肖學謙，劉 鋒，謝國強，張良君

(1.陜西省核工業(yè)215醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 咸陽 712000；2.陜西省第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710043)

腦動脈瘤是指腦內(nèi)動脈壁上的異常突起，是一種高危的腦血管疾病，也是蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生的首要誘因[1]。腦動脈瘤破裂出血的發(fā)生率和致死率均較高，嚴重影響患者的身心健康[2]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，很難改善患者的預(yù)后[3]。部分動脈瘤位置深、周圍重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)多，導(dǎo)致開顱手術(shù)的并發(fā)癥較多。且開顱手術(shù)在一定程度上需要牽拉腦組織，導(dǎo)致部分腦組織缺血、缺氧，腦功能受損，對周圍腦組織產(chǎn)生一定的影響，從而影響患者的術(shù)后康復(fù)[4]。血管介入栓塞術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種新型治療方法，具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，并且其能通過阻止血液流動促進動脈瘤血栓形成，防止瘤體再通，還可提高瘤體自身的穩(wěn)定性，防止復(fù)發(fā)和再破裂出血[5]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，血管介入栓塞術(shù)不能根治疾病，術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率，且治療費用也偏高[6-7]。本研究比較了血管介入栓塞術(shù)與開顱手術(shù)治療腦動脈瘤破裂出血的療效，以期為該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月至2020年8月在陜西省核工業(yè)215醫(yī)院診治的腦動脈瘤破裂出血患者156例。根據(jù)治療方法的不同將患者分為栓塞組與手術(shù)組，每組78例。手術(shù)組患者給予開顱手術(shù)治療；栓塞組患者給予血管介入栓塞術(shù)治療。2組患者入院至手術(shù)時間、Hunt-Hess分級、收縮壓、舒張壓、性別、年齡、動脈瘤直徑等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：符合腦動脈瘤破裂出血的診斷標準[8]；預(yù)計生存期≥1個月；入院時患者的臨床Hunt-Hess分級為Ⅱ～Ⅴ級；年齡30～75歲，具有開顱手術(shù)或介入指征。排除標準：既往有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；選擇保守治療；其他原因引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血；合并多器官功能衰竭綜合征。本研究經(jīng)陜西省核工業(yè)215醫(yī)院倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

表1 患者一般資料比較(n=78)

1.2 方法

手術(shù)組：患者行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，采用載瘤動脈側(cè)翼點入路，打開骨瓣后逐步分離暴露的動脈瘤，再沿頸內(nèi)動脈走向逆行解剖動脈，置入瘤夾夾閉并固定，止血完畢后關(guān)顱。

栓塞組：患者氣管插管全身麻醉，全身肝素化，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，置入造影導(dǎo)管觀察動脈瘤狀況。拔出造影導(dǎo)管，置入指引導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管尖端引入動脈瘤腔中部，彈簧圈或者支架進行栓塞，后將導(dǎo)管鞘拔出，加壓包扎止血。

2組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，在治療過程中均給予抗感染、護腦、防脫水、抗腦血管痙攣等治療。

1.3 觀察指標

記錄2組患者的手術(shù)時間、住院費用、術(shù)后住院時間及術(shù)后7 d下肢靜脈血栓、腦積水、偏癱、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后14 d進行生活質(zhì)量評分量表(modified Rankin scale，mRS)評分，0分：完全無癥狀；1分：能完成所有日常工作和生活，無明顯功能障礙；2分：日常生活不需要幫助，輕度殘疾；3分：日常生活需要部分幫助，但行走不需要幫助，中度殘疾；4分：日常生活需要幫助，不能獨立行走，重度殘疾；5分：日常生活完全依賴他人，嚴重殘疾。術(shù)后1個月采用WHO生存質(zhì)量評分系統(tǒng)評價生存質(zhì)量，包括社會關(guān)系、環(huán)境、生理、心理等維度，每個維度滿分為100分，得分與生存質(zhì)量成正比關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期指標比較

栓塞組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于手術(shù)組(P<0.05)，住院費用高于手術(shù)組(P<0.05)，見表2。

表2 患者圍術(shù)期指標比較

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

栓塞組患者術(shù)后7 d下肢靜脈血栓、腦積水、偏癱、顱內(nèi)感染發(fā)生率低于手術(shù)組(P<0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=78，例(%)]

2.3 患者術(shù)后mRS評分比較

栓塞組術(shù)后14 d mRS評分低于手術(shù)組(P<0.05)，見表4。

表4 患者術(shù)后mRS評分比較[n=78，例(%)]

2.4 患者術(shù)后生存質(zhì)量評分比較

栓塞組術(shù)后1個月社會關(guān)系、環(huán)境、生理、心理等生存質(zhì)量評分均高于手術(shù)組(P<0.05)，見表5。

表5 患者術(shù)后生存質(zhì)量評分比較分)

2.5 患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

栓塞組術(shù)后有13例(16.67%)患者復(fù)發(fā)，對照組有21例(26.92%)，2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.051，P=0.081)。

3 討論

腦動脈瘤可發(fā)生于任何年齡段的人群，腦動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的年齡段主要為40～60歲。腦動脈瘤在成年人中的發(fā)病率為2%左右，未破裂動脈瘤在1年內(nèi)破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的概率約為1%[9]。腦動脈瘤破裂出血的發(fā)病機制尚未完全闡述清楚，可能由多種因素導(dǎo)致，發(fā)病率及病死率極高[10]。若瘤體破裂不予治療，多數(shù)患者在1年內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的殘疾或死亡。開顱手術(shù)治療能降低患者的病死率，但是多數(shù)動脈瘤的位置比較深，手術(shù)操作空間有限，顯露困難，同時，部分動脈瘤位于兩側(cè)額葉內(nèi)側(cè)面深部之間，與視交叉、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，動脈瘤指向多變且被載瘤動脈包繞，導(dǎo)致開顱手術(shù)操作比較復(fù)雜，手術(shù)風險及難度增加，手術(shù)時間和術(shù)后住院時間較長[11-12]。尤其對于老年患者，手術(shù)的致殘率及致死率更高。

