付祥真，羅霖，劉奎，田洲舟，蔣莉，陳麗

重癥監(jiān)護(hù)病房的常見疾病急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的病死率一直居高不下。2016年一項(xiàng)包含50個(gè)國家29 144例重癥監(jiān)護(hù)病房患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示，ARDS患者占重癥監(jiān)護(hù)病房患者總數(shù)的10.4%，而ARDS最終死亡數(shù)超過其患病數(shù)的35%［1］。ARDS患者的肺內(nèi)肺泡塌陷、肺間質(zhì)和肺泡水腫導(dǎo)致肺內(nèi)分流和無效腔增加，功能肺明顯縮?。?］。俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）常用于改善肺的可復(fù)張性與不均一性分布，既往研究表明，超過80%的ARDS患者PPV后肺通氣狀態(tài)得到明顯改善［3-4］。

根據(jù)病因ARDS可分為肺內(nèi)源性ARDS（primarily from pulmonary diseases，ARDSp）和肺外源性ARDS（primarily from extra-pulmonary diseases，ARDSexp）。誤吸、肺部感染、淹溺、有毒氣體吸入和肺創(chuàng)傷等是ARDSp的主要病因；毒血癥、重癥創(chuàng)傷（胸腔以外）、體外循環(huán)、復(fù)蘇時(shí)輸液過量和胰腺炎等是ARDSexp的主要病因［5］。臨床發(fā)現(xiàn)不同病因ARDS患者在體位變化通氣治療后的改善有差異，細(xì)分ARDS類型并進(jìn)行個(gè)體化治療是ARDS治療的關(guān)鍵點(diǎn)［6］。重癥監(jiān)護(hù)病房常用的治療體位有仰臥位、俯臥位和側(cè)臥位，治療中運(yùn)用PPV需要較高的人力與環(huán)境要求，對(duì)于危重癥或限制性體位患者的護(hù)理及臨床觀察存在難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的問題。側(cè)臥位通氣（lateral position ventilation，LPV）是近年來快速發(fā)展的治療策略，相較于PPV，其具有易實(shí)施、易護(hù)理、易觀察等優(yōu)點(diǎn)。既往相關(guān)研究普遍樣本量偏小，分類更寬泛，將不同病因ARDS與不同體位變化通氣治療進(jìn)行更詳細(xì)地分類對(duì)比研究，對(duì)ARDS的臨床治療策略有指導(dǎo)意義。因此，本研究收集療效最顯著的首次體位變化通氣治療數(shù)據(jù)，探討體位變化通氣治療在ARDS患者治療中的不同應(yīng)用策略和價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2019年9月—2020年5月收治的85例ARDS患者為研究對(duì)象，本次發(fā)病期間尚未進(jìn)行過體位變化通氣治療。本研究通過川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（2020ER090-1），患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考2012年柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）起病時(shí)間：1周以內(nèi)新發(fā)癥狀或惡化；（2）胸部影像：存在雙肺斑片樣影且不能單純用肺不張、結(jié)節(jié)或滲出解釋；（3）水腫原因：無法完全用心力衰竭或容量負(fù)荷過重解釋的呼吸衰竭，未發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)需排除靜水壓升高引起的肺水腫；（4）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）及分級(jí)：輕度為200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）顱腦損傷、出血性腦卒中患者；（2）6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過胸科大手術(shù)；（3）嚴(yán)重循環(huán)不穩(wěn)定的患者；（4）不宜行體位治療者如術(shù)后強(qiáng)迫體位、特殊麻醉等；（5）出現(xiàn)大面積皮下氣腫患者。

1.4 研究分組 根據(jù)病因及通氣方法分為ARDSp+LPV組（n=21），ARDSexp+LPV 組（n=21），ARDSp+PPV組（n=22），ARDSexp+PPV組（n=21）。

1.5 方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 患者均給予病因治療、營養(yǎng)支持、適度肌松、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)靜目標(biāo)：Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表（RASS）評(píng)分-3～-1分；鎮(zhèn)痛目標(biāo)：重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表評(píng)分0～2分。

