王 煥，崔 凱，尤冠巧，郭利芹，徐 可，布海霞

(1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院普瘤外科，河南 新鄉(xiāng) 453000；3.河南省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

動脈粥樣硬化是2型糖尿病腎病患者較為常見的血管病變。而頸動脈粥樣硬化是動脈粥樣硬化一種常見的表現(xiàn)，由于其表淺易于評估從而成為觀察全身動脈粥樣硬化病變的窗口。因此，通過彩超評估頸動脈病變情況可以反映2型糖尿病腎病患者血管的病變情況。篩查2型糖尿病腎病的頸動脈脈粥樣硬化的危險因素，有助于進行早期的預防和治療，從而減少2型糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化的發(fā)生，減少心腦血管事件的發(fā)生。

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是一種慢性睡眠障礙，其特征是發(fā)作性完全或部分上呼吸道阻塞。糖尿病腎病患者中OSA的患病率較高[1]，有研究顯示，OSA可影響血糖和血壓的控制[2-3]。而高血壓、高血糖是導致糖尿病患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的常見危險因素。OSA除了可影響血糖、血壓控制外，其伴隨的間歇性低氧血癥還可以觸發(fā)導致糖尿病微血管并發(fā)癥以及大血管并發(fā)癥發(fā)生的病理生理途徑，包括氧化和炎癥途徑的激活以及晚期糖基化終產(chǎn)物的大量產(chǎn)生。基于此，本研究探討了2型糖尿病腎病患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化的危險因素，并重點關(guān)注OSA與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月至2020年1月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的2型糖尿病腎病患者214例為研究對象。病例納入標準：(1)年齡>18歲;(2)糖尿病病史>5 a;(3)尿白蛋白定量>30 mg·24 h-1,同時合并糖尿病視網(wǎng)膜病變;(4)估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)>90 mL·min-1。排除標準：(1)合并感染者；(2)合并急性心腦血管疾病者。根據(jù)頸動脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果將患者分為非動脈粥樣硬化組(n=40)和動脈粥樣硬化組(n=174)。

1.2 頸動脈彩色多普勒超聲檢查所有患者行頸動脈彩色多普勒超聲檢查，由同1名醫(yī)師進行操作。檢查時患者取去枕平臥位，頭后仰，充分暴露頸部，探頭置于頸部行縱向、橫向掃描檢查，分別探查雙側(cè)頸總動脈臨近分叉處近端、雙側(cè)頸內(nèi)動脈的內(nèi)-中膜厚度(internal media thickness,IMT)。IMT取雙側(cè)最大值為統(tǒng)計值，IMT≥1.0 mm為增厚，頸動脈斑塊指頸動脈內(nèi)膜局限性的突出于管腔的回聲結(jié)構(gòu)(可表現(xiàn)為高、低回聲或者伴有聲影，頸動脈斑塊的診斷標準為斑塊厚度≥1.3 mm[4]，頸內(nèi)動脈IMT增厚和或有斑塊形成，判定為動脈粥樣硬化。

1.3 資料收集(1)常規(guī)監(jiān)測患者血壓、空腹血糖，記錄患者的身高、體質(zhì)量，并計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。(2)生物化學指標：入院當天清晨抽取患者空腹肘靜脈血4 mL，3 000 r·min-1離心10 min，分離上層血清。采用尿素酶谷氨酸脫氫酶法檢測血尿素氮，采用肌氨酸氧化酶法測量血肌酐，采用氧化酶法檢測三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)水平；高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)水平；鄰苯三酚紅比色法測定24 h尿蛋白定量；根據(jù)CKD-EPI公式[5]計算eGFR。(3)常規(guī)行多導睡眠監(jiān)測判斷患者是否存在OSA。OSA的診斷標準：每晚睡眠7 h內(nèi)發(fā)生呼吸暫停和低通氣30次以上，或每小時呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)≥5次。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化發(fā)生情況214例2型糖尿病腎病患者中共有174例發(fā)生頸動脈粥樣硬化，發(fā)生率為81.3%。

2.2 2型糖尿病腎病患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化危險因素單因素分析結(jié)果見表1。2組患者年齡、性別分布、HbA1c、eGFR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者BMI、收縮壓、舒張壓、三酰甘油、膽固醇、LDL、24 h尿蛋白定量及OSA發(fā)生比例比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2型糖尿病腎病患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化危險因素單因素分析

2.3 2型糖尿病腎病患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化危險因素logistic回歸分析結(jié)果見表2。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標進一步行多元線性logistic回歸分析，結(jié)果顯示，收縮壓、舒張壓、三酰甘油、合并OSA是2型糖尿病腎病患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化的危險因素(P<0.05)。

