(chuàng)立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為他國(guó)樹(shù)立了良好的參照作用，日本結(jié)合德國(guó)做法發(fā)展出具有民族特色的預(yù)防機(jī)制與提高品質(zhì)機(jī)制，而德國(guó)后來(lái)也向日本學(xué)習(xí)如何提高服務(wù)質(zhì)量，韓國(guó)學(xué)習(xí)日本的模式發(fā)展出其獨(dú)特的專業(yè)護(hù)理化形式，因此各國(guó)在發(fā)展歷程中都注重開(kāi)發(fā)服務(wù)潛力，提高專業(yè)護(hù)理化服務(wù)質(zhì)量，不斷擴(kuò)大覆蓋人群范圍。然而，德國(guó)的改革路徑不同于其他兩國(guó)，是從輿論導(dǎo)向與擴(kuò)充傳統(tǒng)內(nèi)容角度外延展開(kāi)，日本政府制定的3年一整改規(guī)定是他國(guó)所不具備的，德國(guó)分正式護(hù)理與非正式護(hù)理兩種形式，而日本、韓國(guó)對(duì)此并無(wú)明顯區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，韓國(guó)基于國(guó)情制定出特有的慢性病老人護(hù)理制度規(guī)定，日本也發(fā)展了特色社區(qū)護(hù)理模式。

1.2 參保對(duì)象

1.2.1 參保群體 德國(guó)采取的是同法律規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)體系相一致的原則，即原則上每個(gè)德國(guó)人都要參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃，但個(gè)體之間差異性會(huì)一直存在，因此德國(guó)政府特別規(guī)定，公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)必須選擇一個(gè)，二者能夠獨(dú)立共存。收入低于社會(huì)保障貢獻(xiàn)最大標(biāo)準(zhǔn)群體應(yīng)依法有序繳納公共社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)，超過(guò)最大標(biāo)準(zhǔn)的允許購(gòu)買私營(yíng)商業(yè)護(hù)理長(zhǎng)期保險(xiǎn)，同時(shí)健康保險(xiǎn)一定包含在商業(yè)護(hù)理險(xiǎn)之中。1995年實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以來(lái)，覆蓋人群范圍逐漸擴(kuò)大，80%人群參加公共護(hù)理保險(xiǎn)，只有10%群體參加私人護(hù)理保險(xiǎn)。對(duì)于特殊人群，如政府、軍隊(duì)與法院工作人員的護(hù)理由國(guó)家免費(fèi)負(fù)責(zé)；已經(jīng)參加了保險(xiǎn)但是其配偶無(wú)正當(dāng)工作，其子女隨原參保人投保，不另外收取附加保險(xiǎn)費(fèi)，此類情形是通過(guò)生育津貼的放棄和獲取教育補(bǔ)償金來(lái)彌補(bǔ)保險(xiǎn)費(fèi)的空缺，若子女同父母中的任一方進(jìn)入同一單位工作則可共享護(hù)理服務(wù)。日本政府出臺(tái)的《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，年齡超過(guò)40周歲的日本公民必須參加保險(xiǎn)且按時(shí)如數(shù)繳納保費(fèi)。參保人群大體分為兩類：一是年齡在65歲及以上的老人并且在參保地已有住所，二是年齡在40～64歲的人群，在參保地由住所且已加入醫(yī)療保險(xiǎn)。兩類參保人數(shù)分別約為3 000萬(wàn)人與4 300萬(wàn)人，后期制定的《外國(guó)人登陸法》規(guī)定除因身體狀況差居住在療養(yǎng)機(jī)構(gòu)以外，在日本合法居住滿1年的外國(guó)人也納入?yún)⒈Ｈ朔懂?。韓國(guó)學(xué)習(xí)借鑒了德國(guó)不少經(jīng)驗(yàn)，因此其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的參保群體與德國(guó)相似，均奉行與醫(yī)療保險(xiǎn)一致性原則，同時(shí)規(guī)定20歲以上公民必須參加此項(xiàng)保險(xiǎn)。