1.5.2 基礎(chǔ)通氣模式 患者均經(jīng)氣管插管或氣管切開后行機(jī)械通氣。參數(shù)設(shè)置：吸氧濃度≥40%，低潮氣量通氣：6～8 ml/kg，呼吸頻率：10～16 次/min，呼氣末正壓通氣：5～14 cm H2O。通氣模式：同步間歇指令通氣（SIMV-VC）。

1.5.3 體位變化通氣治療的實(shí)施方案 患者均先行仰臥位通氣（supine position ventilation，SPV），在肢體約束和嚴(yán)格鎮(zhèn)靜后開始變換體位通氣。LPV體位如下：肺部均一滲出患者，側(cè)臥方向隨機(jī)抽簽決定；若胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描示一側(cè)肺滲出較多，則向另一邊側(cè)臥。通氣時(shí)用靠墊將患者臀部和腰背部托起，背部與床面呈70°～90°。PPV體位如下：頭偏向一側(cè)，雙肩及骨盆用軟墊保護(hù)，留出胸腹部空間，手臂向前自然伸展于頭兩側(cè)，超聲操作期間軀體向一邊側(cè)臥。治療期間若患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、煩躁、心率異常上升或發(fā)現(xiàn)皮膚壓紅，則立即恢復(fù)為SPV。

1.5.4 數(shù)據(jù)采集與處理 監(jiān)測患者體位變化前（SPV）和體位變化后0.5 h、1 h、2 h的各項(xiàng)指標(biāo)變化，包括：（1）基線資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、體溫、心率、急性生理與慢性健康評(píng)估系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分。（2）血?dú)夥治霰O(jiān)測（血?dú)夥治鰞x型號(hào)：雷度ABL90）：PaO2/FiO2、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。（3）呼吸力學(xué)監(jiān)測（呼吸機(jī)型號(hào)：mindray sv600）：氣道峰壓（Ppeak）、呼吸淺快指數(shù)（RSBI）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）和靜態(tài)肺順應(yīng)性（Cst）。RSBI=呼吸頻率（次/min）/潮氣量（L）。（4）重癥超聲監(jiān)測（超聲機(jī)器型號(hào)：mindray M9）：重癥心臟超聲監(jiān)測左房室瓣環(huán)平面收縮位移（MAPSE）、右房室瓣環(huán)平面收縮位移（TAPSE）、左心輸出量（CO）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、下腔靜脈直徑（IVC-D）、左心室舒張?jiān)缙贓峰與左房室側(cè)壁瓣環(huán)舒張期e'比值（E/e'）。重癥肺部超聲監(jiān)測患者SPV、體位變化后1 h和體位變化后2 h指標(biāo)變化，PPV時(shí)采用PLUE方案，將背部分為3個(gè)部分，每部分等分為上、中、下3個(gè)區(qū)，雙側(cè)共16個(gè)肺檢查區(qū)域。LPV時(shí)采用BLUE-PLUS方案，檢查者模擬患者雙手大小置于患者一側(cè)前胸壁為參考劃分4個(gè)區(qū)，加上背部肩胛下2個(gè)區(qū)，雙側(cè)共12個(gè)肺檢查區(qū)域。超聲影像中未出現(xiàn)或出現(xiàn)B線低于3條記0分，B線超過3條記1分，B線密集并融合記2分，肺實(shí)變及出現(xiàn)支氣管充氣征記3分，所有肺區(qū)域得分相加即得肺超聲（lung ultrasound score，LUS）評(píng)分。由于LPV、PPV采用不同的肺超聲檢查方案，所以LUS評(píng)分在組間比較有一定誤差，因此本研究中引入了平均LUS評(píng)分（LUS評(píng)分/檢查區(qū)域數(shù)）來進(jìn)行分析。（5）心功能指標(biāo)監(jiān)測：氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）。（6）預(yù)后情況：患者28 d死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用IBM SPSS Statistics統(tǒng)計(jì)軟件（Version 19.0）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較使用Bonferroni方法，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用雙變量Pearson相關(guān)性分析方法分析平均LUS評(píng)分與PaO2/FiO2的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 4組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、體溫、心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。4組患者APACHEⅡ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 四組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of four groups of patients

