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        甲狀旁腺素檢測試劑于術(shù)中快速識別及保護甲狀旁腺的作用

        2021-07-13 13:40:54馮海波王子璋李繼鋒
        局解手術(shù)學(xué)雜志 2021年7期
        關(guān)鍵詞:試劑血癥醫(yī)師

        楊 琦,安 媛,馮海波,王子璋,李繼鋒,徐 榮

        (西安交通大學(xué)附屬陜西省腫瘤醫(yī)院頭頸外科,陜西 西安 710061)

        近年來隨著B超技術(shù)的提高、人們對疾病的重視、健康體檢的普及,甲狀腺癌檢出率呈上升趨勢[1-3],已成為最常見的內(nèi)分泌腫瘤[4]。分化型甲狀腺癌的主要治療方法有手術(shù)、內(nèi)分泌治療及131I治療,其中,手術(shù)能最大限度切除腫瘤組織,有效延長患者的生存期,應(yīng)用最為廣泛[5-6]。甲狀腺全/近全切除術(shù)是指甲狀腺雙側(cè)腺葉及峽部的切除,可以根治性治療多點性癌灶,有利于預(yù)防術(shù)后癌灶的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,降低中、高危患者腫瘤復(fù)發(fā)以及再次手術(shù)率,從而減少再次手術(shù)帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥,更能準(zhǔn)確評估患者術(shù)后疾病分期及危險度分層,也是術(shù)后131I治療的前提。雖然甲狀腺全/近全切除術(shù)能夠最大程度地清除甲狀腺內(nèi)潛在病灶,保證手術(shù)的徹底性,但同時也可能增加對甲狀旁腺的損傷[7]。甲狀旁腺位于左、右兩葉甲狀腺背面的中部和下部(或埋在其中),其分泌的甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)可促進血鈣水平升高。術(shù)前需熟悉甲狀旁腺形態(tài)、正常解剖位置及其血供,術(shù)中仔細識別及保護甲狀旁腺。有學(xué)者主張在行甲狀腺全/近全切除術(shù)時,可進行1個甲狀旁腺的自體移植,從而確保至少1個甲狀旁腺存留,預(yù)防低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退的發(fā)生,然而此法操作難度較高,步驟繁瑣[8]。因此,尋找術(shù)中快速識別甲狀旁腺的方法尤為重要。PTH水平是判斷術(shù)后是否出現(xiàn)低鈣血癥的關(guān)鍵因素[9-10],甲狀腺全切除術(shù)后20 min左右血液中PTH基本達到一個穩(wěn)定水平,可通過檢測PTH水平預(yù)測術(shù)后低鈣血癥,并判斷甲狀旁腺的損傷程度,目前PTH檢測試劑已應(yīng)用于臨床[11-12]。有研究表明,術(shù)中PTH檢測有識別及保護甲狀旁腺的作用,然而其臨床有效性有待進一步研究[13]。因此,本研究旨在探討PTH檢測試劑在甲狀腺全/近全切除術(shù)中快速識別及保護甲狀旁腺的實際臨床價值,以期為解決甲狀腺全/近全切除術(shù)中甲狀旁腺誤切問題提供新的方向。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        回顧性分析2018年6月至2019年6月西安交通大學(xué)附屬陜西省腫瘤醫(yī)院收治的44例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料,根據(jù)術(shù)中是否使用PTH檢測試劑分為觀察組(使用PTH檢測試劑)和對照組(未使用PTH檢測試劑),每組22例。2組患者的性別、年齡、腫瘤最大直徑、病理類型比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18歲以上;②首次手術(shù);③需行甲狀腺全/近全切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前PTH及血清鈣異常;②有重要臟器器質(zhì)性病變;③合并其他惡性腫瘤;④既往有甲狀腺手術(shù)或頸部手術(shù)史;⑤長期使用激素或免疫抑制藥物等;⑥臨床資料不完整。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

        表1 患者一般資料比較(n=22)

        1.2 方法

        觀察組患者于術(shù)中分離甲狀腺腺體及清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時,由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)形態(tài)及顏色主觀判斷疑似的甲狀旁腺并進行標(biāo)記,1 mL無菌注射器(含有0.1 mL生理鹽水)刺破疑似的甲狀旁腺包膜,反復(fù)抽吸腺體(每次均需有真空感),將抽取的少量液體滴入試紙孵育3 min,并采用PTH免疫檢測儀[佰奧達生物科技(武漢)股份有限公司]定量檢測PTH水平,若結(jié)果高于60 pg/mL則為甲狀旁腺,給予原位保留或種植于肌肉內(nèi);若結(jié)果未超過60 pg/mL,則為非甲狀旁腺,予以切除。

        對照組患者術(shù)中僅根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗判斷后進行手術(shù)切除。術(shù)后仔細檢查切除的標(biāo)本,同時連續(xù)切開甲狀腺腺體,尋找腺體內(nèi)甲狀旁腺,對于疑似的甲狀旁腺進行標(biāo)記,并檢測PTH水平:將離體疑似甲狀旁腺置于無菌器皿,滴3~4滴生理鹽水,用刀片將其切成碎塊,用1 mL無菌注射器吸取周邊液體,滴入試紙孵育3 min,檢測方法同觀察組。

