俞愛萍，張 適，范梅貞，白瑩瑩

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

乳腺癌前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN) 為原發(fā)腫瘤引流區(qū)域中的一種特殊淋巴結(jié)，其為原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的首批淋巴結(jié)[1].乳腺癌SLN是否轉(zhuǎn)移是手術(shù)方式選擇及判斷預(yù)后的重要因素，術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢是臨床評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要方法，但顯影劑(染料或核素)易進(jìn)入二級淋巴結(jié)，造成活檢范圍不必要的擴(kuò)大[2].因超聲簡便、可重復(fù)性等優(yōu)勢已成為乳腺癌疾病的首選檢查方法，超聲造影及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對術(shù)前乳腺癌SLN的檢出率及定性診斷尤為重要.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年10月于北華大學(xué)附屬醫(yī)院就診的乳腺癌患者92例，患者年齡30～75歲，平均(50.3±6.7)歲.

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次檢查確診乳腺癌；對腋下異常淋巴結(jié)進(jìn)行超聲造影檢查；對注射示蹤劑顯示出的第一站淋巴結(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺組織學(xué)活檢；穿刺組織經(jīng)病理檢查結(jié)果證實為乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN.

排除標(biāo)準(zhǔn)：有化療史或放療史；多發(fā)性腫瘤；對造影劑過敏者.

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀 器

應(yīng)用探頭頻率為6～12 MHz的飛利浦 IU ELITE彩色超聲診斷儀進(jìn)行超聲造影，選擇淺表器官條件，造影時選擇頻率7.5 MHz，機(jī)械指數(shù)0.08，將彩色增益在不產(chǎn)生噪聲信號基礎(chǔ)上調(diào)至最大靈敏度.乳腺癌患者常規(guī)行超聲檢查腋下淋巴結(jié)，對形態(tài)異常患者予以超聲造影及細(xì)針穿刺組織學(xué)活檢.

1.2.2 常規(guī)超聲檢查

患者采取仰臥位雙臂抱頭姿勢，充分暴露乳房、腋窩，將探頭放置于腋窩，尋找腫大淋巴結(jié)，觀察可疑淋巴結(jié)位置、大小、縱/橫比值、形態(tài)(橢圓形、圓形、不規(guī)則形)及淋巴門結(jié)構(gòu)是否消失，啟動彩色多普勒和能量多普勒檢測淋巴結(jié)血流情況.對淋巴結(jié)進(jìn)行綜合分析，一般良性病變血流相對較少，惡性病變則周邊血流增多，雜亂無序，且可見從周邊傳入的特征性血流[3].

1.2.3 超聲造影檢查

患者檢查側(cè)手臂保持外旋外展?fàn)顟B(tài)，首選對乳暈及周圍皮膚進(jìn)行消毒后麻醉，超聲造影劑選用意大利博萊克公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)，混合均勻后分別向患者乳暈區(qū)域正方形四點進(jìn)行皮下注射，每點需注射0.5 mL，共計2 mL，對注射點進(jìn)行按摩，以促進(jìn)超聲造影劑快速溶解.與此同時，啟動支持對比脈沖系列的造影成像儀器，以乳暈區(qū)域增強區(qū)作為起點，探查淋巴管至腋窩區(qū)域，將第一個或者第一組淋巴結(jié)的增強顯影記為移性前哨淋巴結(jié)[4].

1.2.4 超聲引導(dǎo)下細(xì)針組織穿刺

患者保持仰臥位，充分暴露腋窩及示蹤SLN，根據(jù)超聲造影示蹤顯示的SLN標(biāo)記位置、深度進(jìn)行細(xì)針穿刺.首先需確定穿刺位置，對穿刺點及周圍皮膚進(jìn)行消毒及局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，后調(diào)節(jié)細(xì)針進(jìn)入的角度，到達(dá)需穿刺的SLN邊緣，取出組織后置于濾紙上，采用10%甲醛溶液固定，并快速送病理檢查.

1.2.5 檢測指標(biāo)

以手術(shù)切除淋巴結(jié)的組織病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計算常規(guī)超聲檢出率、超聲造影檢出率、CEUS-FNBH檢出率.檢出率=檢出SLN/總例數(shù)×100%.

1.3 圖像分析

常規(guī)超聲檢查、超聲造影、SLN細(xì)針穿刺檢查均由2名經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師進(jìn)行.常規(guī)超聲檢查：1)對淋巴結(jié)形態(tài)進(jìn)行觀察，正常淋巴結(jié)形態(tài)多為橢圓形，縱/橫比>2；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)形態(tài)多為圓形，不規(guī)則形，縱/橫比<2.2)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)皮質(zhì)多為偏心性增厚.3)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)淋巴門結(jié)構(gòu)消失，經(jīng)皮超聲造影(CEUS)實時、連續(xù)觀察顯影淋巴管及SLN，記錄第一個或第一組淋巴結(jié)的位置、大小、淋巴結(jié)距體表距離及增強模式，并在體表進(jìn)行標(biāo)記.轉(zhuǎn)移性SLN多呈低回聲增強或灌注缺損，對高度懷疑SLN轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)性細(xì)針穿刺，并將穿刺組織送病理檢查.