2.2 血?dú)夥治龊秃粑W(xué)參數(shù)比較 PaO2/FiO2在時(shí)間和方法上存在交互作用（F交互=3.760，P交互<0.001），時(shí)間在PaO2/FiO2上主效應(yīng)顯著（F時(shí)間=158.784，P時(shí)間<0.001），方法在PaO2/FiO2上主效應(yīng)顯著（F組間=7.769，P組間=0.006）。SaO2在時(shí)間和方法上存在交互作用（F交互=2.954，P交互<0.001），時(shí)間在SaO2上主效應(yīng)顯著（F時(shí)間=4.708，P時(shí)間=0.007），方法在SaO2上主效應(yīng)顯著（F組間=8.090，P組間<0.001）。PaO2在時(shí)間和方法上存在交互作用（F交互=3.591，P交互<0.001），時(shí)間在PaO2上主效應(yīng)顯著（F時(shí)間=4.961，P時(shí)間=0.006），方法在PaO2上主效應(yīng)顯著（F組間=101.876，P組間<0.001）。4組ARDS患者體位變化0.5 h、1 h和2 h時(shí)的PaO2/FiO2和PaO2高于SPV時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ARDSexp+LPV患者體位變化0.5 h、1 h和2 h時(shí)的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+LPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ARDSexp+PPV組患者體位變化0.5 h、1 h和2 h時(shí)的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+PPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ARDSexp+PPV組患者體位變化0.5 h、1 h和2 h時(shí)的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSexp+LPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ARDSp+PPV組患者體位變化0.5 h、1 h和2 h時(shí)的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+LPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。4組患者體位變化2 h時(shí)的SaO2高于SPV時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PaCO2、Ppeak、RSBI、Pplat、Cst在時(shí)間和方法上不存在交互作用（P>0.05），時(shí)間在 PaCO2、Ppeak、RSBI、Pplat、Cst和上主效應(yīng)不顯著（P>0.05），方法在PaCO2、Ppeak、RSBI、Pplat、Cst上主效應(yīng)不顯著（P>0.05），見表2。

表2 四組患者血?dú)夥治雠c呼吸力學(xué)參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas and respiratory mechanical parameters in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

表2 四組患者血?dú)夥治雠c呼吸力學(xué)參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas and respiratory mechanical parameters in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

注：SPV=仰臥位通氣，PaO2/FiO2=氧合指數(shù)，SaO2=動(dòng)脈血氧飽和度，PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓，Ppeak=氣道峰壓，RSBI=呼吸淺快指數(shù)，Pplat=氣道平臺(tái)壓，Cst=靜態(tài)肺順應(yīng)性；與SPV比較，aP<0.05；與ARDSp+LPV組比較，bP<0.05；與ARDSexp+LPV組比較，cP<0.05；與ARDSp+PPV組比較，dP<0.05