        2組患者手術(shù)均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

        1.3 觀察指標(biāo)

        所有患者術(shù)后均通過門診或電話隨訪。術(shù)前及術(shù)后第1天患者抽血后通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清鈣及PTH水平,血清鈣試劑盒、PTH試劑盒均購自佰奧達生物科技(武漢)股份有限公司。術(shù)后6個月行血清鈣及PTH檢查,血清鈣在2.00~3.00 mmol/L為正常,低于2.00 mmol/L為低鈣血癥;PTH在6~80 pg/mL為正常,低于6 pg/mL提示甲狀旁腺功能減退?;颊咝g(shù)后當(dāng)天根據(jù)臨床經(jīng)驗補鈣(1 g)以預(yù)防低鈣抽搐,術(shù)后第1天根據(jù)甲狀旁腺激素結(jié)果決定是否繼續(xù)補鈣,術(shù)后6個月復(fù)查血清PTH,若其水平仍未到正常范圍,則為永久性甲狀旁腺功能受損[14]。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 甲狀旁腺檢出結(jié)果比較

        觀察組術(shù)中共發(fā)現(xiàn)35個可疑甲狀旁腺,經(jīng)檢測共有27個(77.1%)為甲狀旁腺;對照組共發(fā)現(xiàn)33個可疑甲狀旁腺,經(jīng)檢測共有26個(78.8%)為甲狀旁腺,2組甲狀旁腺檢出比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.03,P=0.87)。

        2.2 患者血清鈣及PTH水平比較

        2組患者術(shù)前血清鈣及PTH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后PTH水平及血清鈣水平明顯高于對照組(P<0.05),見表2。

        表2 患者手術(shù)前后血清鈣及PTH水平比較

        2.3 患者并發(fā)癥結(jié)果比較

        術(shù)后6個月復(fù)查血清鈣及PTH水平,對照組患者有6例血清鈣水平低于2.00 mmol/L,其中4例患者出現(xiàn)手麻癥狀,給予靜脈補鈣1.0 g/d后癥狀消失;觀察組患者有1例血清鈣水平低于2.00 mmol/L,但未出現(xiàn)手麻癥狀;2組患者術(shù)后低鈣癥狀比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.89,P=0.03)。2組患者術(shù)后PTH水平均在6~80 pg/mL,均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能受損。

        3 討論

        甲狀腺全/近全切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺癌的有效術(shù)式,但研究發(fā)現(xiàn),其導(dǎo)致甲狀旁腺被誤切的可能性比單側(cè)腺葉切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)增加2倍,術(shù)后患者易出現(xiàn)低鈣血癥[15]。甲狀旁腺共有兩對,位于左、右兩葉甲狀腺背面的中部和下部(或埋在其中),其分泌的PTH可促進血鈣水平升高。研究表明,甲狀旁腺個數(shù)的減少與低鈣血癥的發(fā)生呈正相關(guān)[16-18]。然而,由于甲狀旁腺體積較小(長3~8 mm,寬2~5 mm,厚0.5~2 mm),且病變甲狀腺與正常甲狀腺形態(tài)差異較大,導(dǎo)致甲狀旁腺更難以辨認,尤其在進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃過程時,易誤切甲狀旁腺,從而導(dǎo)致術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生[19],單憑臨床醫(yī)師經(jīng)驗很難準(zhǔn)確識別甲狀旁腺。因此,甲狀腺全/近全切除術(shù)對外科醫(yī)師手術(shù)水平的要求較高。Su等[20]研究指出,在甲狀腺全/近全切除術(shù)中,識別并保留至少2個甲狀旁腺可以避免永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。隨著臨床醫(yī)師對甲狀旁腺的重視及手術(shù)水平的提高,甲狀腺全/近全切除術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率明顯降低,但術(shù)后暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率仍較高(分別為14%~51.9%和0~43%)[21]。因此,防止甲狀腺全/近全切除術(shù)中甲狀旁腺的誤切除尤為重要。

        術(shù)中快速識別甲狀旁腺有助于避免其被誤切除。目前,術(shù)中保護甲狀旁腺的方法有亞甲藍正顯影技術(shù)[22]、納米碳負顯影技術(shù)[23]、熒光檢測、伽馬探頭識別、快速冰凍等,雖然以上方法在一定程度上可實現(xiàn)對甲狀旁腺的識別及保護,但也存在靈敏度低、成本高、耗時長、檢測儀器不適用(如熒光顯影檢測器探頭尺寸較大使用不便,且需要保護套保證無菌狀態(tài))等問題[24-26]。因此,亟需尋找一種快速、有效、成本低、副作用小且操作簡便的方法[27-28]。

