楊 琦，安 媛，馮海波，王子璋，李繼鋒，徐 榮

(西安交通大學(xué)附屬陜西省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，陜西 西安 710061)

近年來隨著B超技術(shù)的提高、人們對疾病的重視、健康體檢的普及，甲狀腺癌檢出率呈上升趨勢[1-3]，已成為最常見的內(nèi)分泌腫瘤[4]。分化型甲狀腺癌的主要治療方法有手術(shù)、內(nèi)分泌治療及131I治療，其中，手術(shù)能最大限度切除腫瘤組織，有效延長患者的生存期，應(yīng)用最為廣泛[5-6]。甲狀腺全/近全切除術(shù)是指甲狀腺雙側(cè)腺葉及峽部的切除，可以根治性治療多點性癌灶，有利于預(yù)防術(shù)后癌灶的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，降低中、高?；颊吣[瘤復(fù)發(fā)以及再次手術(shù)率，從而減少再次手術(shù)帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥，更能準(zhǔn)確評估患者術(shù)后疾病分期及危險度分層，也是術(shù)后131I治療的前提。雖然甲狀腺全/近全切除術(shù)能夠最大程度地清除甲狀腺內(nèi)潛在病灶，保證手術(shù)的徹底性，但同時也可能增加對甲狀旁腺的損傷[7]。甲狀旁腺位于左、右兩葉甲狀腺背面的中部和下部(或埋在其中)，其分泌的甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)可促進(jìn)血鈣水平升高。術(shù)前需熟悉甲狀旁腺形態(tài)、正常解剖位置及其血供，術(shù)中仔細(xì)識別及保護(hù)甲狀旁腺。有學(xué)者主張在行甲狀腺全/近全切除術(shù)時，可進(jìn)行1個甲狀旁腺的自體移植，從而確保至少1個甲狀旁腺存留，預(yù)防低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退的發(fā)生，然而此法操作難度較高，步驟繁瑣[8]。因此，尋找術(shù)中快速識別甲狀旁腺的方法尤為重要。PTH水平是判斷術(shù)后是否出現(xiàn)低鈣血癥的關(guān)鍵因素[9-10]，甲狀腺全切除術(shù)后20 min左右血液中PTH基本達(dá)到一個穩(wěn)定水平，可通過檢測PTH水平預(yù)測術(shù)后低鈣血癥，并判斷甲狀旁腺的損傷程度，目前PTH檢測試劑已應(yīng)用于臨床[11-12]。有研究表明，術(shù)中PTH檢測有識別及保護(hù)甲狀旁腺的作用，然而其臨床有效性有待進(jìn)一步研究[13]。因此，本研究旨在探討PTH檢測試劑在甲狀腺全/近全切除術(shù)中快速識別及保護(hù)甲狀旁腺的實際臨床價值，以期為解決甲狀腺全/近全切除術(shù)中甲狀旁腺誤切問題提供新的方向。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年6月至2019年6月西安交通大學(xué)附屬陜西省腫瘤醫(yī)院收治的44例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中是否使用PTH檢測試劑分為觀察組(使用PTH檢測試劑)和對照組(未使用PTH檢測試劑)，每組22例。2組患者的性別、年齡、腫瘤最大直徑、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②首次手術(shù)；③需行甲狀腺全/近全切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前PTH及血清鈣異常；②有重要臟器器質(zhì)性病變；③合并其他惡性腫瘤；④既往有甲狀腺手術(shù)或頸部手術(shù)史；⑤長期使用激素或免疫抑制藥物等；⑥臨床資料不完整。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料比較(n=22)

1.2 方法

觀察組患者于術(shù)中分離甲狀腺腺體及清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時，由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)形態(tài)及顏色主觀判斷疑似的甲狀旁腺并進(jìn)行標(biāo)記，1 mL無菌注射器(含有0.1 mL生理鹽水)刺破疑似的甲狀旁腺包膜，反復(fù)抽吸腺體(每次均需有真空感)，將抽取的少量液體滴入試紙孵育3 min，并采用PTH免疫檢測儀[佰奧達(dá)生物科技(武漢)股份有限公司]定量檢測PTH水平，若結(jié)果高于60 pg/mL則為甲狀旁腺，給予原位保留或種植于肌肉內(nèi)；若結(jié)果未超過60 pg/mL，則為非甲狀旁腺，予以切除。

對照組患者術(shù)中僅根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗判斷后進(jìn)行手術(shù)切除。術(shù)后仔細(xì)檢查切除的標(biāo)本，同時連續(xù)切開甲狀腺腺體，尋找腺體內(nèi)甲狀旁腺，對于疑似的甲狀旁腺進(jìn)行標(biāo)記，并檢測PTH水平:將離體疑似甲狀旁腺置于無菌器皿，滴3～4滴生理鹽水，用刀片將其切成碎塊，用1 mL無菌注射器吸取周邊液體，滴入試紙孵育3 min，檢測方法同觀察組。