SaO2（%）SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 21 119.46±39.15 130.45±42.40a 142.18±45.73a 160.65±54.65a 96.04±2.15 95.93±2.77 96.06±2.52 96.15±2.56a ARDSexp+LPV 組 21 151.75±29.07 163.25±23.51ab 177.66±18.11ab192.23±14.85ab 95.91±0.60 95.51±1.14 96.56±0.81 96.51±1.05a ARDSp+PPV 組 22 127.23±34.63 160.46±46.23ab 181.21±48.53ab204.31±52.02ab 96.40±2.35 97.94±1.19 97.85±1.36 97.80±1.62a ARDSexp+PPV 組 21 169.79±18.38 188.97±26.95acd202.07±25.40acd221.50±21.27acd 97.48±1.71 97.55±1.72 97.89±1.47 98.09±1.54a F值 F交互=3.760，F(xiàn)組間=7.769，F(xiàn)時(shí)間=158.784 F交互=2.954，F(xiàn)組間=4.708，F(xiàn)時(shí)間=8.090 P值 P交互<0.001，P組間<0.001，P時(shí)間<0.001 P交互<0.001，P組間=0.007，P時(shí)間<0.001組別 例數(shù) PaO2/FiO2（mm Hg）images/BZ_44_1414_511_1436_541.pngPaCO2（mm Hg）SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 64.57±19.99 70.38±21.02a 76.91±23.79a 87.12±29.93a 36.71±6.30 36.63±5.81 36.71±6.43 36.55±6.13 ARDSexp+LPV 組 65.47±4.38 71.07±4.47ab 78.27±10.28ab 85.74±17.78ab 40.05±3.94 40.29±3.80 36.96±2.70 36.26±2.96 ARDSp+PPV 組 66.01±11.93 85.57±26.12ab 97.29±29.71ab 109.97±35.26ab 37.97±4.92 37.72±5.17 37.04±5.10 35.59±6.03 ARDSexp+PPV 組 89.09±21.30 99.68±27.83acd 106.83±29.30acd117.29±30.94acd 37.65±10.88 38.78±9.82 38.07±9.82 39.15±9.98 F值 F交互=3.591，F(xiàn)組間=4.961，F(xiàn)時(shí)間=101.876 F交互=2.050，F(xiàn)組間=0.274，F(xiàn)時(shí)間=2.543 P值 P交互<0.001，P組間=0.006，P時(shí)間<0.001 P交互=0.143，P組間=0.843，P時(shí)間=0.092組別 PaO2（mm Hg）images/BZ_44_1341_977_1362_1007.pngRSBI SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 26.69±3.77 27.85±3.11 29.08±2.22 28.01±2.80 9.54±3.55 8.54±2.18 8.92±2.56 9.54±1.98 ARDSexp+LPV 組 26.85±2.91 29.69±1.49 32.08±1.98 28.12±3.65 15.15±5.91 14.15±5.77 14.03±5.23 13.77±4.73 ARDSp+PPV 組 27.08±4.05 28.23±3.70 29.85±2.44 28.62±3.20 8.69±4.96 8.77±4.38 9.11±4.02 9.62±3.38 ARDSexp+PPV 組 29.46±2.99 30.54±2.40 31.69±2.63 29.54±2.37 8.85±4.78 8.69±4.37 8.69±4.09 8.77±3.77 F 值 F交互=2.027，F(xiàn)組間=2.235，F(xiàn)時(shí)間=1.354 F交互=1.334，F(xiàn)組間=2.623，F(xiàn)時(shí)間=2.334 P 值 P交互=0.115，P組間=0.101，P時(shí)間=0.347 P交互=0.221，P組間=0.097，P時(shí)間=0.115組別 Ppeak（cm H2O）images/BZ_44_1349_1453_1371_1483.pngCst SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 23.77±5.78 25.92±3.71 26.38±2.63 25.38±3.52 35.08±7.68 29.85±7.01 32.77±7.34 33.77±6.86 ARDSexp+LPV 組 26.01±5.37 25.46±4.68 25.54±3.67 25.62±4.09 37.08±6.30 34.69±5.85 34.92±2.75 38.23±4.38 ARDSp+PPV 組 25.46±5.43 25.92±4.91 26.46±3.15 26.31±4.23 34.15±8.63 31.31±8.91 33.92±8.74 32.85±8.69 ARDSexp+PPV 組 28.46±5.83 26.31±3.77 24.31±3.33 24.38±3.80 28.77±8.17 27.85±6.89 30.46±6.21 31.62±6.81 F值 F交互=1.027，F(xiàn)組間=1.804，F(xiàn)時(shí)間=0.374 F交互=1.186，F(xiàn)組間=0.826，F(xiàn)時(shí)間=0.992 P值 P交互=0.446，P組間=0.209，P時(shí)間=0.726 P交互=0.339，P組間=0.521，P時(shí)間=0.411組別 Pplat（cm H2O）images/BZ_44_1349_1923_1371_1952.png

2.3 重癥超聲結(jié)果比較 LVEF在時(shí)間和方法上存在交互作用（F交互=2.704，P交互=0.041），時(shí)間在LVEF上主效應(yīng)顯著（F時(shí)間=45.342，P時(shí)間<0.001），方法在LVEF上主效應(yīng)顯著（F組間=5.437，P組間=0.003）。

4組ARDS患者體位變化1 h和2 h的LVEF高于SPV時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MAPSE、TAPSE、CO、MAP、IVC-D、E/e'，以及NT-proBNP在時(shí)間和方法上不存在交互作用（P>0.05），MAPSE、TAPSE、CO、MAP、IVC-D、E/e'，以及NT-proBNP在時(shí)間上主效應(yīng)不顯著（P>0.05），MAPSE、TAPSE、CO、MAP、IVC-D、LAC、E/e'在方法上主效應(yīng)不顯著（P>0.05），NT-proBNP在方法上主效應(yīng)顯著（P<0.05），見表3。