1.2.2 受益群體 德國(guó)規(guī)定受益人群可以申請(qǐng)給付的條件是有需求，政府部門認(rèn)定確實(shí)符合后將對(duì)應(yīng)開(kāi)展護(hù)理服務(wù)，不同的護(hù)理給付水準(zhǔn)也將決定了不同程度的等級(jí)范疇，具體情況見(jiàn)表1。日本的護(hù)理保險(xiǎn)受益方式主要分為支援與護(hù)理兩類，根據(jù)不同年齡段劃分不同的受益類型，65歲以上老人且即將產(chǎn)生需求或者年齡40～60歲即將產(chǎn)生需求且該需求由各類疾病所致的兩類群體享受支援者類型，65歲以上老人且有需求或者年齡40～60歲有需求且該需求由各類疾病所致的兩類群體享受護(hù)理者類型。由此就能夠根據(jù)不同的支援者或護(hù)理者的身體狀況劃分護(hù)理需求等級(jí)，具體等級(jí)劃分見(jiàn)表2。韓國(guó)根據(jù)65歲及以上所有老年人及不足65歲但是患有不同病種的人群來(lái)劃分不同受益類型，受益等級(jí)劃分情況見(jiàn)表3，但值得關(guān)注的是，達(dá)到中等級(jí)狀態(tài)的兩種類型的老人并非全部都能得到對(duì)應(yīng)護(hù)理保險(xiǎn)給付，韓國(guó)政府為最大限度減少未知風(fēng)險(xiǎn)，在推動(dòng)政策初期就十分重視與其他類型制度的過(guò)渡聯(lián)系，不同受益人群的受保障類型見(jiàn)表4。

表1 德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求等級(jí)[12]

表2 日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求等級(jí)[13]

表3 韓國(guó)護(hù)理受益等級(jí)劃分[14]

表4 韓國(guó)護(hù)理保障分類[15]

綜合分析可知，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在德國(guó)參與人群廣泛，受益人群眾多。日本則受限于不同年齡段來(lái)決定參保和受益具體群體，40歲以上人群眾多，導(dǎo)致民眾繳費(fèi)率持續(xù)上升。韓國(guó)的參保人群與受益人群不同付款方式揭示出權(quán)利與義務(wù)并不對(duì)等的社會(huì)現(xiàn)象，支付方與接收方往往并不對(duì)稱，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在醫(yī)療保險(xiǎn)間較好實(shí)現(xiàn)了代際互助傳遞功能。日本、韓國(guó)作為亞洲國(guó)家，對(duì)于整個(gè)老年群體的關(guān)注程度較高，福利惠及老人比例較高，而德國(guó)對(duì)于有護(hù)理需求的老人更為重視，政策傾向于覆蓋需求化導(dǎo)向型老人。在參保人群覆蓋層面，韓國(guó)與德國(guó)全體民眾均正式參保，相比而言，德國(guó)對(duì)于不同狀況人群有更為詳盡的法律規(guī)定，韓國(guó)總體上顯得規(guī)范性略微不足，僅對(duì)繳納保費(fèi)的人群做出劃分，未能涉及全體民眾，此外，其支付、領(lǐng)取并不一致。然而日本對(duì)需求高的患有老年病的群體政策傾斜明顯，保費(fèi)的支付、領(lǐng)取保持一致，21%的保費(fèi)由65歲以上老人承擔(dān)，剩余29%由40～65歲人群承擔(dān)。日本享受服務(wù)的受益人數(shù)量最多，并且每年保持以3%速率增加，德國(guó)受益人數(shù)約占總?cè)藬?shù)的24%，韓國(guó)受益人數(shù)比例最低。