2組患者手術(shù)均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均通過門診或電話隨訪。術(shù)前及術(shù)后第1天患者抽血后通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清鈣及PTH水平，血清鈣試劑盒、PTH試劑盒均購自佰奧達(dá)生物科技(武漢)股份有限公司。術(shù)后6個月行血清鈣及PTH檢查，血清鈣在2.00～3.00 mmol/L為正常，低于2.00 mmol/L為低鈣血癥；PTH在6～80 pg/mL為正常，低于6 pg/mL提示甲狀旁腺功能減退?；颊咝g(shù)后當(dāng)天根據(jù)臨床經(jīng)驗補(bǔ)鈣(1 g)以預(yù)防低鈣抽搐，術(shù)后第1天根據(jù)甲狀旁腺激素結(jié)果決定是否繼續(xù)補(bǔ)鈣，術(shù)后6個月復(fù)查血清PTH，若其水平仍未到正常范圍，則為永久性甲狀旁腺功能受損[14]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 甲狀旁腺檢出結(jié)果比較

觀察組術(shù)中共發(fā)現(xiàn)35個可疑甲狀旁腺，經(jīng)檢測共有27個(77.1%)為甲狀旁腺；對照組共發(fā)現(xiàn)33個可疑甲狀旁腺，經(jīng)檢測共有26個(78.8%)為甲狀旁腺，2組甲狀旁腺檢出比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.03，P=0.87)。

2.2 患者血清鈣及PTH水平比較

2組患者術(shù)前血清鈣及PTH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后PTH水平及血清鈣水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)前后血清鈣及PTH水平比較

2.3 患者并發(fā)癥結(jié)果比較

術(shù)后6個月復(fù)查血清鈣及PTH水平，對照組患者有6例血清鈣水平低于2.00 mmol/L，其中4例患者出現(xiàn)手麻癥狀，給予靜脈補(bǔ)鈣1.0 g/d后癥狀消失；觀察組患者有1例血清鈣水平低于2.00 mmol/L，但未出現(xiàn)手麻癥狀；2組患者術(shù)后低鈣癥狀比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.89，P=0.03)。2組患者術(shù)后PTH水平均在6～80 pg/mL，均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能受損。

3 討論

甲狀腺全/近全切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺癌的有效術(shù)式，但研究發(fā)現(xiàn)，其導(dǎo)致甲狀旁腺被誤切的可能性比單側(cè)腺葉切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)增加2倍，術(shù)后患者易出現(xiàn)低鈣血癥[15]。甲狀旁腺共有兩對，位于左、右兩葉甲狀腺背面的中部和下部(或埋在其中)，其分泌的PTH可促進(jìn)血鈣水平升高。研究表明，甲狀旁腺個數(shù)的減少與低鈣血癥的發(fā)生呈正相關(guān)[16-18]。然而，由于甲狀旁腺體積較小(長3～8 mm，寬2～5 mm，厚0.5～2 mm)，且病變甲狀腺與正常甲狀腺形態(tài)差異較大，導(dǎo)致甲狀旁腺更難以辨認(rèn)，尤其在進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃過程時，易誤切甲狀旁腺，從而導(dǎo)致術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生[19]，單憑臨床醫(yī)師經(jīng)驗很難準(zhǔn)確識別甲狀旁腺。因此，甲狀腺全/近全切除術(shù)對外科醫(yī)師手術(shù)水平的要求較高。Su等[20]研究指出，在甲狀腺全/近全切除術(shù)中，識別并保留至少2個甲狀旁腺可以避免永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。隨著臨床醫(yī)師對甲狀旁腺的重視及手術(shù)水平的提高，甲狀腺全/近全切除術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率明顯降低，但術(shù)后暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率仍較高(分別為14%～51.9%和0～43%)[21]。因此，防止甲狀腺全/近全切除術(shù)中甲狀旁腺的誤切除尤為重要。

術(shù)中快速識別甲狀旁腺有助于避免其被誤切除。目前，術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺的方法有亞甲藍(lán)正顯影技術(shù)[22]、納米碳負(fù)顯影技術(shù)[23]、熒光檢測、伽馬探頭識別、快速冰凍等，雖然以上方法在一定程度上可實現(xiàn)對甲狀旁腺的識別及保護(hù)，但也存在靈敏度低、成本高、耗時長、檢測儀器不適用(如熒光顯影檢測器探頭尺寸較大使用不便，且需要保護(hù)套保證無菌狀態(tài))等問題[24-26]。因此，亟需尋找一種快速、有效、成本低、副作用小且操作簡便的方法[27-28]。

