李富驪，韋成信，曹健斌，黃維佳，龔勇泉

(柳州市人民醫(yī)院心胸外科，廣西 柳州 545006)

二尖瓣關(guān)閉不全是由二尖瓣瓣膜或瓣下結(jié)構(gòu)發(fā)生異常引起的心臟瓣膜疾病，若不及時治療，將導致急性肺水腫、血栓性心內(nèi)膜炎及心源性休克等一系列并發(fā)癥，危及患者生命[1-3]。二尖瓣成形術(shù)和二尖瓣置換術(shù)是目前臨床治療二尖瓣關(guān)閉不全的主要手段[4]。與二尖瓣置換術(shù)相比，二尖瓣成形術(shù)能最大程度保留患者左心室結(jié)構(gòu)形態(tài)，具有效果確切、不限制瓣膜生長、術(shù)后二尖瓣狹窄及抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低、遠期生存率高等優(yōu)點，已成為目前外科治療二尖瓣關(guān)閉不全的首選方法[5-6]。臨床手術(shù)通常使用成形環(huán)來增加瓣葉對合面積，糾正瓣環(huán)擴張，并采用緣對緣縫合、腱索轉(zhuǎn)移及人工腱索植入等方式恢復二尖瓣瓣葉的對合[7]，但二尖瓣反流病理類型復雜，手術(shù)難度較高，二尖瓣成形手術(shù)方式的合理選擇是臨床手術(shù)的難點之一[8]。因此，本研究以單獨成形環(huán)為對照，探討全胸腔鏡人工腱索二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的應(yīng)用價值，以期為臨床成形環(huán)手術(shù)方式的合理選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年9月至2019年12月我院心胸外科收治的50例二尖瓣關(guān)閉不全患者臨床資料，患者術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖檢查提示二尖瓣重度關(guān)閉不全，其中男27例，女23例，患者年齡25～81歲，平均(48.59±12.62)歲。按不同手術(shù)方法將患者分為常規(guī)組(單獨成形環(huán)，25例)和人工腱索組(成形環(huán)+人工腱索，25例)。2組患者性別比例、年齡、二尖瓣原發(fā)病變類型及美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)組患者取仰臥位，全身麻醉，雙腔氣管插管，橈動脈穿刺監(jiān)測動脈有創(chuàng)血壓。全身肝素化，取腹股溝斜切口(2.0～3.0 cm)，顯露股動靜脈，血管前壁5-0 Prolene預置荷包縫線，股動脈穿刺置入18F和20F插管，股靜脈穿刺置入24F和28F插管建立體外循環(huán)。左側(cè)單肺通氣，在體循環(huán)腔靜脈阻斷后停止機械通氣。手術(shù)切口徑路：第一切口為胸腔鏡觀察孔，位于腋中線第5肋間；第二切口為術(shù)中主操作孔，位于腋前線第3肋間；第三切口為第2操作孔，位于腋中線第3肋間。在全胸腔鏡下進入左心房進行心內(nèi)探查，注水探查二尖瓣反流情況，荷包線間斷縫合二尖瓣瓣環(huán)，選用26～32 mm Edwards 4450或5200成形環(huán)，下環(huán)后縫線打結(jié)，予以3-0 Prolene線連續(xù)雙層縫合房間溝切口。

人工腱索組患者體外循環(huán)建立及手術(shù)切口路徑與常規(guī)組一致，經(jīng)房間溝切口進入左心房，置入左心引流管，拉開左心房房壁暴露二尖瓣，心內(nèi)探查確認二尖瓣病變情況，注水了解二尖瓣反流情況，選用CV-5-GORE-TEX縫線帶墊片縫至相應(yīng)乳頭肌上，再縫至對應(yīng)瓣葉緣，待加用成形環(huán)后根據(jù)試水情況確認人工腱索長度，荷包線間斷縫合二尖瓣瓣環(huán)，選用26～32 mm Edwards 4450或5200成形環(huán)，下環(huán)后縫線打結(jié)，予以3-0 Prolene線連續(xù)雙層縫合房間溝切口。所有手術(shù)患者均根據(jù)指導方針進行相同的圍術(shù)期護理和藥物治療。

表1 患者一般臨床資料(n=25)

1.3 觀察指標及隨訪

記錄患者體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間及手術(shù)總時間等圍術(shù)期指標。經(jīng)胸超聲心動圖測定瓣膜反流程度及左房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、左室收縮期末內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒張期末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、右心室內(nèi)徑(right ventricular diameter，RV)、右心房內(nèi)徑(right atrial diameter，RA)、二尖瓣反流面積(mitral regurgitation area，MRA)。心功能分級未改善為無效，心功能改善1級為有效，心功能改善2級以上為顯效?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

納入患者采用電話隨訪1年，記錄患者主要不良心腦血管事件發(fā)生情況及生存情況，主要不良心腦血管事件定義為術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)心源性死亡、再次血運重建、心肌梗死、心絞痛復發(fā)、二尖瓣中重度反流、起搏器植入和卒中。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況比較

2組患者圍術(shù)期體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間及手術(shù)總時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者圍術(shù)期手術(shù)情況比較

