王 蕾，王 丹，李汝珂，李長安，趙巍峰

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院感染性疾病科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

我國是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)高發(fā)國家，據(jù)2017年一項乙型肝炎流行病學及乙型肝炎疫苗預防接種的調(diào)查顯示，我國約有1億乙肝病毒攜帶者，其中CHB患者約2 000萬人[1]。CHB患者需要長期服用核苷酸類似物(nucleotide analogue,NA)抗病毒藥物，通常情況下，控制病情療程需2 a以上甚至終身服藥[2-3]。由于NA抗病毒藥物價格較高、患者擔心長期服藥的不良反應、生育等原因，部分患者服藥依從性不佳，存在漏藥、擅自減藥、停藥及不按時復查等現(xiàn)象[4-5]，嚴重影響治療效果并導致病情復發(fā)。CHB抗病毒治療的關鍵在于提高患者的服藥依從性，這也是臨床用藥的難點。近年來，“五個時刻法”延續(xù)用藥指導逐漸應用于臨床，“五個時刻法”指的是認識藥物、檢查藥物、服用藥物、調(diào)整藥物、停用藥物等5個重要的用藥時期，該方法旨在提高CHB患者對抗病毒治療必要性的認知，引導患者主動正確用藥，結合住院-出院延續(xù)性服務，有助于提高患者服藥依從性。本研究通過觀察“五個時刻法”延續(xù)用藥指導對長期抗病毒治療CHB患者服藥依從性、自我效能、用藥知識及門診復查率的影響，探討其在CHB長期抗病毒治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇 2017年7月至2019年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院收治的接受長期抗病毒治療的CHB患者為研究對象。病例納入標準：(1)符合CHB診斷標準[6]；(2)符合NA抗病毒治療適應證；(3)服用NA藥物至少1 a；(4)愿意配合治療及隨訪；(5)能熟練使用手機微信；(6)具有基礎文化程度，閱讀交流無障礙。排除標準：(1)有精神病史；(2)認知功能障礙；(3)合并嚴重心、腦、肝、腎、血液、免疫、內(nèi)分泌疾病等；(4)妊娠哺乳期女性。本研究共納入CHB患者102例，所有患者接受長期抗病毒治療，按照入院時間將患者分為觀察組(2018年7月至2019年6月)和對照組(2017年7月至2018年6月)。觀察組50例，男34例，女16例；年齡22～67(42.36±10.78)歲；文化程度：小學9例，初中20例，高中12例，大專及以上9例；付費方式：醫(yī)療保險43例，自費7例。對照組52例，男32例，女20例；年齡19～66(40.19±9.21)歲；文化程度：小學6例，初中18例，高中15例，大專及以上13例；付費方式：醫(yī)療保險42例，自費10例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 工作小組成立本工作組包含7名醫(yī)護人員。組長1人(護士長)負責整體研究設計，統(tǒng)籌全局；2人(護師)負責住院期間的用藥指導和健康教育，2人(護師)負責出院后的隨訪工作，1人(護師)負責問卷調(diào)查，1人(副主任醫(yī)師)負責統(tǒng)計分析。工作組人員工作年限(6.12±1.33)a，初級職稱3人，中級職稱3人，高級職稱1人。研究開始前經(jīng)過2周課題培訓，確定研究流程規(guī)范。

1.2.2 對照組患者用藥指導對照組患者實施常規(guī)延續(xù)性用藥指導。患者住院期間口頭宣教，詳細告知NA抗病毒藥物的用法、劑量、次數(shù)、作用及潛在的不良反應，提醒患者若有不適立刻報告?；颊叱鲈簳r再次口頭宣教，反復多次強調(diào)遵醫(yī)囑用藥，不可擅自減藥、停藥，每隔3個月來醫(yī)院復查乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體、乙型肝炎病毒DNA、肝功能等。指導患者加入用藥指導微信公眾號，以備后續(xù)隨訪。隨訪期間，微信公眾號定時推送用藥知識，每周推送1次，請患者自行閱讀；隨訪人員每月通過電話或微信隨訪1次，詢問患者的服藥依從性，反復強調(diào)遵醫(yī)囑用藥、復查等基本事項，對于患者有疑問的事項答疑解惑；隨訪持續(xù)1 a。

