谷新喜，潘 瑩，楊秀林

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

羊水量是評估胎兒健康和圍產(chǎn)兒結(jié)局的參數(shù)之一[1]。以往認(rèn)為羊水過少時圍產(chǎn)兒病死率明顯增高，因此，妊娠晚期產(chǎn)婦在確診羊水過少后多被終止妊娠，從而造成引產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率過高[2]。孤立性羊水過少(isolated oligohydramnios，IO)為一種妊娠晚期特發(fā)性的羊水過少，即除羊水過少[羊水指數(shù)(amniotic fluid index，AFI)≤50 mm]以外，無胎兒畸形或染色體異常、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒宮內(nèi)感染及其他母體并發(fā)癥[3]。孤立性臨界羊水過少(isolated borderline oligohydramnios，IBO)為羊水量減少的一種，但其羊水量減少程度較IO低(50 mm

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年12月至2019年4月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院分娩的足月產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周37～42周；(2)年齡20～45歲；(3)單胎頭位，非疤痕子宮，無骨盆狹窄，產(chǎn)前預(yù)估非巨大兒；(4)有完整的產(chǎn)科住院病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子癇前期、慢性高血壓、心腦血管疾病等；(2)胎兒畸形或染色體異常；(3)胎兒宮內(nèi)生長受限；(4)羊水過多；(5)妊娠合并其他已知母體疾病，如妊娠合并糖尿病、重度貧血、重度肝炎等。產(chǎn)婦入院后常規(guī)行彩超檢查，采用超聲四象限技術(shù)進行測定，以AFI表示羊水量，80 mm

1.2 入院后管理和治療羊水量正常且電子胎心率監(jiān)護(electronic fetal monitoring，EFM)正常者 7 d內(nèi)不需復(fù)查羊水量；對于臨界羊水過少或羊水過少者3 d 復(fù)查1次，告知其羊水量少的風(fēng)險并由患者及家屬決定是否終止妊娠。常規(guī)行無刺激試驗(non stress test，NST)預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力，行縮宮素激惹試驗(oxytocin challenge test，OCT) 以判斷胎兒是否能陰道試產(chǎn)。對已臨產(chǎn)產(chǎn)婦嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程進展，產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程后全程連續(xù)行EFM；對未臨產(chǎn)且宮頸不成熟并需要終止妊娠的產(chǎn)婦則靜脈滴注縮宮素(成都市海通醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H51021981) 2.5 U選擇性引產(chǎn)，OCT 結(jié)果為陰性后方可進行引產(chǎn)，引產(chǎn)期間全程連續(xù)行EFM。在待產(chǎn)期間和產(chǎn)時根據(jù)其EFM結(jié)果和其他產(chǎn)科條件決定分娩方式。EFM的判讀處理按照三級評價系統(tǒng)分類[7]：Ⅰ類為正常，對于胎兒正常血氧狀態(tài)的預(yù)測價值高，說明胎兒宮內(nèi)狀況正常，不需特殊處理；Ⅲ類為異常，表明胎兒處于缺氧狀態(tài)，對于預(yù)測出生后窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內(nèi)有較高價值，應(yīng)立即采取宮內(nèi)復(fù)蘇，緊急結(jié)束分娩；介于Ⅰ類及Ⅲ類之間的EFM 圖形為Ⅱ類，也稱可疑EFM (nonreassuring fetal heart rate monitoring，NRFHR)[3]，對此類EFM需進一步評估、監(jiān)測，必要時盡快終止妊娠。

1.3 研究方法及內(nèi)容(1)產(chǎn)婦：觀察其剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)原因。剖宮產(chǎn)原因主要包括：NRFHR、OCT/NST評分<7分、主觀選擇剖宮產(chǎn)分娩以及胎位不正和產(chǎn)程停滯等。(2)新生兒：主要觀察其不良圍產(chǎn)兒結(jié)局。存在以下任何一種情況即定義為不良圍產(chǎn)兒結(jié)局[8]：新生兒 5 min Apgar 評分<7分、低出生體質(zhì)量兒、羊水糞染新生兒、新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit，NICU)、新生兒死亡。比較3組產(chǎn)婦的孕周、年齡、初產(chǎn)婦比例、引產(chǎn)比例和分娩方式以及3組不良圍產(chǎn)兒結(jié)局，并分析產(chǎn)婦的孕周、年齡、AFI、初產(chǎn)婦比例和引產(chǎn)比例對剖宮產(chǎn)率的影響。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦一般資料和分娩方式比較結(jié)果見表1。3組產(chǎn)婦孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組產(chǎn)婦的一般情況和分娩方式比較