表2 2型糖尿病腎病患者發(fā)生動脈粥樣硬化危險因素logistic回歸分析

3 討論

目前，在我國糖尿病腎病是導致終末期腎病的首位原因，而心腦血管疾病是導致慢性腎臟病患者死亡的最主要原因。在一項有關(guān)慢性腎臟病心血管疾病患病率的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者的心血管疾病發(fā)病率遠高于其他病因所致的慢性腎臟病患者的心血管疾病發(fā)病率[6]。動脈粥樣硬化是心血管事件發(fā)生的早期基礎(chǔ)病理變化，具體發(fā)生機制為血管內(nèi)皮細胞在受到各種刺激后受損，導致內(nèi)皮功能障礙，出現(xiàn)血管舒張功能紊亂，從而導致炎癥細胞因子分泌、單核巨噬細胞聚集等。動脈粥樣硬化的初期表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜增厚，最終形成斑塊。而不穩(wěn)定斑塊的脫落會導致急性心腦血管事件的發(fā)生，嚴重時可導致患者死亡。

動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，全身各處動脈均可受累，特別是大動脈的受累可使患者死亡風險明顯增加。目前超聲檢查頸動脈IMT被認為是最容易評估動脈粥樣硬化的量化指標。在本研究中，動脈粥樣硬化的發(fā)生率高達81.3%，提示2型糖尿病腎病患者動脈粥樣硬化的發(fā)生率較高，應盡早進行檢測并給予及時干預。引起動脈粥樣硬化的因素較多，本研究通過單因素分析及進一步的logistic回歸分析顯示，高血壓、高三酰甘油及合并OSA是2型糖尿病腎病患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化的危險因素。

高血壓可促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展已經(jīng)得到既往研究的證實[7]。三酰甘油經(jīng)分解代謝后產(chǎn)生的LDL對血管內(nèi)皮具有直接損傷作用，另外三酰甘油本身還可降低人體內(nèi)高密度脂蛋白水平，并通過促進凝血功能等機制參與動脈粥樣硬化甚至動脈斑塊的形成和發(fā)展。

OSA是一種慢性睡眠障礙，其特征是發(fā)作性完全或部分上呼吸道阻塞，導致間歇性低氧血癥和睡眠碎片。有調(diào)查結(jié)果顯示，OSA的總體患病率已大幅增加，在2型糖尿病患者中占58%～86%[8-9]。本研究中，OSA的患病率達52.3%，與上述調(diào)查結(jié)果接近。一項對132例2型糖尿病患者進行4.9 a跟蹤調(diào)查的縱向研究顯示，OSA是發(fā)生冠狀動脈性疾病的一個預測因子(危險比為1.9，95%可信區(qū)間為1.1～3.3)，其還可增加患者發(fā)生心力衰竭的風險[10]。SEICEAN等[11]研究發(fā)現(xiàn)，呼吸睡眠低通氣指數(shù)可使卒中風險增加2.57倍。以上研究結(jié)果提示，2型糖尿病腎病患者合并OSA可能是導致心腦血管疾病風險增加的危險因素。

合并OSA使2型糖尿病腎病患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化風險增加的機制可能是：(1)間歇性低氧血癥導致血管收縮和氧化應激增加，如一氧化氮合酶活性的改變，導致內(nèi)皮功能障礙和微血管損傷[12]。(2)交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增加、內(nèi)皮素-1水平升高、腎素-血管緊張素-醛固酮調(diào)節(jié)改變導致血壓升高。有研究顯示，OSA是通過高血壓狀態(tài)導致糖尿病相關(guān)大血管并發(fā)癥[13]。(3)夜間低氧血癥會導致血管內(nèi)皮生長因子水平增加[14]，血管內(nèi)皮生長因子是一種低氧敏感的糖蛋白，已被證明在糖尿病視網(wǎng)膜病變[15]中起一定作用，可刺激新生血管，包括微血管及大血管的內(nèi)皮增生，內(nèi)膜增厚。(4)與OSA相關(guān)的炎癥標志物的增加和高凝狀態(tài)也是導致發(fā)生頸動脈粥樣硬化風險增加的可能因素[16]。

綜上所述，血壓、血脂及OSA共同參與了2型糖尿病腎病患者頸動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，但何為啟動環(huán)節(jié)，何為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，三者之間是否存在相互影響尚不清楚，還需要后續(xù)研究進一步證實。但可以肯定的是，血壓、血脂的控制達標以及針對OSA的治療可以減少頸動脈粥樣硬化的發(fā)生，降低2型糖尿病腎病患者心腦血管事件的發(fā)生概率。