1.3 籌資機(jī)制 德國(guó)采取的是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)算與健康保險(xiǎn)整體統(tǒng)一的方式，共有公共籌資與私人籌資兩類。每月收入低于3 675歐元（1歐元=7.847 5元人民幣）的職工及其家庭成員需要繳納公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，高于此收入標(biāo)準(zhǔn)的可自主申請(qǐng)成為公共護(hù)理保險(xiǎn)長(zhǎng)期成員或退出該系統(tǒng)轉(zhuǎn)而購(gòu)買私人商業(yè)保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用由企業(yè)與參保人共同承擔(dān)，且各自分別承擔(dān)一半費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)率1995年僅為個(gè)人收入的1.7%，2013年已達(dá)到2.05%。德國(guó)法律規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)征收只取決于個(gè)體收入，與年齡、身體條件并無(wú)關(guān)聯(lián)，不過(guò)擁有子女要比無(wú)子女的參保者多繳納0.25%保費(fèi)，現(xiàn)收現(xiàn)支制度同代際轉(zhuǎn)移具有緊密聯(lián)系，此項(xiàng)措施能有效杜絕參保人因生育子女情況不同而導(dǎo)致的繳費(fèi)不公平現(xiàn)象發(fā)生。表5清晰反映出了上述情況。

表5 德國(guó)各類群體保費(fèi)繳納情況[16] 單位：%

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源主要有政府補(bǔ)貼、投保及相關(guān)人繳納保費(fèi)兩個(gè)層次，每部分各占一半，其中政府補(bǔ)貼方面的50%由政府承擔(dān)25%，都道府縣與市町村平分余下25%，中央政府承擔(dān)的25%護(hù)理保險(xiǎn)資金中的5%明確為“國(guó)家調(diào)整支付金”，投保人繳納的所有保費(fèi)補(bǔ)全剩余50%護(hù)理資金。具體籌資來(lái)源及比例見(jiàn)表6。具體的保費(fèi)繳納額度由地方政府通過(guò)一號(hào)和二號(hào)參保對(duì)象的人數(shù)占比來(lái)確定，每3年調(diào)整一次保費(fèi)繳納金額。一號(hào)參保人保費(fèi)率大小根據(jù)收入狀況不同分成不同等級(jí)，不同等級(jí)繳費(fèi)率大小不盡相同。二號(hào)參保人的保費(fèi)計(jì)算方式與醫(yī)療保險(xiǎn)制度核算方式相近，根據(jù)不同的設(shè)置方式?jīng)Q定固定額，參保人根據(jù)相應(yīng)的工資比例來(lái)繳納保費(fèi)，參保人和雇主各平分一半，個(gè)體保費(fèi)按照自己與政府承擔(dān)各一半原則進(jìn)行。年收入低于繳納標(biāo)準(zhǔn)者，可由配偶中的任意一方跟隨共保。繳費(fèi)率情況見(jiàn)表7。

表6 日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源[17]

表7 一號(hào)參保者的繳費(fèi)率參照表[18]

韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源于各方參保人員繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，征集保費(fèi)的形式和醫(yī)療保險(xiǎn)模式一樣，2012年規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)保費(fèi)為每月收入的5.8%，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率為社會(huì)保障費(fèi)率的6.55%，目前為止該費(fèi)率共提高過(guò)4次。

總的來(lái)說(shuō)，3個(gè)國(guó)家的籌資機(jī)制雖然相近，但也有明顯不同之處。德國(guó)的籌資體現(xiàn)出多樣化特點(diǎn)，德國(guó)對(duì)于員工、退休者、失業(yè)者、社會(huì)救濟(jì)者甚至兼職學(xué)生都制定了嚴(yán)格的參保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例制度，并且德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳納保費(fèi)多少只取決于個(gè)人收入，這就決定了收入的高低將會(huì)帶來(lái)不用程度的繳納費(fèi)用，貧富差距導(dǎo)致了保費(fèi)繳納的外生不公平性。日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金由政府補(bǔ)助與投保人繳納兩方面構(gòu)成，其特色在于針對(duì)不同人群的繳納情況每3年調(diào)整一次繳費(fèi)方案，同時(shí)收入較低的群體可以選擇與家庭人員實(shí)施共保方案，對(duì)于接受社會(huì)救助的人群實(shí)行的無(wú)償投保具有濃厚民族特色。韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金基本上來(lái)源于個(gè)體的參保繳納費(fèi)用所得，政府部門給予的補(bǔ)貼數(shù)目有限，弱化了政府與社會(huì)幫扶作用。此外，在保費(fèi)的征集上采取與醫(yī)療保險(xiǎn)相一致的形式，由此將護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接起來(lái)，進(jìn)一步豐富完善了不同保險(xiǎn)間內(nèi)部關(guān)聯(lián)性。