IO組、IBO組產(chǎn)婦的年齡均小于NAF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016)；IO組與IBO組產(chǎn)婦的年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.016)。IO組、IBO組初產(chǎn)婦比例均高于NAF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016)；IO組與IBO組初產(chǎn)婦比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.016)。IO組、IBO組產(chǎn)婦引產(chǎn)率均高于NAF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.016)；IO組與IBO組產(chǎn)婦引產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.016)。IO組、IBO組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高于NAF組，IO組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高于IBO組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016)。

2.2 3組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較結(jié)果見表2。3組新生兒均無死亡。3組新生兒羊水糞染率、低出生體質(zhì)量兒比例、新生兒5 min Apgar評分<7分比例和入NICU率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。IO組、IBO組新生兒體質(zhì)量低于NAF組，IO組新生兒體質(zhì)量低于IBO組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016)。

表2 3組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

2.3 AFI與新生兒出生體質(zhì)量的關(guān)系Pearson檢驗分析結(jié)果顯示，AFI與新生兒出生體質(zhì)量呈正相關(guān)(r=0.224，P<0.001)。

2.4 影響產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的相關(guān)因素分析結(jié)果見表3。校正孕周、年齡和初產(chǎn)婦等因素后，logistic回歸分析結(jié)果顯示，選擇性引產(chǎn)和IO為剖宮產(chǎn)率增加的相關(guān)因素(P<0.05)。

表3 影響剖宮產(chǎn)率的相關(guān)因素分析

2.5 產(chǎn)婦施行剖宮產(chǎn)的相關(guān)因素分析IO組施行剖宮產(chǎn)71例，施行剖宮產(chǎn)原因：NRFHR 19例(26.8%)，主觀因素(選擇性剖宮產(chǎn))38例(53.5%)，NST/OCT<7分10例(14.1%)，其他原因(胎位不正、產(chǎn)程停滯等)4例(5.6%)。IBO組施行剖宮產(chǎn)69例，施行剖宮產(chǎn)原因：NRFHR 33例(47.8%)，主觀因素(選擇性剖宮產(chǎn))23例(33.3%)，NST/OCT<7分10例(14.5%)，其他原因3例(4.4%)。NAF組施行剖宮產(chǎn)140例，施行剖宮產(chǎn)原因：NRFHR 56例(40.0%)，主觀因素(選擇性剖宮產(chǎn))51例(36.4%)，NST/OCT<7分20例(14.2%)，其他原因13例(9.4%)。將剖宮產(chǎn)原因歸為NRFHR、主觀選擇剖宮產(chǎn)、其余原因3類，采用多元logistic回歸進行分析，校正孕周、年齡和初產(chǎn)婦等因素后顯示，選擇性引產(chǎn)是NRFHR的影響因素 (P<0.05)，而IO與NRFHR無相關(guān)性 (P>0.05)，見表4。校正孕周、年齡和初產(chǎn)婦等因素后顯示，選擇性引產(chǎn)和IO均不是產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩的相關(guān)因素(P>0.05)，見表5。

表4 影響NRFHR的相關(guān)因素分析

表5 影響“主觀選擇剖宮產(chǎn)分娩”的相關(guān)因素分析

3 討論

羊水過少是一種常見的妊娠晚期合并癥，其發(fā)病率為0.4%～4.0%，羊水過少產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒病死率高達88%；以往認(rèn)為羊水過少嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后，是胎兒危險的信號，因此，多數(shù)產(chǎn)婦在確診后被終止妊娠，造成了過高的引產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率[2]。臨界羊水過少是羊水過少的過渡時期，臨床醫(yī)師對臨界羊水過少產(chǎn)婦進行過多干預(yù)也導(dǎo)致引產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率相對較高。IO或IBO是妊娠晚期一種特發(fā)性的羊水量減少，有研究表明，IO或IBO不會增加圍產(chǎn)兒不良結(jié)局風(fēng)險[4,8]，能否放寬對此類產(chǎn)婦的管理，不再以單純的羊水量減少作為終止妊娠的標(biāo)志，同時減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)，對降低引產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率具有重要意義。因此，本研究回顧性分析IO和IBO足月產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局，旨在為其今后臨床管理和治療提供參考。

