牙韓清， 汪 龍， 劉岸林， 麥 威

正常人體腸道微生態(tài)是一個復(fù)雜而平衡的微生態(tài)系統(tǒng)，各類腸道微生物相互影響，共同維持腸道的正常生理功能，形成菌群屏障，使機體免受有害微生物感染[1]，共同參與腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、代謝并調(diào)節(jié)腸道免疫應(yīng)答，并具有防癌、抑癌等重要功能[2-4]。大腸癌手術(shù)患者術(shù)前由于腸黏膜缺血缺氧、腫瘤生長、術(shù)前腸道準備等原因，導(dǎo)致腸道微生態(tài)平衡破壞、腸黏膜屏障受損，易出現(xiàn)腹瀉、菌群失調(diào)、免疫功能低下等現(xiàn)象[5]。不少學者認為在使用微生態(tài)制劑的基礎(chǔ)上添加免疫營養(yǎng)基質(zhì)可以有效地改善惡性腫瘤患者免疫和代謝。鑒此，本研究將探討大腸癌患者圍手術(shù)期使用腸道微生態(tài)制劑聯(lián)合谷氨酰胺對患者術(shù)后免疫功能的影響，以期為患者的快速康復(fù)和良好預(yù)后提供臨床實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2018年7月至2019年5月我院收治的大腸癌患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。兩組在年齡、性別、受累部位、手術(shù)方式、TNM分期等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)經(jīng)病理檢查確診為結(jié)腸癌或直腸癌；(3)能經(jīng)口進食；(4)具備行大腸癌根治性手術(shù)的條件；(5)自愿接受項目研究；(6)精神正常，有判斷能力，有接受和認知能力，語言交流正常。排除標準：(1)合并腸梗阻、腸穿孔或腸管壞死患者；(2)急診手術(shù)者；(3)無法根治性切除手術(shù)者；(4)術(shù)中出現(xiàn)重大手術(shù)意外、搶救后需重癥監(jiān)護患者；(5)術(shù)前行放化療或有使用免疫抑制劑患者；(6)合并急慢性胃腸道感染患者；(7)近1個月內(nèi)服用過抗菌藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素或腸道益生菌制劑等；(8)合并免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病或代謝性疾病者；(9)合并嚴重的肝腎功能不全及心肺等其他系統(tǒng)疾??；(10)對研究用藥過敏及其他不能配合完成研究者。

1.3手術(shù)方法 參考《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》[6]實施手術(shù)治療。術(shù)前根據(jù)腸鏡、CT結(jié)果評估臨床分期，腫瘤直徑>5 cm、T3期以上采用開腹手術(shù)。結(jié)腸癌手術(shù)遵循“全面探查、整塊切除、銳性分離、由遠及近、無瘤原則”的原則[7]。結(jié)腸切緣距離腫瘤>10 cm，切除腫瘤原發(fā)灶，保證切除腸管足夠，一并切除相應(yīng)結(jié)腸系膜及清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。(1)腹腔鏡手術(shù)：采用氣管插管行全麻，于臍部小切口，插入10 mm的trocar管，建立人工氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg，左右側(cè)腹部置入12 mm、5 mm的trocar管作為操作孔，腹腔鏡下探查腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移或周圍器官浸潤后，腹腔鏡下游離腸段和系膜，清掃系膜血管根部及附近淋巴結(jié)，完整解剖分離清掃后，在腹壁擴大小切口并放置保護套，在體外完成腫瘤及相應(yīng)腸管和系膜完整的切除，并在體外完成腸管吻合，行直腸部分切除術(shù)者在肛門放置吻合器完成直腸結(jié)腸斷端吻合術(shù)。(2)開腹手術(shù)：采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，在分離系膜時先分離腹壁側(cè)系膜，再行內(nèi)側(cè)系膜分離，兩邊匯合后分離腫瘤后壁間隙，根據(jù)腫瘤位置確定游離腸段距離和清掃系膜血管根部及附近淋巴結(jié)。術(shù)中注意事項:系膜血管高位根部結(jié)扎，避免對瘤體的擠壓，切除足夠長度的腫瘤遠端腸管，清除系膜血管根部淋巴結(jié)及脂肪組織，完整切除腫瘤及相應(yīng)腸管和系膜。

1.4圍手術(shù)期處理 (1)對照組按常規(guī)術(shù)前行傳統(tǒng)的腸道準備[口服復(fù)方聚乙二醇(深圳萬和制藥有限公司)或機械清潔灌腸]，術(shù)后常規(guī)對癥支持治療，術(shù)前術(shù)后不另外給予安慰劑。(2)觀察組術(shù)前不行傳統(tǒng)的腸道準備，術(shù)前第3天開始每天口服腸道微生態(tài)制劑(雙歧桿菌四聯(lián)菌片，4.5 g/次，3次/d，杭州龍達新科生物制藥有限公司；乳果糖，30 ml/次，3次/d，北京韓美藥品有限公司)和谷氨酰胺(10 g/次，3次/d，海南海神同洲制藥公司)；術(shù)后第1天至術(shù)后第7天除了常規(guī)支持治療外，同時給予口服腸道微生態(tài)制劑(雙歧桿菌四聯(lián)菌片，4.5 g/次，3次/d)和谷氨酰胺(10 g/次，3次/d)。