1.4 給付規(guī)定 參保者給付與護(hù)理服務(wù)者給付統(tǒng)一稱之為護(hù)理保險(xiǎn)給付，前者是本研究探究的重點(diǎn)，后者則不做過(guò)多涉及。德國(guó)的護(hù)理等級(jí)內(nèi)容都是關(guān)于居家或機(jī)構(gòu)護(hù)理，居家護(hù)理包括了家庭自理和居家護(hù)理兩類，居家服務(wù)給付形式相應(yīng)地分為現(xiàn)金支付、實(shí)物護(hù)理服務(wù)和現(xiàn)金實(shí)物共同給付3種不同形式。機(jī)構(gòu)服務(wù)分為部分機(jī)構(gòu)護(hù)理和全機(jī)構(gòu)護(hù)理兩類，給付只支持實(shí)物給付與實(shí)物現(xiàn)金給付兩種類型。不同護(hù)理環(huán)境下的護(hù)理保險(xiǎn)給付額度根據(jù)群體失能的等級(jí)不同而有所差異，然而通過(guò)實(shí)物給付的補(bǔ)貼的價(jià)值通常比現(xiàn)金給付的高出50%左右，表8和表9分別對(duì)其給付內(nèi)容與給付標(biāo)準(zhǔn)做出了具體的劃分。

表8 德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付內(nèi)容與形式[19]

表9 德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理月給付標(biāo)準(zhǔn)[12] 單位：歐元

日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通常采取實(shí)物給付的方式進(jìn)行，只有少數(shù)情況下才會(huì)采用現(xiàn)金給付，至于出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因主要有兩點(diǎn)：一是少數(shù)家庭可能過(guò)分重視現(xiàn)金，現(xiàn)金可能會(huì)被挪用，從而使護(hù)理服務(wù)無(wú)法得以重視；二是現(xiàn)金給付可能會(huì)催生女性長(zhǎng)期居家成為全職家庭照料者，還會(huì)導(dǎo)致各部門不重視發(fā)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的難題。日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付內(nèi)容主要包括社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理，社區(qū)護(hù)理指的是以社區(qū)為基礎(chǔ)，使用社區(qū)內(nèi)部資源為申請(qǐng)護(hù)理人員提供個(gè)性化護(hù)理。三者包含的具體內(nèi)容表現(xiàn)形式見(jiàn)表10。不同護(hù)理形式根據(jù)參保人員需要護(hù)理的程度高低將會(huì)產(chǎn)生不同的給付最大數(shù)額，具體情況見(jiàn)表11。

表10 日本護(hù)理保險(xiǎn)的給付內(nèi)容與給付方式[20]

表11 日本長(zhǎng)期護(hù)理的護(hù)理等級(jí)及月給付標(biāo)準(zhǔn)[13]

韓國(guó)的長(zhǎng)期保險(xiǎn)護(hù)理以實(shí)物給付為主要形式，現(xiàn)金給付作為補(bǔ)充形式參與給付。其給付內(nèi)容包括特殊資金給付、機(jī)構(gòu)給付與居家給付，訪問(wèn)服務(wù)、日夜間護(hù)理等均屬于居家服務(wù)范疇，老人療養(yǎng)機(jī)構(gòu)、老人幸福院等均屬于機(jī)構(gòu)護(hù)理，而特別資金給付主要是對(duì)于貧困地區(qū)、發(fā)生過(guò)自然災(zāi)害地區(qū)人群的一種定向特別的給付形式。表12和表13分別對(duì)給付內(nèi)容與給付上限給出明確劃分。

