祁金敏，李宗喜，王巧琳，廖 羽,文 亮

(1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610500；2.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 南川 408400)

重型顱腦創(chuàng)傷(severe craniocerebral trauma，SCT)為暴力打擊導致的頭顱及腦組織嚴重損傷，SCT發(fā)生后，患者腦組織常產(chǎn)生極為復雜的病理生理、病理學變化，若治療不及時，易導致患者死亡[1]。目前手術是SCT的主要治療方法，可挽救多數(shù)患者生命，但仍難以徹底改善腦功能，故多數(shù)患者術后常存在一定程度的并發(fā)癥[2]。其中平衡能力降低或喪失是SCT患者術后常見的并發(fā)癥，而軀干位置感覺異常及軀干肌力降低是影響SCT患者術后平衡能力的重要因素，因此，糾正軀干位置感覺異常、增強軀干肌力是提高SCT患者術后平衡能力的關鍵[3]。研究顯示，本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)有助于改善軀干位置感覺，增強軀干肌力，提高平衡能力[4]。但臨床上該技術多應用于腦卒中患者術后康復，極少見到將其應用于SCT患者的報道。為此，本研究將SCT患者應用PNF治療，以探究PNF對患者術后平衡能力的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月至2020年6月于成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院接受大骨瓣減壓術治療的SCT患者120例，男75例，女45例；年齡25～70歲，平均(45.63±4.75)歲；受傷至入院時間1～4 h，平均(1.68±0.19)h；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分3～8分，平均(5.46±0.56)分；致傷因素：交通傷62例，高墜傷41例，摔傷15例，打擊傷2例。按照隨機數(shù)字表法將120例患者分為PNF組與對照組，每組60例。對照組術后行常規(guī)物理干預，PNF組術后行常規(guī)物理干預聯(lián)合PNF。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：經(jīng)臨床癥狀及腦部影像學診斷為SCT；顱腦閉合性損傷；行大骨瓣減壓術；預期生存時間>90 d；既往軀干及四肢功能正常；依從性良好。排除標準：合并其他部位損傷影響運動；既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱腦手術史；神經(jīng)、精神疾病無法配合；肝腎功能異常。本研究經(jīng)成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者對本研究均知情同意。

表1 2組患者基線資料比較(n=60)

1.2 方法

對照組大骨瓣減壓術后行常規(guī)物理干預?；颊咭庾R清醒、病情好轉后開始行床上體位變換、關節(jié)活動度訓練、坐站訓練、肌力訓練、核心穩(wěn)定訓練等。每天1次，每周5 d，共12周。

PNF組大骨瓣減壓術后行常規(guī)物理干預聯(lián)合PNF。常規(guī)物理干預同對照組。PNF：①軀干屈曲伸展，即患者端坐，干預者正對患者站立，并將雙手置于其肩前方，告知患者兩側髂前上棘位置，然后囑其將對側肩部向髂前上棘位置靠攏，期間干預者適當給予拮抗，待患者屈曲軀干至最大程度時，干預者以雙手于患者后肩部拮抗，并告知患者伸直軀干；②上肢屈曲伸展，即患者仰臥，干預者站立于床側，指導患者先行單側上肢屈曲伸展，然后再行雙側上肢屈曲伸展；③下肢屈曲伸展，即患者仰臥，干預者站立于床側，指導患者單側下肢髖關節(jié)、膝關節(jié)及踝關節(jié)依次完成屈曲伸展，然后指導患者依次完成雙側下肢髖關節(jié)、膝關節(jié)及踝關節(jié)屈曲伸展。上述動作循序漸進，逐漸增加屈曲伸展次數(shù)及時間。PNF于上午、下午各進行1次，每周5 d，共12周。

