於江泉，鄭瑞強(qiáng)，朱進(jìn)，趙媛，楊朋磊

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者因慢性缺氧、肺毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)性改變，易導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全［1-3］，中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）很難反映患者全身真實(shí)血容量狀態(tài)。COPD患者合并感染性休克時(shí)應(yīng)用CVP指導(dǎo)液體治療的價(jià)值甚微，盡管2016年拯救膿毒癥指南（surviving sepsis campaign，SSC）推薦應(yīng)用動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)判斷患者對液體治療是否有反應(yīng)［4］，但并未明確指出使用哪種參數(shù)最合適。有研究認(rèn)為下腔靜脈變異率指導(dǎo)感染性休克患者液體治療有明顯優(yōu)勢［5］。但對于COPD患者，由于存在右心功能不全，下腔靜脈增寬，加上機(jī)械通氣的影響，下腔靜脈變異率受到的干擾因素就更大，很難用來指導(dǎo)COPD合并感染性休克患者的液體治療。隨著超聲在重癥醫(yī)學(xué)科的廣泛應(yīng)用，使用超聲技術(shù)在床邊獲取患者左心室流出道速度時(shí)間積分（velocity time integral，VTI）已成為可能，目前認(rèn)為左心室流出道流出的血流（等同于心搏出量）近似圓柱體，此圓柱體直徑與患者左心室固有的結(jié)構(gòu)有關(guān)，不易受到其他因素的影響，因此心臟每搏輸出量與左心室VTI線性相關(guān)，通過心臟超聲可以測得VTI來反映每搏輸出量［6］（圖1）。本研究擬探討以VTI為導(dǎo)向的COPD合并感染性休克患者液體治療的臨床效果。

圖1 速度時(shí)間積分估算心臟每搏量的原理Figure 1 Principle of velocity time integral for estimating the stroke volume

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月—2018年6月江蘇省蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的COPD合并感染性休克患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)同意（2016KY-095），患者家屬均簽署知情同意書。臨床試驗(yàn)注冊號：ChiCTRINR-17011012。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合2016年慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略（the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）指南關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；（2）符合2016年SSC關(guān)于感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（3）行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常影響VTI測量（如心房顫動(dòng)等）、嚴(yán)重右房室反流、主動(dòng)脈瓣反流、預(yù)計(jì)24 h內(nèi)死亡的患者。

1.2 研究方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為CVP組、全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic volume index，GEDVI）組和VTI組。收集所有患者的臨床資料及液體治療前后相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.1 臨床資料 包括人口學(xué)資料、入ICU時(shí)急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭估計(jì)（sequential organ failure assessment，SOFA）評分、納入研究時(shí)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、CVP、血乳酸、氧合及是否合并肺動(dòng)脈高壓。記錄3組患者6、24 h液體復(fù)蘇量，6、24 h去甲腎上腺素用量，24 h血乳酸，24 h血乳酸清除率，72 h APACHEⅡ評分和SOFA評分，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間，ICU病死率、是否需要連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

1.2.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 CVP組及GEDVI組患者均放置頸內(nèi)或鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管，并接監(jiān)護(hù)儀測壓裝置（Spacelabs medical，美國）測CVP；GEDVI組同時(shí)置入股動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管，連接PiCCO監(jiān)測裝置（Pulsion Medical Systems，德國），GEDVI通過熱稀釋法，經(jīng)3次注射冰鹽水15 ml，由PiCCO監(jiān)測儀測得，取平均值。VTI組由主治醫(yī)生決定是否行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。測量時(shí)，患者均給予有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法（Critical care Pain Observation Tool，CPOT）評分0～2分，RASS評分-2～0分，避免因呼吸窘迫導(dǎo)致測量誤差。

1.2.3 液體治療及去甲腎上腺素的使用 液體治療均給予晶體液，在給予初始30 ml/kg的液體復(fù)蘇后，若患者M(jìn)AP≤65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），則持續(xù)泵入去甲腎上腺素使 MAP>65 mm Hg。CVP組液體治療以CVP達(dá)到15 mm Hg為終點(diǎn)或者停用去甲腎上腺素，GEDVI組以GEDVI達(dá)到800 ml/m2為終點(diǎn)或者停用去甲腎上腺素，VTI組先測定基礎(chǔ)值，緊接著行液體負(fù)荷試驗(yàn)（15 min內(nèi)快速輸注300 ml晶體液），若VTI較前提高≥15%，繼續(xù)液體負(fù)荷試驗(yàn)，直至VTI增加<15%，或者停用去甲腎上腺素。CVP、GEDVI、VTI達(dá)標(biāo)或者停用去甲腎上腺素后，停止積極的液體治療方案，入液量僅維持生理需要量，約100 ml/h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用HSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料 共選取65例患者，8例患者被排除（其中1例合并急性心肌梗死，4例嚴(yán)重右房室反流，2例24 h內(nèi)預(yù)期死亡，1例未取得知情同意），最終57例患者納入研究，GOLD分級為2～4級。CVP組17例、GEDVI組21例、VTI組19例，3組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、SOFA評分和入ICU時(shí)MAP、CVP、血乳酸水平、氧合以及合并肺動(dòng)脈高壓情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 三組患者臨床資料比較Table 1 Baseline characteristics of three groups