1.2.3 觀察組患者用藥指導觀察組患者實施“五個時刻法”延續(xù)性用藥指導?！拔鍌€時刻”是指認識藥物、檢查藥物、服用藥物、調(diào)整藥物、停用藥物等用藥的5個重要時期。根據(jù)“五個時刻”患者對乙肝用藥的認知情況，引導患者掌握每個時刻的用藥知識與技巧，從而完成規(guī)范的用藥流程。具體方法為：(1)認識藥物：教育目標是讓患者熟悉并掌握NA抗病毒藥物的用法、劑量、次數(shù)、作用、潛在的不良反應，重點是強調(diào)遵醫(yī)囑用藥，不能擅自減藥、停藥，強調(diào)按時服藥的必要性，漏服藥物應該如何處理，結合既往經(jīng)驗講解遵醫(yī)囑用藥的預期療效，告知患者規(guī)范服藥對病情的益處，此階段要樹立患者遵醫(yī)囑用藥的意識。(2)檢查藥物：服藥前仔細檢查藥物的名稱、外形、保質(zhì)期及劑量等，定期檢查儲備的藥物是否充足，避免藥物儲備不足造成的漏服。(3)服用藥物：根據(jù) NA抗病毒藥物的服用方案，規(guī)劃服藥的時間、頻率及每次服藥的劑量。指導患者每次用藥后，在服藥記錄本上打卡，幫助患者提高服藥依從性，避免漏服。(4)調(diào)整藥物：指導患者向醫(yī)生反饋自己的用藥效果、不良反應等，醫(yī)生根據(jù)患者的治療效果、不良反應等情況來調(diào)整用藥種類、劑量。(5)停用藥物：強調(diào)遵醫(yī)囑用藥，不能擅自減藥停藥，強調(diào)按時服藥的必要性，每3個月門診隨訪1次，復查病情。原則上NA抗病毒藥物應長期甚至終身服藥，乙型肝炎表面抗原檢測連續(xù)2次轉(zhuǎn)陰可以考慮停藥，停藥后前6個月要定期每3個月檢查乙肝病毒DNA、乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體。指導患者加入用藥指導微信公眾號，每周1次微信公眾號推送用藥指導知識，詢問患者每周的服藥情況、不良反應，并答疑解惑；并將“五個時刻”方法應用于家庭用藥指導中，隨訪人員每月隨訪時強化“五個時刻”方法，針對性強化教育；同時也開展對家屬的同步教育，增強家屬對患者的監(jiān)督作用。

1.3 觀察指標

1.3.1 服藥依從性干預前及干預3、6、12個月時采用Morisky用藥依從性量表(Morisky medication adherence scale-8,MMAS-8)評估患者的服藥依從性，量表總分0～8分，其中8分為良好，6～7分為中等，0～5分為差[7]。服藥依從率=良好例數(shù)/總例數(shù)×100%。MMAS-8在我國信效度檢驗中Cronbach′s α系數(shù)為0.78[8]。

1.3.2 自我效能干預前及干預3、6、12個月時采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)評估患者自我效能，量表總分1～4分，得分越高表明自我效能越好[9]。GSES在我國信效度檢驗中Cronbach′s α系數(shù)為0.86，內(nèi)容效度為0.91，分半信度為0.98，重測信度為0.90[10]，信效度良好。

1.3.3 健康教育知識掌握程度參照邱海巖等[11]的報道自行設計CHB抗病毒治療的健康教育知識調(diào)查問卷，包括5個維度，分別為認識藥物、檢查藥物、服用藥物、調(diào)整藥物、停用藥物，每個維度有4個條目，共20個條目，每個條目評分1～5分，非常同意=5分，同意=4分，不確定=3分，不同意=2分，非常不同意=1分，總分20～100分。干預前及干預3、6、12個月時評估患者健康教育知識掌握情況，得分越高，表明患者健康教育知識掌握越好。

1.3.4 復查率根據(jù)乙型病毒性肝炎抗病毒治療的要求，患者應每3個月復查1次乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體、乙型肝炎病毒DNA、肝功能等；查閱患者的病歷、檢查單，確定患者是否有復查，統(tǒng)計2組患者干預3、6、9、12個月的復查率。

2 結果

2.1 2組患者服藥依從性比較結果見表1。干預前2組患者MMAS-8評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者干預3、6、12個月時 MMAS-8評分均顯著高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預3、6、12個月時觀察組患者MMAS-8評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者MMAS-8評分比較