        血清鈣的調(diào)節(jié)受PTH的影響,PTH水平降低會使機體調(diào)節(jié)鈣入血的能力下降,并使腎小管對鈣離子的重吸收效率降低,從而導(dǎo)致血清鈣水平下降。本研究觀察組患者術(shù)后血清鈣和PTH水平均較對照組高,表明采用PTH檢測試劑在甲狀腺識別和保護方面效果明顯。傳統(tǒng)甲狀腺全/近全切術(shù)中主要根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗判斷進行切除,過度依賴經(jīng)驗,準(zhǔn)確率較低。采用亞甲藍正顯影技術(shù)、納米碳負顯影技術(shù)進行術(shù)中顯色反應(yīng)在一定程度上可通過顏色差異辨識甲狀旁腺,然而,不同患者、不同醫(yī)師操作可導(dǎo)致正常甲狀旁腺組織染色差異較大,無量化指標(biāo)判定,且顯色劑會導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)惡心、血管疼痛等癥狀;熒光檢測法和伽馬探頭識別法在一定程度上避免了術(shù)中注射顯色劑所導(dǎo)致的各類問題,但其靈敏度不高,誤判率較大;快速冰凍法較以上方法雖然更為準(zhǔn)確,但涉及組織的快速冰凍、取樣、顯微檢測等步驟,會導(dǎo)致手術(shù)時間大大延長(平均檢測約40 min),且對醫(yī)師經(jīng)驗要求更高,成本也偏高,限制了該方法的推廣[29]。相比上述方法,PTH檢測試劑具有可量化、靈敏度高、經(jīng)驗依賴低、檢測快速(平均檢測約5 min)等優(yōu)勢,且試劑盒不依賴設(shè)備儀器輔助,操作流程簡單,成本不高(均價為150元/支),更適用于各種甲狀腺全/近全切除手術(shù),具備大范圍推廣的基礎(chǔ)。

        為了預(yù)防低鈣引起的手麻、抽搐等癥狀,同時減輕患者的恐慌心理,我科對于行甲狀腺全/近全切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者術(shù)后當(dāng)天常規(guī)靜脈補鈣1 g,術(shù)后第2天根據(jù)PTH水平?jīng)Q定是否繼續(xù)補鈣。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后對照組有4例患者出現(xiàn)手麻癥狀,觀察組無低鈣相關(guān)癥狀患者,并且有2例患者術(shù)后血清鈣水平較術(shù)前稍增高,可能與術(shù)后補鈣或者術(shù)中甲狀旁腺受刺激,釋放PTH,導(dǎo)致血清鈣水平升高有關(guān)。甲狀腺手術(shù)占我科手術(shù)的60%,醫(yī)師已有非常豐富的手術(shù)經(jīng)驗,通過甲狀旁腺與喉返神經(jīng)及甲狀旁腺周圍特異性附著脂肪的關(guān)系等對甲狀旁腺及其血供進行識別后予以保留或保護,因此2組患者均未出現(xiàn)永久性低鈣血癥。

        觀察組中對于誤切除的甲狀旁腺使用新刀片將其剁碎,一方面有利于腺體內(nèi)PTH的釋放,可以更加準(zhǔn)確地進行檢測;另一方面,方便檢測完成后若確定為甲狀旁腺,可直接種植于帶狀肌中。對于原位發(fā)現(xiàn)的疑似甲狀旁腺,采用1 mL帶0.1 mL生理鹽水的無菌注射器刺破疑似的甲狀旁腺包膜,反復(fù)抽吸腺體,應(yīng)保證每次抽吸時均有真空感,若真空感消失,甲狀旁腺腺體包膜破潰的可能性增加,PTH外漏,則其抽吸量減少,導(dǎo)致檢測準(zhǔn)確性降低,所以用注射器時針尖進入即可,避免進針太深,穿透甲狀旁腺包膜。

        本研究通過術(shù)中使用PTH檢測試劑快速識別及保護甲狀旁腺,有效避免了臨床上甲狀旁腺功能減退以及低鈣血癥的發(fā)生。術(shù)中使用PTH檢測試劑具有操作簡單,流程簡便,成本低廉以及耗時短等優(yōu)點。同時也因為PTH檢測試劑價格便宜以及檢測快速,臨床醫(yī)生可以對可疑組織均進行檢測,以免誤切甲狀旁腺或者遺漏淋巴結(jié),保證淋巴結(jié)清掃的徹底性。但本研究仍存在一些局限性:一方面,可疑甲狀旁腺的發(fā)現(xiàn)依懶于臨床醫(yī)師的術(shù)中經(jīng)驗判斷,這要求臨床醫(yī)師非常熟悉甲狀旁腺的解剖,以提高甲狀腺手術(shù)的精細程度;另一方面,本研究納入的樣本量有限,取材組織數(shù)量有限,這要求PTH檢測試劑有很高的靈敏性,還需要更多的臨床試驗的觀察,充分了解PTH檢測試劑的優(yōu)缺點,盡可能減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退及低血鈣的發(fā)生。術(shù)中對于疑似甲狀旁腺均可使用PTH檢測試劑進行識別,可為初學(xué)者或者基層醫(yī)療工作者正確識別甲狀旁腺,減少術(shù)中誤切提供有效幫助。

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