表12 韓國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)的給付內(nèi)容與給付方式[21]

表13 韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付上限[22] 單位：韓元/月

總體來(lái)看，在給付的內(nèi)容層面，3個(gè)國(guó)家均包含了居家與機(jī)構(gòu)護(hù)理兩種類型，但明顯具有各自本土化特色。德國(guó)的家庭式給付方式中的“專業(yè)護(hù)士家訪”是通過(guò)將醫(yī)療與護(hù)理相結(jié)合，相比于日本、韓國(guó)更具有人情化特色。日本通過(guò)區(qū)分護(hù)理者不同等級(jí)來(lái)實(shí)現(xiàn)護(hù)理方案，5個(gè)不同級(jí)別的護(hù)理形式同時(shí)采取兩種類型的護(hù)理方案，對(duì)兩個(gè)不同級(jí)別的支援提供與兩種等級(jí)相一致的預(yù)防性模式。韓國(guó)的特殊資金是其他兩國(guó)不具備的，其給付對(duì)于遭受災(zāi)害地區(qū)的群體而言福利效應(yīng)明顯增大，減輕了災(zāi)區(qū)群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮小了地區(qū)間發(fā)展不均衡差異。在服務(wù)的給付方式方面，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)擁有現(xiàn)金給付、實(shí)物給付以及二者相結(jié)合的多種混合模式，日本、韓國(guó)將實(shí)物給付作為重點(diǎn)方式推廣，對(duì)于現(xiàn)金支付只是作為補(bǔ)充形式加以拓展，基本上不直接提供現(xiàn)金。

1.5 護(hù)理補(bǔ)貼 德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中，護(hù)理需求者產(chǎn)生的總費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金、社會(huì)救助與個(gè)體三方共同承擔(dān)，不同的護(hù)理環(huán)境下三方所承擔(dān)比例也明顯不同，個(gè)人在承擔(dān)部分護(hù)理費(fèi)用之外，還需要對(duì)食宿費(fèi)加以全部負(fù)責(zé)，具體見(jiàn)表14。

表14 德國(guó)不同護(hù)理環(huán)境成本的負(fù)擔(dān)份額[23] 單位：%

日本法律規(guī)定，因護(hù)理而產(chǎn)生的一切費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金和個(gè)人兩方面承擔(dān)，所有護(hù)理環(huán)境下產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用由保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)90%，個(gè)人承擔(dān)10%，不過(guò)此項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用將食宿費(fèi)排除在外，各部分權(quán)重比例及來(lái)源見(jiàn)表15。

表15 日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)[17] 單位：%

韓國(guó)政府更傾向于使用居家自理給付形式，在機(jī)構(gòu)服務(wù)中個(gè)人承擔(dān)20%費(fèi)用，而在居家給付中只需承擔(dān)其中的15%份額，見(jiàn)表16。

表16 韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)[24] 單位：%

總而言之，日本雖然參考德國(guó)發(fā)展模式，但其對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理財(cái)政投入?yún)s是最多的。另外，財(cái)政資金來(lái)源也存在顯著差異，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)大多來(lái)源于保險(xiǎn)金，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付中的7成來(lái)源于公共給付，2成來(lái)源于私人給付，剩下的1成來(lái)源于社會(huì)救助，由此盡管德國(guó)制度的出臺(tái)對(duì)緩解財(cái)政壓力起到了一定的作用，但社會(huì)救濟(jì)金仍為不可缺失的一個(gè)重要組成部分。日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金組成部分由政府與投保人各承擔(dān)一半，并且在服務(wù)費(fèi)用使用時(shí)個(gè)體仍然要承擔(dān)10%的比例。韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與國(guó)情密切相關(guān)，政府、個(gè)人分別承擔(dān)23%與18%，保險(xiǎn)費(fèi)額支出最大占比為60%，韓國(guó)更加側(cè)重家庭照護(hù)，機(jī)構(gòu)服務(wù)需要自付20%，而家庭則需支付15%。各國(guó)政府都承擔(dān)了一定責(zé)任，然而責(zé)任的大小也是各有不同。