表3 四組患者重癥超聲比較（±s）Table 3 Comparison of severe ultrasound in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

表3 四組患者重癥超聲比較（±s）Table 3 Comparison of severe ultrasound in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

注：MAPSE=左房室瓣環(huán)平面收縮位移，TAPSE=右房室瓣環(huán)平面收縮位移，CO=左心輸出量，MAP=平均動(dòng)脈壓，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，IVC-D=下腔靜脈直徑，E/e'=左心室舒張?jiān)缙贓峰與左房室側(cè)壁瓣環(huán)舒張期e'比值，NT-proBNP=氨基末端腦鈉肽前體；與SPV比較，aP<0.05

TAPSE（cm）SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 21 1.18±0.25 1.20±0.16 1.29±0.21 1.34±0.30 1.61±0.31 1.76±0.37 1.63±0.28 1.70±0.22 ARDSexp+LPV 組 21 1.37±0.39 1.38±0.27 1.39±0.25 1.48±0.28 1.89±0.06 1.99±0.16 1.93±0.28 1.99±0.12 ARDSp+PPV 組 22 1.23±0.40 1.33±0.22 1.23±0.28 1.21±0.33 1.49±0.34 1.49±0.45 1.61±0.37 1.68±0.28 ARDSexp+PPV 組 21 1.41±0.27 1.31±0.24 1.29±0.21 1.35±0.27 1.73±0.23 1.67±0.32 1.59±0.30 1.81±0.18 F 值 F交互=2.319，F(xiàn)組間=1.019，F(xiàn)時(shí)間=1.393 F交互=3.210，F(xiàn)組間=1.477，F(xiàn)時(shí)間=2.073 P 值 P交互=0.060，P組間=0.396，P時(shí)間=0.261 P交互=0.133，P組間=0.421，P時(shí)間=0.328組別 例數(shù) MAPSE（cm）images/BZ_45_1391_511_1413_540.pngMAP（mm Hg）SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 4 077±1 543 4 023±1 365 4 049±1 369 4 428±1 566 90.36±10.18 89.26±9.00 88.72±8.86 89.19±6.14 ARDSexp+LPV 組 4 504±2 056 5 007±1 630 4 873±1 480 5 024±1 656 91.68±4.07 92.82±8.57 95.56±8.08 94.52±6.19 ARDSp+PPV 組 3 929±1 934 4 034±1 872 3 951±1 765 4 098±1 829 86.96±4.69 87.29±7.28 90.37±10.62 89.58±7.82 ARDSexp+PPV 組 4 901±1 525 5 081±1 586 5 041±1 508 5 308±1 540 104.52±8.16 101.16±6.12 99.77±4.46 98.04±2.26 F值 F交互=2.073，F(xiàn)組間=1.305，F(xiàn)時(shí)間=2.564 F交互=3.386，F(xiàn)組間=1.610，F(xiàn)時(shí)間=1.028 P值 P交互=0.078，P組間=0.288，P時(shí)間=0.109 P交互=0.087，P組間=0.201，P時(shí)間=0.392組別 CO images/BZ_45_1349_980_1371_1010.pngIVC-D（cm）SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 54.01±6.14 54.52±5.49 56.25±6.23a 56.25±4.60a 1.71±0.28 1.84±0.32 1.85±0.23 1.75±0.20 ARDSexp+LPV 組 61.34±4.76 63.51±4.73 64.67±4.82a 63.25±4.70a 1.93±0.21 1.93±0.15 1.87±0.11 1.81±0.15 ARDSp+PPV 組 51.94±7.70 53.75±9.54 55.27±9.22a 56.02±7.12a 1.78±0.35 1.78±0.36 1.78±0.21 1.78±0.20 ARDSexp+PPV 組 57.77±5.41 59.31±5.73 62.27±6.81a 61.70±5.11a 1.63±0.33 1.77±0.20 1.78±0.12 1.79±0.12 F值 F交互=2.704，F(xiàn)組間=5.437，F(xiàn)時(shí)間=45.342 F交互=2.441，F(xiàn)組間=1.295，F(xiàn)時(shí)間=1.278 P值 P交互=0.041，P組間=0.003，P時(shí)間<0.001 P交互=0.084，P組間=0.291，P時(shí)間=0.297組別 LVEF（%）images/BZ_45_1346_1453_1368_1483.pngNT-proBNP（ng/L）SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h SPV 體位變化0.5 h 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV 組 6.18±2.23 6.21±1.81 6.29±2.03 6.15±1.71 10 747±9 188 10 268±8 987 9 519±8 987 9 106±8 390 ARDSexp+LPV 組 4.65±1.91 4.89±1.74 4.88±1.76 4.94±1.54 7 090±8 117 5 367±6 269 5 196±6 186 4 932±5 906 ARDSp+PPV 組 5.80±2.62 6.10±1.85 4.09±1.95 6.57±1.72 16 028±13 314 15 766±1 326 15 641±12 804 14 380±11 701 ARDSexp+PPV 組 4.37±2.01 4.35±1.87 5.38±2.11 5.53±1.87 4 678±5 982 3 101±3 483 2 978±3 188 2 793±3 023 F 值 F交互=0.314，F(xiàn)組間=2.779，F(xiàn)時(shí)間=0.214 F交互=1.889，F(xiàn)組間=2.231，F(xiàn)時(shí)間=1.440 P 值 P交互=0.669，P組間=0.106，P時(shí)間=0.732 P交互=0.132，P組間=0.047，P時(shí)間=0.207組別 E/e'images/BZ_45_1348_1923_1370_1952.png