1.5觀察指標 于術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天應(yīng)用貝克曼庫爾特實驗室自動化儀器對免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)和T淋巴細胞亞群(CD3 T、CD4 T、CD8 T、CD4 T/CD8 T)進行檢測。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后的IgA、CD3 T細胞、CD4 T細胞水平均呈先下降后升高的趨勢，且觀察組的下降幅度更小而上升幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術(shù)后CD8 T細胞、CD4 T細胞/CD8 T細胞水平也呈先下降后升高的趨勢，但兩組變化趨勢無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點各項體液免疫及細胞免疫指標比較

3 討論

3.1近年腸道屏障概念已不再局限于腸黏膜-腸壁層屏障，其是一個立體的、有機的復(fù)合生物屏障，大致可分為三部分[8-9]：(1)腸腔內(nèi)成分，包括腸道內(nèi)的菌群平衡、適宜的酸堿度和正常的腸道蠕動功能；(2)物理屏障部分，包括了黏膜表面的黏液層、磷脂層、腸上皮及緊密連接、黏膜下固有層和正常的腸道血流；(3)腸道相關(guān)淋巴組織，由分泌型免疫球蛋白A(secretory immunoglobulin A,sIgA)、黏膜下固有層淋巴細胞和腸系膜淋巴結(jié)組成。胃腸道是機體最大的免疫器官，腸壁含有大量淋巴細胞，對腸道及機體的免疫功能均有重要的調(diào)控作用[10]。其共同組成一個復(fù)合屏障。腸道菌群平衡及腸道黏膜屏障的完整性對機體免疫功能的保護至關(guān)重要[11]。

3.2結(jié)直腸癌患者手術(shù)使用抗生素使腸道菌群數(shù)量大幅度降低，而機械性腸道準備會破壞正常的黏膜屏障[12]。其中包括：(1)對物理屏障的破壞。腸上皮細胞是機體內(nèi)增生最快的細胞之一，平均24～72 h更新1次，其表面的黏液層、液磷脂層均起到了相當重要的保護作用。機械灌腸和強烈腹瀉均會對其造成損害。(2)對微生態(tài)屏障的破壞。正常情況下腸道內(nèi)細菌互相制約，形成一種包括致病菌在內(nèi)的平衡，而過度腹瀉和術(shù)前應(yīng)用抗生素可殺滅腸道內(nèi)的部分或大部分細菌，破壞腸內(nèi)菌群原有的平衡，在失衡狀態(tài)下，導(dǎo)致某些致病菌或條件致病菌在不需要過度繁殖的情況下就可穿越屏障，損害機體。(3)對腸道淋巴免疫屏障的破壞。腸道淋巴免疫屏障約50%免疫細胞都集中在黏膜組織中，它能通過分泌免疫球蛋白和炎癥因子，形成復(fù)雜而適度的炎癥反應(yīng)，起到了保護機體的作用，機械性腸道準備會破壞其調(diào)節(jié)作用，更為嚴重的是，這會促使胃腸道成為一個促炎器官，造成炎癥介質(zhì)過度釋放，損害機體[8]。另外，結(jié)直腸癌患者在術(shù)前常伴有腸道微生態(tài)、代謝模式的改變以及細胞免疫功能的下降，麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷會進一步加劇腸道屏障的破壞，降低患者的免疫功能[12-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第3天的免疫指標均較術(shù)前降低。因此，維持腸道菌群平衡及保護腸道黏膜屏障對結(jié)直腸癌手術(shù)患者具有重要意義。

3.3谷氨酰胺是腸道及腸道相關(guān)淋巴組織、細胞和其他免疫細胞中核酸、蛋白質(zhì)等生物分子合成的主要能源物質(zhì)，血液和局部組織中谷氨酰胺水平下降可直接導(dǎo)致腸道，甚至是整個機體的免疫功能下降。谷氨酰胺是腸黏膜細胞的主要能量來源，補充谷氨酰胺可加快腸上皮細胞的更新能力，增強腸道黏膜屏障功能的修復(fù)[14]。而腸道微生態(tài)制劑雙岐桿菌四聯(lián)菌片可有效地補充腸道的有益菌[15]。

3.4乳果糖既可作為腸道營養(yǎng)物質(zhì)，也可作為術(shù)前腸道準備的緩瀉劑。乳果糖為容積性瀉藥，一般于術(shù)前1 d使用，可通過升高腸腔內(nèi)滲透壓、擴張腸道、刺激腸壁以促進腸液分泌和腸道蠕動。而且乳果糖口感較好，患者易于接受，更重要的是，其緩瀉作用對腸道屏障功能影響相對較小[16]。本研究中，觀察組圍術(shù)期予雙歧桿菌四聯(lián)菌片、乳果糖和谷氨酰胺進行干預(yù)，結(jié)果顯示，相對于對照組，觀察組在術(shù)后第3天免疫指標下降幅度更小，而術(shù)后第7天免疫指標上升幅度更大，提示該方案有利于促進大腸癌患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。

綜上所述，腸道微生態(tài)制劑聯(lián)合谷氨酰胺有利于改善大腸癌患者術(shù)后的免疫水平，提高其抗感染、抗腫瘤的能力，促進患者快速康復(fù)，這對大腸癌患者的圍術(shù)期管理有較好的指導(dǎo)意義。