2.2 治療后3組臨床指標(biāo)比較 3組患者6 h液體復(fù)蘇量、6 h去甲腎上腺素用量、24 h血乳酸、24 h血乳酸清除率、72 h APACHE Ⅱ評分、72 h SOFA評分、腎臟替代治療率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3組患者24 h液體復(fù)蘇量、24 h去甲腎上腺素用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；GEDVI組、VTI組24 h液體復(fù)蘇量多于CVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。VTI組24 h去甲腎上腺素用量少于CVP組及GEDVI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 治療后三組患者主要臨床指標(biāo)比較Table 2 Comparison of main clinical indicators of three groups after treatment

3 討論

重癥感染是ICU中的常見問題，每年全球有數(shù)百萬患者并發(fā)感染性休克［7-8］，死亡率高達(dá)25%以上。早期積極液體治療，確?；颊哌m當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，保證有效心輸出量能明顯降低病死率［9-11］。但目前對于液體治療還存在許多問題，由于近幾年幾個(gè)大規(guī)模多中心的隨機(jī)對照研究顯示，以CVP以及混合靜脈血氧飽和度為中心的早期目標(biāo)性液體治療方案并不能降低病死率［12-14］，因此2016年SSC推薦根據(jù)患者對血容量的反應(yīng)來指導(dǎo)液體治療［4］，通過一些動(dòng)態(tài)指標(biāo)來觀察患者是否存在容量反應(yīng)性，比如被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、下腔靜脈變異度等［5，15］，但指南并沒有明確哪種方法更有優(yōu)勢。由于COPD患者常合并右心功能不全，下腔靜脈增寬加上機(jī)械通氣等因素，上述判斷容量反應(yīng)性的方法受干擾較大，指導(dǎo)液體治療準(zhǔn)確性也較差。

本課題組前期研究顯示，對于COPD合并感染性休克的患者，用GEDVI來指導(dǎo)液體治療，較單純應(yīng)用CVP指導(dǎo)液體治療有更好的臨床價(jià)值［16-17］。但GEDVI仍僅是對容量狀態(tài)的反映，雖然比CVP有進(jìn)步，但并不能準(zhǔn)確反映患者心輸出量在液體治療后的變化。VTI是一種無創(chuàng)的可以在床邊快速獲取的參數(shù)，能準(zhǔn)確反映心輸出量，并且受機(jī)械通氣等因素干擾較少。本研究結(jié)果顯示，GEDVI組、VTI組24 h液體復(fù)蘇量多于CVP組，VTI組24 h去甲腎上腺素用量少于CVP組及GEDVI組，表明GEDVI及VTI較CVP能更好地反映COPD合并感染性休克患者的容量狀態(tài)，VTI較CVP、GEDVI能更好地反映患者液體治療后心輸出量增加狀況，從而避免了壓力指標(biāo)及容量指標(biāo)的局限性，液體治療更加充分。24 h血乳酸、24 h乳酸清除率、腎臟替代治療率及病死率三組比較無顯著差異，盡管機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間三組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但機(jī)械通氣時(shí)間VTI組較CVP組縮短，住院時(shí)間VTI組也較GEDVI組和CVP組縮短。這表明經(jīng)過充分液體治療后，患者血液循環(huán)能更快穩(wěn)定，為爭取盡早拔管創(chuàng)造了有利條件，使得機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短。3組住院時(shí)間以及病死率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與納入研究的病例數(shù)較少有關(guān)。

本研究局限性：

（1）對于納入研究的不同組別患者右心功能狀態(tài)缺乏準(zhǔn)確的評估，對于患者的肺動(dòng)脈壓力僅是入組時(shí)超聲的篩查，并沒有通過有創(chuàng)的方法進(jìn)行準(zhǔn)確測量，也沒有對患者的左心功能進(jìn)行評價(jià)，這些均可能導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生偏差。（2）納入的病例數(shù)較少，僅是單中心研究，盡管速度時(shí)間積分（VTI）組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間略低于其他兩個(gè)組，但三組比較并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故隨樣本量的擴(kuò)大會不會出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，對于COPD合并感染性休克患者應(yīng)用VTI指導(dǎo)液體治療較壓力指標(biāo)及容量指標(biāo)更合適。

作者貢獻(xiàn)：於江泉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思及撰寫論文；鄭瑞強(qiáng)負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)，對文章進(jìn)行質(zhì)量控制、整體負(fù)責(zé)；朱進(jìn)及趙媛負(fù)責(zé)整理及撰寫論文；楊朋磊負(fù)責(zé)收集病例。

本文無利益沖突。