KWON等[9]研究顯示，IBO組的不良圍產(chǎn)兒結(jié)局發(fā)生率較高。但在本研究中，3組新生兒均無死亡，且3組新生兒羊水糞染率、低出生體質(zhì)量兒比例、新生兒5 min Apgar評分<7分比例和入住NICU率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，IO和IBO與不良圍產(chǎn)兒結(jié)局無明顯相關(guān)性。本研究與KWON等[9]的研究結(jié)果不同，其原因可能是由于二者的納入標(biāo)準(zhǔn)不同以及其研究中2組間樣本量差距大所致：KWON等[9]研究中IBO組產(chǎn)婦的孕周多不滿37周，而對照組孕周多足月，研究組中納入了較大比例的不足34周孕產(chǎn)婦，而孕周不足34周的胎兒因胎肺發(fā)育尚不成熟而不容易存活，孕34～37周的早產(chǎn)并發(fā)癥也較多，因此，其研究中IBO組不良圍產(chǎn)兒結(jié)局發(fā)生率較高；另外，該研究中研究組和對照組之間樣本比例為116，如此大的樣本差距也會使IBO組的不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的統(tǒng)計學(xué)差異更明顯。孕周越接近37周，胎兒各系統(tǒng)發(fā)育越成熟，其早產(chǎn)并發(fā)癥相對越少，在SAHIN等[8]的研究中，產(chǎn)婦孕周最小只有36周，其研究結(jié)果表明IBO不會增加不良圍產(chǎn)兒結(jié)局風(fēng)險，這與本研究結(jié)論一致。CHOI[4]研究結(jié)果也表明，足月IBO與不良圍產(chǎn)兒的結(jié)局無關(guān)，IBO組產(chǎn)婦有較高的引產(chǎn)率且引產(chǎn)與NRFHR增多有關(guān)，在無其他指征的情況下不建議對IBO產(chǎn)婦進行過多的產(chǎn)前檢查和干預(yù)。RATHOD等[10]研究表明，引產(chǎn)并未減少不良圍產(chǎn)兒結(jié)局，反而增加了胎兒羊水糞染結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，IO與不良圍產(chǎn)兒結(jié)局無明顯關(guān)系，且IO產(chǎn)婦的引產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率高于NAF組，IO組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率高于IBO組。由于本研究的觀察對象均為足月，胎兒各系統(tǒng)已發(fā)育成熟，因此3組產(chǎn)婦的不良圍產(chǎn)兒結(jié)局均較少，3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ASHWAL等[11]的研究結(jié)果與本研究結(jié)果相近，不同的是其研究中未分析NRFHR與引產(chǎn)干預(yù)的關(guān)系，而本研究結(jié)果表明，選擇性引產(chǎn)與NRFHR的增加有關(guān)，故而剖宮產(chǎn)率較高。ROSSI等[6]的薈萃分析和HEDERLINGOV等[12]研究結(jié)果均表明，足月產(chǎn)婦IO與不良圍產(chǎn)兒結(jié)局無相關(guān)性，而與產(chǎn)科干預(yù)率增加相關(guān)。由此可見，IO不會增加不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的風(fēng)險，但對IO產(chǎn)婦進行引產(chǎn)干預(yù)一定會增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率。