隨著材料科學的發(fā)展，血管介入栓塞術(shù)因其微創(chuàng)性和精確性得到了廣泛應(yīng)用。血管介入栓塞術(shù)的整個操作過程在血管內(nèi)，不受重要穿支血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)、動脈瘤周圍復(fù)雜血管、腦組織粘連等因素影響。而隨著支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)的應(yīng)用，血管內(nèi)介入栓塞治療的適應(yīng)證逐漸擴大[13]。有研究認為，血管介入栓塞術(shù)的療效優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，患者預(yù)后較好，可明顯改善其生存質(zhì)量；因此，對于開顱手術(shù)和介入栓塞術(shù)均適合的動脈瘤患者，可首先考慮介入治療[14]。本研究顯示，栓塞組的手術(shù)時間與術(shù)后住院時間短于手術(shù)組，術(shù)后7 d的下肢靜脈血栓、腦積水、偏癱、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于手術(shù)組。下肢靜脈血栓患者服用抗凝溶栓藥物，定期檢測血栓彈力圖及凝血功能[15]；腦積水患者，應(yīng)日常關(guān)注其意識瞳孔變化以及體溫，及時調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，定期復(fù)查[16]；偏癱患者應(yīng)清淡飲食，并進行日常的功能鍛煉[17]；顱內(nèi)感染患者則關(guān)注其體溫以及氣道的管理，定期進行康復(fù)檢查[18]，經(jīng)以上處理，患者的并發(fā)癥均有所緩解。血管介入栓塞術(shù)治療腦動脈瘤破裂出血對患者顱內(nèi)正常組織的干擾較小，作為一種微創(chuàng)治療方法，其整個手術(shù)過程均于患者血管內(nèi)完成，置入導(dǎo)管、以支架或彈簧栓栓塞等操作基本不會造成患者顱內(nèi)其他正常組織的損傷；同時，血管介入栓塞術(shù)直接于動脈瘤內(nèi)進行栓塞，囊內(nèi)血管可形成明顯的阻斷效果，因而患者再出血風險可得到良好的控制[19]。因此，血管介入栓塞術(shù)治療腦動脈瘤破裂出血的療效顯著。袁明智等[20]的研究探討了介入性血管內(nèi)栓塞術(shù)治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的臨床療效及安全性，結(jié)果顯示，觀察組(采用介入性血管內(nèi)栓塞治療)手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均短/少于對照組(采用常規(guī)開顱夾閉術(shù)治療)，治療費用高于對照組，本研究結(jié)果與之一致。但該研究2組患者術(shù)后感染、破裂再出血、腦積水、腦血管痙攣及腦梗死等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義，本研究結(jié)果與之不一致，這可能與患者自身的狀況以及住院時護理措施不同有關(guān)。

顱內(nèi)動脈瘤可導(dǎo)致壓迫性腦神經(jīng)病變，同時瘤體破裂出血后會造成嚴重的腦損傷，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本研究顯示，栓塞組患者術(shù)后14 d的mRS評分低于手術(shù)組，術(shù)后1個月社會關(guān)系、環(huán)境、生理、心理等生存質(zhì)量評分高于手術(shù)組，表明血管介入栓塞術(shù)治療腦動脈瘤破裂出血能提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。王寧[21]探討了血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和開顱夾閉術(shù)治療腦動脈瘤的臨床效果，結(jié)果顯示，介入組患者生活能力恢復(fù)良好率(94.23%)高于夾閉組(68.63%)，說明血管介入栓塞術(shù)能顯著減輕患者的神經(jīng)癥狀，提高患者生活質(zhì)量。其原因為血管介入栓塞術(shù)的手術(shù)操作完全在血管中進行，通過微彈簧圈填充腦動脈瘤，阻斷瘤囊內(nèi)血流，防止動脈瘤破裂出血，能極大地減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免了瘤囊周圍組織的機械性損傷和血管的機械性刺激，從而減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

本研究雖發(fā)現(xiàn)血管介入栓塞術(shù)治療腦動脈瘤破裂出血有一定的療效，但是血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療腦動脈瘤依然存在一定的局限性，對于瘤囊大、神經(jīng)及功能區(qū)受迫范圍大、動脈瘤位置嚴重威脅生命等情況往往需采用開顱夾閉術(shù)，因為血管內(nèi)突入彈簧圈有可能造成載瘤血管劇烈痙攣或動脈瘤破裂，導(dǎo)致嚴重后果。開顱手術(shù)的術(shù)野較大，能清晰顯示動脈瘤的具體部位，且手術(shù)成功率比較高[22]。血管內(nèi)介入栓塞治療適合于病情較輕的患者，因其動脈瘤再次破裂引起出血的風險比較低[23]。因此，臨床需根據(jù)患者自身的情況選擇合適的手術(shù)方法。

綜上，血管介入栓塞術(shù)治療腦動脈瘤破裂出血能提高患者的療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復(fù)。但本研究病例都來自同一家醫(yī)院，為單中心研究，樣本量較小，可能存在偏倚。