2.2 2組患者服藥依從率比較結果見表2。干預前2組患者服藥依從率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者干預3、6、12個月時服藥依從率顯著高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預3、6、12個月時，觀察組患者服藥依從率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者服藥依從率比較

2.3 2組患者自我效能比較結果見表3。干預前2組患者GSES評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者干預3、6、12個月時 GSES評分均顯著高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預3、6、12個月時觀察組患者GSES評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者GSES評分比較

2.4 2組患者健康教育知識評分比較結果見表4。干預前2組患者健康教育知識評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者干預3、6、12個月時健康教育知識評分均顯著高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預3、6、12個月時觀察組患者健康教育知識評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 2組患者健康教育知識評分比較

2.5 2組患者治療期間復查情況比較結果見表5。干預3、6、9、12個月時觀察組患者復查率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 2組患者治療期間復查率比較

3 討論

抗病毒治療是阻止CHB向肝硬化甚至肝癌進展的基本策略，多數(shù)CHB患者抗病毒治療后可以獲得良好的預后，但也有部分患者因未能規(guī)范療程服藥、擅自減藥停藥而出現(xiàn)效果不佳、復發(fā)、耐藥等。有調(diào)查顯示，約60%的患者不清楚規(guī)范服藥的意義，80%的患者對藥物不良反應不甚了解，40%的患者存在不遵醫(yī)囑、服藥依從性差現(xiàn)象[12-13]。服藥依從性差的原因主要為：(1)患者對CHB不了解，不知道CHB進展為肝硬化和肝癌的風險，在意識上缺乏重視，對服藥不夠重視；(2)NA抗病毒藥物價格較高，患者每月需花費500～800元，經(jīng)濟負擔可能導致患者難以堅持用藥；(3)醫(yī)護人員未仔細交代服藥的注意事項，缺乏必要的健康教育。因此，如何提高CHB患者抗病毒治療的依從性成為目前臨床研究的熱點與難點[14-15]。

自我效能與服藥依從性是一種相互促進的關系，反映患者對堅持規(guī)范服藥行為的信心和動力，通常情況下，自我效能越高，服藥依從性越高，這在糖尿病、類風濕關節(jié)炎等多種慢性疾病患者的用藥依從性研究中得到驗證[16-17]。NFRDI等[18]研究發(fā)現(xiàn)，自我效能感的提高有助于鞏固服藥治療依從性，提高治療效果，從而使患者自我效能提升，形成正向積極的循環(huán)。本研究應用“五個時刻法”延續(xù)用藥指導，旨在幫助患者認識規(guī)范服藥的必要性，掌握用藥基本知識，學會正確自我用藥。首先，要讓患者認識到CHB向肝硬化甚至肝癌進展的危險性，讓患者認識到規(guī)范服藥的必要性，這是健康教育的核心內(nèi)容[19]，建議在患者住院期間即開始宣教；當患者意識到CHB疾病的嚴重性后一般會主動關注自身的健康問題，主動配合醫(yī)護人員。其次，告知患者CHB進展是可以預防的，堅持長期規(guī)范服用抗病毒藥物、遵醫(yī)囑服藥可以有效控制疾病進展，給予患者信心。最后，告知患者“五個時刻法”用藥方法，指導患者認識藥物、檢查藥物、服用藥物、調(diào)整藥物、停用藥物的基本技巧，貫穿整個服藥過程，逐漸規(guī)范掌握用藥，學會正確自我用藥。本研究結果顯示，干預3、6、12個月時，2組患者MMAS-8、GSES、健康教育知識評分及服藥依從率顯著高于干預前，且觀察組患者MMAS-8、GSES、健康教育知識評分及服藥依從率顯著高于對照組；干預3、6、9、12個月時，觀察組患者復查率均顯著高于對照組；提示“五個時刻法” 延續(xù)用藥指導可以顯著提高CHB患者健康教育知識認識水平、自我效能及服藥依從性。這與王婷婷等[20]研究結果基本一致。

綜上所述，“五個時刻法”延續(xù)用藥指導有助于改善CHB患者自我效能和用藥知識認識，從而提高服藥依從性，對CHB長期抗病毒治療有積極作用。