本研究多因素分析表明，選擇性引產(chǎn)和IO都是剖宮產(chǎn)率增加的相關(guān)因素。SHREM等[3]的薈萃分析指出，IO與包括引產(chǎn)和選擇性剖宮產(chǎn)在內(nèi)的醫(yī)療干預(yù)率顯著升高相關(guān)。但有研究顯示，即便使用目前公認(rèn)效果最好的引產(chǎn)藥物地諾前列酮栓進行引產(chǎn)，IO產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率仍會升高，提示IO產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率增高主要由引產(chǎn)這種行為所造成，而與所使用的引產(chǎn)藥物無關(guān)[12]，間接證明是引產(chǎn)增加了產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，而不是IO所導(dǎo)致。而IO和剖宮產(chǎn)率相關(guān)的另一主要原因是因主觀因素選擇剖宮產(chǎn)分娩，即產(chǎn)科醫(yī)生的態(tài)度在很大程度上決定了產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩。本研究中，IBO組與NAF組產(chǎn)婦施行剖宮產(chǎn)原因中，NRFHR 和選擇性剖宮產(chǎn)的百分率相近，但IO組中選擇性剖宮產(chǎn)的比例增加，NRFHR比例減少；盡管多因素 logistic 回歸結(jié)果表明，IO與主觀選擇剖宮產(chǎn)分娩率無明顯相關(guān)性，這可能是由于IO組樣本量小所致，具體還需進一步研究。HOU等[14]的研究結(jié)果表明，國內(nèi)現(xiàn)階段針對IO足月產(chǎn)婦的產(chǎn)科干預(yù)主要是選擇性剖宮產(chǎn)而不是引產(chǎn)，即產(chǎn)科醫(yī)師對IO產(chǎn)婦直接選擇剖宮產(chǎn)的這種干預(yù)態(tài)度大幅度增加了剖宮產(chǎn)率。

本研究結(jié)果顯示，AFI與新生兒出生體質(zhì)量呈正相關(guān)，這與李姝等[15]的研究結(jié)果一致，即羊水越少，新生兒出生體質(zhì)量越小，因此，IO足月產(chǎn)婦引產(chǎn)會增加分娩小于胎齡兒的風(fēng)險[16]，如果在嚴(yán)密的產(chǎn)科監(jiān)測下繼續(xù)妊娠，可能更有利于胎兒進一步發(fā)育生長。有研究報道，引產(chǎn)等干預(yù)的增加預(yù)防了不良圍產(chǎn)兒結(jié)局，但沒有證據(jù)表明規(guī)律地監(jiān)測羊水量并干預(yù)足月妊娠中的羊水量過少可降低圍產(chǎn)兒死亡率[6]，具體原因還需進一步研究。RABIE等[17]建議，在多合并癥妊娠患者中，應(yīng)綜合分析其病情,而不是僅僅根據(jù)羊水過少來決定羊水過少產(chǎn)婦的治療。同樣道理，IO或IBO足月產(chǎn)婦是否應(yīng)終止妊娠也不應(yīng)僅根據(jù)羊水量少來決定，而應(yīng)結(jié)合其他產(chǎn)科情況來決定。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，IO組和IBO組產(chǎn)婦多為初產(chǎn)婦，提示羊水量減少多發(fā)于初產(chǎn)婦，CHOI[4]和ASHWAL等[11]的研究也提示了這一點，但均未分析其原因，具體需進一步研究。

目前，關(guān)于羊水量減少產(chǎn)婦終止妊娠的最佳時機尚無確切說法。有研究表明，IO產(chǎn)婦至孕37周后終止妊娠最好，而過早或過晚的產(chǎn)科干預(yù)會增加一些非預(yù)期的產(chǎn)科并發(fā)癥[18]。本研究中觀察對象均為孕37～42周，其各孕周的產(chǎn)婦數(shù)量分布不規(guī)律，因此未分析其最佳分娩孕周。一項關(guān)于晚期妊娠不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的研究表明，當(dāng)胎齡超過41周時，不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的風(fēng)險才會增加[19]，但IBO或IO產(chǎn)婦是否如此還需進一步研究。

綜上所述，AFI與新生兒出生體質(zhì)量有關(guān)；IO或IBO與不良圍產(chǎn)兒結(jié)局無關(guān)，但伴有較高的引產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率；IO和選擇性引產(chǎn)均會增加產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，而選擇性引產(chǎn)可通過增加NRFHR來增加剖宮產(chǎn)率。對于IBO或IO足月產(chǎn)婦減少引產(chǎn)干預(yù)能大幅度降低剖宮產(chǎn)率，在嚴(yán)密的產(chǎn)科監(jiān)測下繼續(xù)妊娠可能更有利于胎兒進一步發(fā)育生長。