2.4 平均LUS評(píng)分比較 平均LUS評(píng)分在時(shí)間和方法上存在交互作用（F交互=21.929，P交互<0.001），時(shí)間在平均LUS評(píng)分上主效應(yīng)顯著（F時(shí)間=1 504.116，P時(shí)間<0.001），方法在平均LUS評(píng)分上主效應(yīng)顯著（F組間=59.392，P組間<0.001）。4組ARDS患者體位變化1 h和2 h的平均LUS評(píng)分低于SPV時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ARDSexp+PPV組和ARDSp+PPV組患者體位變化1 h和2 h時(shí)的平均LUS評(píng)分與ARDSexp+LPV組和ARDSp+LPV組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 患者平均LUS評(píng)分變化比較（±s）Table 4 Comparison of mean lung ultrasound score in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

表4 患者平均LUS評(píng)分變化比較（±s）Table 4 Comparison of mean lung ultrasound score in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

注：LUS=肺超聲

組別 例數(shù) 平均LUS評(píng)分SPV 體位變化1 h 體位變化2 h ARDSp+LPV組 21 1.85±0.20 1.68±0.22 1.51±0.22 ARDSexp+LPV組 21 1.36±0.16 1.16±0.18 0.95±0.21 ARDSp+PPV組 22 1.80±0.12 1.58±0.13 1.33±0.14 ARDSexp+PPV組 21 1.31±0.12 1.03±0.12 0.76±0.11 F 值 F交互=21.929，F(xiàn)組間=59.392，F(xiàn)時(shí)間=1 504.116 P 值 P交互<0.001，P組間<0.001，P時(shí)間<0.001

2.5 平均LUS評(píng)分與PaO2/FiO2相關(guān)性分析 體位變化前和變化后平均LUS評(píng)分與PaO2/FiO2均呈負(fù)相關(guān)（SPV：r=-0.439，P<0.001；體位變化1 h：r=-0.348，P=0.001；體位變化2 h：r=-0.327，P=0.002），見圖1。2.6 并發(fā)癥及預(yù)后 治療期間未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，4組患者28 d死亡率分別為14.2%（3/21）、9.5%（2/21）、13.6%（3/22）和9.5%（2/21）。4組患者28 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.333，P>0.05）。

圖1 患者平均LUS評(píng)分與 PaO2/FiO2 相關(guān)性分析Figure 1 Correlation between the mean lung ultrasound score and PaO2/FiO2 in ARDS patients during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