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用百分率(%)表示，行χ2檢驗，常規(guī)超聲檢查、超聲造影聯(lián)合細(xì)針穿刺組織學(xué)活檢的有效檢出率以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié) 果

不同年齡、體質(zhì)量、乳腺腫塊大小、腫塊位置比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).見表1.

表1 一般臨床資料Tab.1 General clinical data

以通過病理證實的92例乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)超聲檢查與金標(biāo)準(zhǔn)比較陽性檢出率為71.73%，CEUS檢查比常規(guī)超聲檢查陽性檢出率高；CEUS-FNBH比常規(guī)超聲檢查及CEUS檢查的陽性檢出率高.乳腺癌SLN陽性檢出率不同檢查方法比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).見表2.

表2 不同檢查方法對乳腺癌SLN有效檢出率Tab.2 Effective detection rate of different screening methods on sentinel lymph node

3 討 論

乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率近年來呈逐年升高趨勢[5].乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移是乳腺癌病理分期和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)[6]，同時也是手術(shù)方式的選擇及化療方案選擇的重要依據(jù).對乳腺癌SLN的檢測主要通過常規(guī)超聲檢查，隨著近年來超聲造影劑、超聲造影技術(shù)在超聲引導(dǎo)性細(xì)針組織穿刺活檢醫(yī)學(xué)診斷領(lǐng)域的不斷發(fā)展，這些檢測方法為術(shù)前乳腺癌SLN的檢出及定性提供了可能.SLN活檢是一種微創(chuàng)檢測技術(shù)，多項研究[7-8]表明：SLN活檢可作為判斷早期浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的一種非常可靠的方法，用于識別區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移，使腋窩淋巴結(jié)陰性者避免腋窩淋巴結(jié)清掃，減低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量.

有研究[9]指出：常規(guī)超聲中前哨淋巴結(jié)掃描圖像無特異性，可根據(jù)腋窩淋巴結(jié)的形態(tài)、邊界、大小及淋巴門等對前哨淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移進(jìn)行綜合評估，但其誤診及漏診率均較高，故診斷的準(zhǔn)確性較低.本研究結(jié)果顯示：常規(guī)超聲檢查乳腺癌腋下異常淋巴結(jié)形態(tài)多呈圓形或不規(guī)則形，而非橢圓形，皮質(zhì)多為不規(guī)則增厚，部分淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清，淋巴結(jié)淋巴門結(jié)構(gòu)消失.超聲造影檢查是一種新型檢查技術(shù)，造影劑使后散回聲增強，超聲診斷分辨力、敏感性及特異性提高，可直觀反映病變組織及正常組織血流灌注情況，清晰顯示腫瘤快速進(jìn)展時出現(xiàn)的新生畸形血管，在腫瘤定性診斷中發(fā)揮重要作用[10].本研究結(jié)果顯示：乳腺癌腋下轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多呈不均勻增強模式，而未發(fā)生轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多呈均勻性增強模式.超聲造影在乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN的檢測中存在局限性，例如淋巴管堵塞患者超聲造影劑不能到達(dá)第一站淋巴結(jié)，而使SLN不能顯影，而造影劑通過旁路到達(dá)下一級淋巴結(jié)，超聲造影存在一定假陰性率，因此，為提高乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN的檢出率及診斷率，需要聯(lián)合其他超聲檢查方法共同對其進(jìn)行診斷.對乳腺癌前哨淋巴結(jié)行細(xì)針穿刺選用超聲造影劑作為示蹤劑，超聲引導(dǎo)下可實時觀察注入造影劑后淋巴結(jié)及第一站造影劑匯聚淋巴結(jié)，對前哨淋巴結(jié)進(jìn)行定位后進(jìn)行細(xì)針穿刺，取出組織進(jìn)行病理診斷.

本研究結(jié)果顯示：常規(guī)超聲檢查、超聲造影及細(xì)針穿刺組織學(xué)活檢聯(lián)合應(yīng)用，在診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)的有效檢出率明顯優(yōu)于單一檢查方法.本研究選取的92例乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN，常規(guī)超聲方法檢出轉(zhuǎn)移性SLN 66例(71.73%)，CEUS方法檢出轉(zhuǎn)移性SLN 84例(91.30%)，CEUS-FNBH方法檢出轉(zhuǎn)移性SLN 89例(96.73%)，由此可見，CEUS-FNBH對乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN的有效檢出率效果顯著(P<0.05).

綜上，常規(guī)超聲檢查、CEUS、CEUS-FNBH的聯(lián)合應(yīng)用可有效檢出乳腺癌轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)，為臨床乳腺癌分期、治療方案選擇及預(yù)后評估提供依據(jù).