2.2 手術(shù)前后左心結(jié)構(gòu)、心臟超聲學指標比較

2組患者出院前LAD、LVEDD、LVEF、RV、RA及MRA均較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后12個月LAD、LVEDD、RV、RA、MRA均較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后12個月常規(guī)組患者LVEF、RV、RA、MRA及人工腱索組LVEF、MRA較出院前均發(fā)生明顯惡化，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術(shù)前LAD、LVEDD、LVESD、LVEF、RV、RA及MRA組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者出院前和術(shù)后12個月LAD、LVEDD、LVESD組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；人工腱索組患者出院前和術(shù)后12個月LVEF均高于常規(guī)組，而術(shù)后12個月RV、RA、MRA均低于常規(guī)組(P<0.05)，見表3、4。

表3 患者左心結(jié)構(gòu)變化比較

表4 患者心臟超聲學指標比較

2.3 術(shù)后二尖瓣反流程度比較

2組患者術(shù)前均為中度及以上二尖瓣反流，術(shù)后12個月超聲心動圖檢測結(jié)果顯示，人工腱索組反流程度均為無/微量及輕度，無中度反流，常規(guī)組2例中度反流，2組患者術(shù)后12個月二尖瓣反流程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.345，P>0.05)，見表5。

表5 患者術(shù)后12個月二尖瓣反流程度比較[n=25,例(%)]

2.4 術(shù)后效果及隨訪情況

2組患者均成功行二尖瓣成形術(shù)，無死亡病例。常規(guī)組2例患者在術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常，其中1例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，1例行永久起搏器植入術(shù)。人工腱索組1例出現(xiàn)心包填塞，經(jīng)二次開胸止血后治愈。療效分析結(jié)果顯示，人工腱索組患者治療總有效率顯著高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=1.345,P<0.05)，見表6。

術(shù)后隨訪5～12個月，無失訪病例，隨訪率100.00%。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，人工腱索組患者1年生存率顯著高于常規(guī)組(96.00%vs.88.00%，P<0.05)，見圖1。

表6 患者臨床療效對比[n=25,例(%)]

圖1 患者術(shù)后生存率分析

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)心外科手術(shù)的迅速發(fā)展，全胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，雖然手術(shù)時間與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比略有延長，但其創(chuàng)傷小、開胸視野佳、安全可靠，并且縮短了患者ICU停留時間及恢復時間，患者滿意度更高，獲得了心外科醫(yī)生的一致認可[9]。目前二尖瓣成形術(shù)可矯治90%以上因退行性病變引起的二尖瓣關(guān)閉不全，并且遠期效果較好[10]。瓣環(huán)成形是二尖瓣成形術(shù)的關(guān)鍵，通常使用成形環(huán)預防瓣環(huán)擴張；此外，患者瓣膜功能不全的病因和病理結(jié)構(gòu)也是影響手術(shù)效果的重要因素。因此，臨床醫(yī)師需根據(jù)患者病理特征選擇適宜的成形技術(shù)，以提高手術(shù)的成功率，改善患者預后[11-12]。但目前二尖瓣成形術(shù)方式的選擇仍是困擾臨床醫(yī)師的難點，因此，本研究對比研究了采用單獨成形環(huán)及采用成形環(huán)聯(lián)合人工腱索的患者手術(shù)前后心臟彩超測量結(jié)果、手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥及生存率情況，以期為臨床二尖瓣關(guān)閉不全患者成形技術(shù)的選擇提供參考。

二尖瓣成形術(shù)對體外循環(huán)技術(shù)和良好心肌保護的依賴較高，術(shù)中心肌保護狀況和術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥情況直接影響患者預后[13]。本研究人工腱索組患者主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間較常規(guī)組有所延長，但未達到挑戰(zhàn)心肌保護極限的程度，且并未增加患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險，臨床療效及術(shù)后1年生存率均優(yōu)于常規(guī)組，取得了較為滿意的手術(shù)效果?；颊咝g(shù)后心功能改善情況與預后相關(guān)，采用二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全，可確保離心血流單向流動，縮小LVESD，降低LVEF，改善患者心功能[14]。此外，RV、RA及MRA是判斷二尖瓣病變程度的常用指標，其值增大能引起右房肌層薄弱處舒張，加重二尖瓣反流程度[15]。本研究結(jié)果表明，2組患者術(shù)后LAD、LVEDD、LVESD及二尖瓣反流程度雖無明顯差異，但人工腱索組術(shù)后LVEF、RV、RA及MRA維持效果更佳，表明二尖瓣成形術(shù)可抑制和逆轉(zhuǎn)房室重構(gòu)，改善患者左心室功能。有研究表明，二尖瓣成形術(shù)后二尖瓣反流復發(fā)率較高，術(shù)后1年反流率為30%，術(shù)后5年反流率高達50%[16]。本研究中常規(guī)組和人工腱索組術(shù)后1年二尖瓣反流率分別為52%和40%，高于既往研究，可能與患者術(shù)后左心室重構(gòu)的趨勢難以逆轉(zhuǎn)，乳頭肌發(fā)生位移，術(shù)中瓣葉牽拉嚴重有關(guān)[17]，提示在臨床治療過程中，應(yīng)在二尖瓣成形術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合患者左心室形態(tài)及瓣葉結(jié)構(gòu)修復受損瓣下結(jié)構(gòu)，從而降低患者術(shù)后二尖瓣反流率[18]。

綜上所述，全胸腔鏡下人工腱索二尖瓣成形術(shù)可有效改善二尖瓣關(guān)閉不全患者心功能，安全可靠，療效確切。但本研究作為一項回顧性研究，且樣本量較小，尚需更大樣本量的前瞻性研究進一步驗證。