1.3 觀察指標

比較2組干預前后靜態(tài)平衡功能、下肢運動功能及神經(jīng)功能情況。靜態(tài)平衡功能以重心平衡測定儀檢測睜眼、閉眼情況下眼球軌跡總面積、軌跡長度及單位面積軌跡長度，軌跡總面積、軌跡長度、單位面積軌跡長度越大/長，說明靜態(tài)平衡功能越差。平衡功能、下肢運動功能、神經(jīng)功能分別以Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)、Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)進行評價，BBS、FMA得分越低說明平衡功能、下肢運動功能越差，NIHSS得分越高說明神經(jīng)功能越差。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組靜態(tài)平衡功能比較

干預前，2組軌跡總面積、軌跡長度、單位面積軌跡長度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，2組軌跡總面積、軌跡長度、單位面積軌跡長度均較干預前減小/縮短，且PNF組軌跡總面積、軌跡長度均小/短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組靜態(tài)平衡功能比較

2.2 2組BBS、FMA、NIHSS評分比較

干預前，2組BBS、FMA、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，2組BBS、FMA評分均較干預前高，NIHSS評分均較干預前低，且PNF組BBS、FMA評分均高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組BBS、FMA、NIHSS評分比較分)

3 討論

平衡能力是在外力作用或運動狀態(tài)下，機體自動調(diào)整并維持姿勢的能力，良好的平衡能力需要不同層次的神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉及關節(jié)等共同完成[5]。SCT引發(fā)的高位中樞損傷易導致高位中樞易化脊髓的作用降低或喪失、脊髓前角不同類型運動神經(jīng)元間失去平衡，致使發(fā)生牽張反射亢進，機體難以調(diào)整并維持正常姿勢，引發(fā)不對稱姿勢、異常運動模式、肌張力異常等不良現(xiàn)象，導致患者術后平衡能力降低或喪失[6]。此外，SCT導致運動神經(jīng)元損傷、肌張力增高也是患者術后平衡能力降低或喪失的重要因素[7]。

PNF可通過刺激本體感受器、牽張、壓縮、施加阻力等方式提高軀干、四肢肌群控制及抗阻能力，并延伸至髖部、頸部等部位，促進整體功能提高[8-10]。在干預早期，PNF可經(jīng)最大阻力、節(jié)律啟動等技術，促進拮抗肌與原動肌相互作用，誘導肌肉主動運動，提高姿勢性張力。在干預中后期，PNF可經(jīng)軀干、上肢、下肢屈曲伸展改善肌張力、關節(jié)廢用性僵硬及其協(xié)調(diào)性，促進拮抗肌與主動肌交替收縮，從而降低肌張力，解除肌肉痙攣，誘導異常姿勢復常，提高肢體運動及協(xié)調(diào)能力，改善術后平衡能力[11-12]。靜態(tài)平衡功能是評價術后平衡能力的重要指標。本研究干預后，2組軌跡總面積、軌跡長度、單位面積軌跡長度均減小/縮短，PNF組軌跡總面積、軌跡長度、單位面積軌跡長度均小/短于對照組，說明PNF有助于提高SCT患者靜態(tài)平衡功能。

神經(jīng)功能恢復是SCT患者平衡功能恢復的關鍵[13]。PNF可促進本體感受器將神經(jīng)沖動上傳至脊髓后索，再經(jīng)內(nèi)側丘系上傳至高位中樞，刺激高位中樞功能重建，進而改善中樞神經(jīng)功能，提高患者術后平衡能力[14]。此外，SCT患者術后進入康復期，不但可坐可站，且其腦損傷和血腦屏障破壞已趨于平穩(wěn)，此時進行PNF可減輕顱腦創(chuàng)傷以及避免破壞血腦屏障，改善患者中樞神經(jīng)功能[15]。本研究干預后，PNF組BBS、FMA評分均高于對照組，NIHSS評分低于對照組，說明PNF可有效提高SCT患者平衡功能及下肢運動功能，改善神經(jīng)功能。

綜上，PNF應用于SCT患者，有助于改善其神經(jīng)功能、平衡功能及下肢運動功能，提高術后平衡能力，促進其術后康復。