2 德國(guó)、日本、韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資模式的經(jīng)驗(yàn)啟示

德國(guó)作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的創(chuàng)始國(guó)，發(fā)展歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，其融資模式的典型特征是政府強(qiáng)制將所有公民統(tǒng)一納入至長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃中來(lái)，覆蓋范圍廣泛，涉及人群數(shù)量眾多，對(duì)產(chǎn)生護(hù)理需求的群眾允許申請(qǐng)護(hù)理給付補(bǔ)助，權(quán)利與義務(wù)的平等性強(qiáng)調(diào)十分明顯。德國(guó)還注重鼓勵(lì)大眾開(kāi)展居家養(yǎng)老模式，政府部門為居家進(jìn)行家庭照顧的成員提供護(hù)理補(bǔ)貼，降低了機(jī)構(gòu)護(hù)理中政府承擔(dān)的費(fèi)用比例，給付比例高達(dá)90%，籌集資金來(lái)源形式多樣，給付方式靈活，通過(guò)國(guó)家有力調(diào)控安排達(dá)到互助共濟(jì)的雙贏目的。但是高范圍的覆蓋率與高程度的給付水平對(duì)于國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和福利制度提出了新的要求。目前來(lái)看，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力相比于德國(guó)仍有不小差距，并且我國(guó)幅員遼闊，人口基數(shù)龐大，地區(qū)間發(fā)展不平衡，著眼于我國(guó)國(guó)情，短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)全范圍覆蓋仍不太現(xiàn)實(shí)，給付報(bào)銷高水平也難以達(dá)到[25]。不過(guò)我國(guó)依舊可以將權(quán)利與義務(wù)的平等性作為發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的根本目標(biāo)，西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍存在大量貧困人口，護(hù)理院等基礎(chǔ)設(shè)施較為落后，信息化技術(shù)普及率低，應(yīng)深入探究德國(guó)現(xiàn)金給付模式，欠發(fā)達(dá)地區(qū)推行現(xiàn)金給付以實(shí)現(xiàn)享受服務(wù)權(quán)力的公平性。

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍沒(méi)有德國(guó)廣泛，其覆蓋人群主要集中在40歲以上，并且將65歲及以上的高風(fēng)險(xiǎn)老人設(shè)置為主要給付對(duì)象，資金周轉(zhuǎn)程度較高，傳統(tǒng)家庭觀念意識(shí)較強(qiáng)，重視家庭養(yǎng)老，最先提出社區(qū)護(hù)理設(shè)想以便更好地實(shí)現(xiàn)就近接受照護(hù)、就地護(hù)理養(yǎng)老的目標(biāo)。誠(chéng)然，與之相匹配的是日本完善的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、專業(yè)化隊(duì)伍完善的護(hù)理隊(duì)伍，我國(guó)與之相比還有不小差距，未來(lái)關(guān)于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與專業(yè)化隊(duì)伍的發(fā)展是我國(guó)工作的重心所在。雖然日本在公平性方面不及德國(guó)，但可以借鑒日本的個(gè)性化危急人群優(yōu)先服務(wù)的做法，針對(duì)高危人群實(shí)行定制化護(hù)理方案。同時(shí)，日本強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防性工作，在產(chǎn)生護(hù)理需求之前進(jìn)行專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，一方面降低不必要護(hù)理需求產(chǎn)生，另一方面還可以降低未知風(fēng)險(xiǎn)與給付成本，因此值得學(xué)習(xí)借鑒。

