李 哲，孫天祥，鐘易林，陳銀華，趙思淳

(綿陽市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心骨科，四川 綿陽 621000)

踝關(guān)節(jié)作為人體主要負(fù)重關(guān)節(jié)之一，其骨折后的功能康復(fù)對預(yù)后具有重要影響。目前的研究表明，旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折占踝關(guān)節(jié)骨折的7%～44%[1-2]，是患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的因素之一。有研究指出，旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良可導(dǎo)致嚴(yán)重的畸形愈合、疼痛以及功能受限等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次截骨手術(shù)矯正[3]。旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)影響因素較多，有研究指出不同后踝骨折形態(tài)可能會影響骨折后功能康復(fù)[4-5]；也有研究指出年齡是影響患者骨折術(shù)后功能恢復(fù)的因素[6]。目前關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的影響因素尚無統(tǒng)一定論，需進(jìn)一步研究[7-8]。為此，本研究探討旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2016年2月至2018年4月綿陽市第三人民醫(yī)院收治的接受手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②既往無踝關(guān)節(jié)功能障礙；③單側(cè)肢體下1/3螺旋型骨折伴同側(cè)后踝骨折；④ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無手術(shù)禁忌證；⑤認(rèn)知功能良好并能夠堅(jiān)持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①偏癱、截癱、存在精神類疾??；②存在下肢血管性疾病、骨室筋膜綜合征；③伴有神經(jīng)損傷且術(shù)中難以修復(fù)；④踝關(guān)節(jié)開放性損傷及全身多發(fā)傷。根據(jù)隨訪踝關(guān)節(jié)功能情況分為踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定組和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)組。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)方法

所有患者均隨訪2年，隨訪截止時間2020年4月30日。隨訪結(jié)束時采用足踝表現(xiàn)評分量表(foot and ankle outcome score,FAOS)[9]對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，該量表由Rozzi設(shè)計(jì)，共有42個條目，分為5個方面，疼痛(9個問題)、其他癥狀(7個問題)、日?；顒?17個問題)、體育娛樂活動(5個問題)、足踝相關(guān)生活質(zhì)量(4個問題)，每個問題0～4分，5個自量表得分分別轉(zhuǎn)換為百分制。受試者在3個或3個以上自量表中得分低于75分則定義為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集2組患者性別、年齡、損傷原因、后踝骨折Haraguchi分型、骨折塊占關(guān)節(jié)面比例、傷后至手術(shù)時間、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、既往史(吸煙史、飲酒史)、合并踝關(guān)節(jié)脫位、術(shù)后并發(fā)癥情況(感染/切口裂開、局部皮膚壞死)、術(shù)中是否合并神經(jīng)損傷等情況，并行組間比較。對于有差異的資料進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸方程分析影響旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果及分組臨床資料比較

經(jīng)過2年隨訪，根據(jù)FAOS評分共24例患者出現(xiàn)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，據(jù)此分為踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定組(n=76)和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)組(n=24)。2組患者在年齡、后踝骨折Haraguchi分型、骨折塊占關(guān)節(jié)面比例、合并踝關(guān)節(jié)脫位以及術(shù)后切口感染/裂開等方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者臨床資料比較

2.2 影響旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素分析

對表1中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行賦值(表2)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡>60歲(OR=17.237)、合并踝關(guān)節(jié)脫位(OR=38.475)、骨折塊占關(guān)節(jié)面比例≥25%(OR=10.510)以及后踝骨折分型為Haraguchi Ⅱ型(OR=8.876)是導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表2 賦值表

表3 影響踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定的Logistic回歸分析

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重的主要關(guān)節(jié)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨性結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊以及肌肉組織交織其中，當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折特別是旋轉(zhuǎn)型骨折時，將嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[10]。對于合并后踝骨折的患者，臨床上往往需要進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的形態(tài)，后期還要配合康復(fù)訓(xùn)練以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。臨床實(shí)踐表明，旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可能性較大，影響患者的生活質(zhì)量[11-14]。

本研究對100例旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后隨訪結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過FAOS評估，共24例患者出現(xiàn)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；多因素分析顯示，年齡>60歲、合并踝關(guān)節(jié)脫位、骨折塊占關(guān)節(jié)面比例≥25%以及后踝骨折分型為Haraguchi Ⅱ型是導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因在于，年齡越大的患者機(jī)體各項(xiàng)功能越差，且老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，骨折術(shù)后恢復(fù)較慢，加之老年患者對于康復(fù)訓(xùn)練的耐受度、配合度相對較差，在一定程度上會影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[15]。研究表明，當(dāng)后踝骨折塊占關(guān)節(jié)面的比例由8%增加至44%時，術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的概率增加3.9倍，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍[16]。造成這種結(jié)果的原因在于旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折塊越大，后期關(guān)節(jié)面的接觸方式隨之相應(yīng)改變，加大了損傷的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，合并踝關(guān)節(jié)脫位的患者術(shù)中探查損傷程度更大，且術(shù)后復(fù)位的準(zhǔn)確性較無脫位者低[17]。這可能是由于合并踝關(guān)節(jié)脫位的患者其損傷程度和足踝內(nèi)部解剖位置移位更大，后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、習(xí)慣性脫位的風(fēng)險(xiǎn)更高[18-19]。

關(guān)于Haraguchi分型對于旋轉(zhuǎn)型骨折預(yù)后的影響方面，本研究發(fā)現(xiàn)Haraguchi Ⅱ型是導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。后踝Haraguchi Ⅱ型骨折多見于比較嚴(yán)重的旋后外旋Ⅳ度損傷，多由旋轉(zhuǎn)和軸向暴力所致，對關(guān)節(jié)面和踝關(guān)節(jié)局部損傷更加嚴(yán)重[20]；另外，后踝Haraguchi Ⅱ型骨折又稱內(nèi)側(cè)延伸型骨折，骨折線自脛骨遠(yuǎn)端腓切跡延伸至內(nèi)踝，此部位損傷術(shù)中植入內(nèi)固定物極為困難，術(shù)后也易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂情況[21]。有研究指出，Haraguchi Ⅱ型骨折多合并距骨脫位或半脫位，后踝骨折塊相對較大，且功能預(yù)后較差[22]。有學(xué)者也將后踝Haraguchi Ⅱ型骨折稱之為pilon骨折，其骨折塊為冠狀面骨折塊，累及后踝內(nèi)丘甚至部分前丘，后側(cè)骨折塊通常沿矢狀面劈裂為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)，后內(nèi)側(cè)多為塌陷骨折，踝關(guān)節(jié)正位X射線片可表現(xiàn)為“雙線征”，這類骨折關(guān)節(jié)功能預(yù)后多較差[23]。

本研究分析影響旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、合并踝關(guān)節(jié)脫位、骨折塊占關(guān)節(jié)面比例≥25%以及后踝骨折分型為Haraguchi Ⅱ型可能與旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，但限于本研究僅納入單側(cè)肢體下1/3螺旋型骨折伴同側(cè)后踝骨折的患者，加上FAOS量表中主觀問題較多，最終結(jié)果可能產(chǎn)生一定偏倚，后期我們將增大樣本量，采用多個量表聯(lián)合評估的方式來加以驗(yàn)證。

綜上所述，年齡>60歲、合并踝關(guān)節(jié)脫位、骨折塊占關(guān)節(jié)面比例≥25%以及后踝骨折分型為Haraguchi Ⅱ型是旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的影響因素，在臨床治療過程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者上述指標(biāo)情況，防止旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。