血清鈣的調(diào)節(jié)受PTH的影響，PTH水平降低會使機(jī)體調(diào)節(jié)鈣入血的能力下降，并使腎小管對鈣離子的重吸收效率降低，從而導(dǎo)致血清鈣水平下降。本研究觀察組患者術(shù)后血清鈣和PTH水平均較對照組高，表明采用PTH檢測試劑在甲狀腺識別和保護(hù)方面效果明顯。傳統(tǒng)甲狀腺全/近全切術(shù)中主要根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗判斷進(jìn)行切除，過度依賴經(jīng)驗，準(zhǔn)確率較低。采用亞甲藍(lán)正顯影技術(shù)、納米碳負(fù)顯影技術(shù)進(jìn)行術(shù)中顯色反應(yīng)在一定程度上可通過顏色差異辨識甲狀旁腺，然而，不同患者、不同醫(yī)師操作可導(dǎo)致正常甲狀旁腺組織染色差異較大，無量化指標(biāo)判定，且顯色劑會導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)惡心、血管疼痛等癥狀；熒光檢測法和伽馬探頭識別法在一定程度上避免了術(shù)中注射顯色劑所導(dǎo)致的各類問題，但其靈敏度不高，誤判率較大；快速冰凍法較以上方法雖然更為準(zhǔn)確，但涉及組織的快速冰凍、取樣、顯微檢測等步驟，會導(dǎo)致手術(shù)時間大大延長(平均檢測約40 min)，且對醫(yī)師經(jīng)驗要求更高，成本也偏高，限制了該方法的推廣[29]。相比上述方法，PTH檢測試劑具有可量化、靈敏度高、經(jīng)驗依賴低、檢測快速(平均檢測約5 min)等優(yōu)勢，且試劑盒不依賴設(shè)備儀器輔助，操作流程簡單，成本不高(均價為150元/支)，更適用于各種甲狀腺全/近全切除手術(shù)，具備大范圍推廣的基礎(chǔ)。

為了預(yù)防低鈣引起的手麻、抽搐等癥狀，同時減輕患者的恐慌心理，我科對于行甲狀腺全/近全切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者術(shù)后當(dāng)天常規(guī)靜脈補(bǔ)鈣1 g，術(shù)后第2天根據(jù)PTH水平?jīng)Q定是否繼續(xù)補(bǔ)鈣。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后對照組有4例患者出現(xiàn)手麻癥狀，觀察組無低鈣相關(guān)癥狀患者，并且有2例患者術(shù)后血清鈣水平較術(shù)前稍增高，可能與術(shù)后補(bǔ)鈣或者術(shù)中甲狀旁腺受刺激，釋放PTH，導(dǎo)致血清鈣水平升高有關(guān)。甲狀腺手術(shù)占我科手術(shù)的60%，醫(yī)師已有非常豐富的手術(shù)經(jīng)驗，通過甲狀旁腺與喉返神經(jīng)及甲狀旁腺周圍特異性附著脂肪的關(guān)系等對甲狀旁腺及其血供進(jìn)行識別后予以保留或保護(hù)，因此2組患者均未出現(xiàn)永久性低鈣血癥。

觀察組中對于誤切除的甲狀旁腺使用新刀片將其剁碎，一方面有利于腺體內(nèi)PTH的釋放，可以更加準(zhǔn)確地進(jìn)行檢測；另一方面，方便檢測完成后若確定為甲狀旁腺，可直接種植于帶狀肌中。對于原位發(fā)現(xiàn)的疑似甲狀旁腺，采用1 mL帶0.1 mL生理鹽水的無菌注射器刺破疑似的甲狀旁腺包膜，反復(fù)抽吸腺體，應(yīng)保證每次抽吸時均有真空感，若真空感消失，甲狀旁腺腺體包膜破潰的可能性增加，PTH外漏，則其抽吸量減少，導(dǎo)致檢測準(zhǔn)確性降低，所以用注射器時針尖進(jìn)入即可，避免進(jìn)針太深，穿透甲狀旁腺包膜。

本研究通過術(shù)中使用PTH檢測試劑快速識別及保護(hù)甲狀旁腺，有效避免了臨床上甲狀旁腺功能減退以及低鈣血癥的發(fā)生。術(shù)中使用PTH檢測試劑具有操作簡單，流程簡便，成本低廉以及耗時短等優(yōu)點。同時也因為PTH檢測試劑價格便宜以及檢測快速，臨床醫(yī)生可以對可疑組織均進(jìn)行檢測，以免誤切甲狀旁腺或者遺漏淋巴結(jié)，保證淋巴結(jié)清掃的徹底性。但本研究仍存在一些局限性：一方面，可疑甲狀旁腺的發(fā)現(xiàn)依懶于臨床醫(yī)師的術(shù)中經(jīng)驗判斷，這要求臨床醫(yī)師非常熟悉甲狀旁腺的解剖，以提高甲狀腺手術(shù)的精細(xì)程度；另一方面，本研究納入的樣本量有限，取材組織數(shù)量有限，這要求PTH檢測試劑有很高的靈敏性，還需要更多的臨床試驗的觀察，充分了解PTH檢測試劑的優(yōu)缺點，盡可能減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退及低血鈣的發(fā)生。術(shù)中對于疑似甲狀旁腺均可使用PTH檢測試劑進(jìn)行識別，可為初學(xué)者或者基層醫(yī)療工作者正確識別甲狀旁腺，減少術(shù)中誤切提供有效幫助。