相對(duì)來(lái)說(shuō)，韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系發(fā)展時(shí)間不長(zhǎng)，系統(tǒng)結(jié)構(gòu)并不十分完善，但是其發(fā)展歷程與我國(guó)的漸進(jìn)式改革有異曲同工之處，都是先從國(guó)家宏觀政策上取得較大程度跨越式發(fā)展，推行互助共濟(jì)方針，進(jìn)而從具體實(shí)踐操作上循序平穩(wěn)推進(jìn)，首先立足于低水準(zhǔn)給付、低水平繳費(fèi)，然后逐步提高繳費(fèi)基準(zhǔn)、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)與給付水準(zhǔn)，韓國(guó)目前的繳費(fèi)水平偏低，雖然彼此國(guó)情不同，但在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展過(guò)程中具有諸多共性，基于我國(guó)現(xiàn)實(shí)情況，當(dāng)前切不可走“高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)”路線，應(yīng)穩(wěn)扎穩(wěn)打，因此，韓國(guó)的低起點(diǎn)并逐步發(fā)展推進(jìn)的路徑更值得學(xué)習(xí)借鑒。

3 構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資模式的建議

首先，實(shí)行“三步走”戰(zhàn)略，逐步擴(kuò)大人群覆蓋范圍。由公平性原則可知，優(yōu)越的制度、方針是將所有人群納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)范疇，確保所有公民合理合法享受到公平權(quán)力，此外，資金儲(chǔ)備量應(yīng)足夠豐富，然而應(yīng)首先考慮到我國(guó)目前的國(guó)情，面對(duì)當(dāng)前貧富差距大、公民福利意識(shí)水平低、護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率不高的情況，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)難以在開(kāi)始階段就達(dá)到全面覆蓋，所以，針對(duì)繳費(fèi)人群既要保證其有足夠的資金繳納，又要保證所有納入體系結(jié)構(gòu)中的個(gè)人享受到公平待遇。在已經(jīng)建立相關(guān)體系的基礎(chǔ)上，韓國(guó)的低起步、低費(fèi)用、逐漸擴(kuò)大覆蓋范圍、循序推動(dòng)發(fā)展的政策值得我國(guó)參考，制度的建立初始階段應(yīng)將重點(diǎn)對(duì)象集中在失能老人、貧困老人身上[26]，具體可采取“三步走”方式：第一階段建立起以事業(yè)單位、國(guó)家公職人員為主的人員方陣；對(duì)目標(biāo)群體實(shí)行強(qiáng)制性參保策略，不在此范圍內(nèi)的群體鼓勵(lì)其自愿參保。這一階段保險(xiǎn)資金構(gòu)成來(lái)源主要是雇主與雇員，該階段仍在初期摸索時(shí)期，暫不實(shí)施普惠政策。第二階段覆蓋人群為私企工作人士及自由從業(yè)者，因第一階段的覆蓋人群基本穩(wěn)定，基礎(chǔ)設(shè)施逐漸完善，服務(wù)系統(tǒng)較為完備，因此，此階段中應(yīng)將企業(yè)從業(yè)人員及自由職業(yè)者納入至長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳納與結(jié)算環(huán)節(jié)中來(lái)。第三階段是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定性的關(guān)鍵階段，該階段強(qiáng)調(diào)其涉及范圍擴(kuò)大到城市郊區(qū)及農(nóng)村地區(qū)，城鄉(xiāng)收入仍有不少差距，但是目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行城鄉(xiāng)居民一體化發(fā)展目標(biāo)，未來(lái)在城市與農(nóng)村地區(qū)是否要實(shí)行差異化的繳費(fèi)政策與給付水平融資模式值得繼續(xù)拓展深化。

其次，實(shí)行互助共濟(jì)政策，推動(dòng)配套護(hù)理優(yōu)惠穩(wěn)步進(jìn)行。德國(guó)、日本、韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行與多方融資、財(cái)政兜底的策略直接相關(guān)，我國(guó)應(yīng)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)明確費(fèi)用負(fù)擔(dān)機(jī)制，建立起政府、企業(yè)與個(gè)人三方承擔(dān)費(fèi)用政策[27?28]。個(gè)人自入職時(shí)就按時(shí)按額繳納保費(fèi)，在規(guī)定年齡達(dá)到并且有護(hù)理需求的前提下應(yīng)允許其獲取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付，韓國(guó)的低起步的做法值得我國(guó)學(xué)習(xí)，即個(gè)人、企業(yè)繳納6成，政府承擔(dān)25%，余下15%由個(gè)人負(fù)擔(dān)。政府對(duì)于護(hù)理優(yōu)惠策略應(yīng)實(shí)行配套系統(tǒng)化，企業(yè)為員工購(gòu)買的保險(xiǎn)資金應(yīng)提前給予一定程度的稅前支付，調(diào)動(dòng)企業(yè)積極性。而對(duì)于員工因購(gòu)買護(hù)理保險(xiǎn)而產(chǎn)生的必要費(fèi)用也應(yīng)該考慮將其排除在稅收收入之外，發(fā)展起以長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔的籌資模式。

再者，建立健全完善的護(hù)理資源制度，創(chuàng)立靈活給付機(jī)制。保障城鄉(xiāng)居民均能平等享受被給付權(quán)力，政府部門應(yīng)合理規(guī)劃建設(shè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，保證其良性有序發(fā)展，尤其重點(diǎn)關(guān)注偏遠(yuǎn)地區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況，加大資金投放傾斜比例，提高護(hù)理資源質(zhì)量。提倡建立專業(yè)護(hù)理學(xué)院及開(kāi)設(shè)高校長(zhǎng)期護(hù)理專業(yè)，出臺(tái)相關(guān)政策引導(dǎo)外來(lái)務(wù)工人員及失業(yè)人員參與護(hù)理項(xiàng)目培訓(xùn)，有效促進(jìn)富余人員再就業(yè)功能提升。給付內(nèi)容的設(shè)置應(yīng)突出不同人群的多樣化護(hù)理需求根本導(dǎo)向，根據(jù)不同護(hù)理需求等級(jí)提供效率不同、成本不同的專業(yè)護(hù)理化服務(wù)。充分實(shí)現(xiàn)護(hù)理需求有效滿足、資源利用合理適當(dāng)?shù)亩嘀啬繕?biāo)。建立更加靈活的給付方式，鼓勵(lì)現(xiàn)金給付與實(shí)物給付同步運(yùn)用，現(xiàn)金給付將極大提高偏遠(yuǎn)山村地區(qū)居民護(hù)理的積極性與便捷性，將通過(guò)根據(jù)不同的長(zhǎng)期護(hù)理方式與內(nèi)容設(shè)立給付上限與自擔(dān)比例，不改變制度有效運(yùn)行的前提條件下，申請(qǐng)人可自主選擇任意護(hù)理方式。

最后，逐步調(diào)整籌資水平，發(fā)展現(xiàn)收現(xiàn)支籌資模式。我國(guó)目前面臨著老齡人口數(shù)量增加、經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、民眾生活質(zhì)量需求較高等多種形式的社會(huì)化問(wèn)題，失能失智群體對(duì)于護(hù)理服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量問(wèn)題提出了更高要求，長(zhǎng)期護(hù)理預(yù)算費(fèi)用逐年增加。因此，應(yīng)學(xué)習(xí)德國(guó)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的籌資模式，我國(guó)確立大范圍內(nèi)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資水平時(shí)，優(yōu)先通過(guò)相關(guān)試點(diǎn)城市的歷史經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)籌兼顧確立符合國(guó)情的個(gè)人籌資水平，妥善解決目前護(hù)理需求遠(yuǎn)超過(guò)社會(huì)供給的困境，兼顧到減輕個(gè)人、家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)與護(hù)理的目的[29]。我國(guó)行政區(qū)域較多，區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡狀況顯著，應(yīng)避免過(guò)度集權(quán)，因地制宜下放部分自主權(quán)于各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)負(fù)責(zé)部門，在中央政府設(shè)立的籌資水平的基礎(chǔ)上各地結(jié)合實(shí)際本區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展概括上下浮動(dòng)一定比例調(diào)整籌資水平。