3 討論

ARDS是一種由不同的致病途徑導(dǎo)致相似臨床表現(xiàn)的綜合征，具有多種多樣的基礎(chǔ)病理類型［8］。其可由肺實(shí)質(zhì)的直接損傷或通過循環(huán)傳播的間接系統(tǒng)性損傷引起。ARDS患者的肺部改變類似于“海綿肺”：當(dāng)海綿從水中移出時(shí)，水會(huì)在重力作用下從海綿頂部到底部緩慢流失。同理，ARDS患者的肺水腫增加了肺的重力性胸腔壓力，將氣體從肺泡腔擠出，導(dǎo)致肺泡塌陷，引起通氣/血流比值失衡，當(dāng)體位變化時(shí)壓迫解除，上述改變可以重新恢復(fù)［9］。自1967年定義ARDS以來，經(jīng)過了50多年的研究，肺保護(hù)性策略、限制性液體復(fù)蘇策略和PPV等干預(yù)措施均有了長足進(jìn)步，但ARDS對(duì)人類仍然充滿了威脅。體位變化通氣治療是ARDS有效的治療策略之一，在重癥監(jiān)護(hù)病房廣泛應(yīng)用。迄今為止，尚缺乏不同病因ARDS與不同體位通氣之間的療效對(duì)比分析，本研究發(fā)現(xiàn)ARDSp與ARDSexp實(shí)施相同體位變化通氣的治療效果有一定的差異，LPV與PPV的治療效果對(duì)比也存在一定的差異。

本研究結(jié)果顯示，ARDS患者的PaO2/FiO2和PaO2隨著體位變化的時(shí)間增加而改善明顯，再次說明體位變化通氣治療是有效的ARDS治療策略。相同體位變化下的ARDSexp患者在體位變化后各時(shí)間段的PaO2/FiO2和PaO2改善程度高于ARDSp患者，提示ARDSexp患者從體位變化中獲益更多?？赡艿脑蚴遣煌∫駻RDS患者肺上均有大量滲出及透明膜形成，但ARDSexp患者肺間質(zhì)水腫更明顯，其肺內(nèi)通氣重新分布速度與局部跨肺壓的改變程度優(yōu)于ARDSp患者［10］。同時(shí)，相同病因的ARDS患者經(jīng)PPV治療在體位變化后各時(shí)間段的PaO2/FiO2和PaO2改善程度高于LPV。其原因可能是同樣重力性胸腔壓力梯度改變下，PPV對(duì)肺部病變的不均一性改善程度、肺復(fù)張和功能殘氣量的增加程度和肺內(nèi)分流的減少程度均優(yōu)于LPV［11］。另外，在呼吸力學(xué)參數(shù)Ppeak、RSBI、Pplat、Cst的比較上顯示，ARDS患者在體位變化前后呼吸力學(xué)是穩(wěn)定的，這與 MEZIDI等［12］的研究相符合，不同體位對(duì)呼吸力學(xué)的影響是復(fù)雜的，胸壁彈性的變化是體位變化對(duì)呼吸力學(xué)影響的主要機(jī)制，而這個(gè)變化程度極小。通過重癥超聲獲得的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)中，ARDS患者的LVEF在體位變化1 h后改善，其可能的機(jī)制為體位變化通氣治療改善ARDS患者因缺氧導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓，從而降低右心負(fù)荷，左心房壓相應(yīng)降低，使左心順應(yīng)性改善［13-14］。LUS評(píng)分是對(duì)ARDS患者肺通氣的改變與進(jìn)展預(yù)測有幫助的一種半定量評(píng)估方式，既往研究中常用來評(píng)估肺部通氣改變情況［15］。本研究中因不同體位選用不等量的檢查區(qū)域，故使用平均LUS評(píng)分來進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，ARDS患者的平均LUS評(píng)分隨著體位變化的時(shí)間增加而明顯改善，同時(shí)相同體位變化下的ARDSexp患者體位變化后平均LUS評(píng)分改善程度優(yōu)于ARDSp組，這與PaO2/FiO2的變化情況一致。PPV患者與LPV患者的平均LUS評(píng)分改善程度間并無顯著差異，提示ARDS患者在兩種體位變化方式中同等獲益。相關(guān)分析顯示，所有ARDS患者平均LUS評(píng)分與PaO2/FiO2的變化是基本同步的，呈顯著負(fù)相關(guān)，即肺通氣情況越差則平均LUS評(píng)分越高。這種關(guān)聯(lián)提示，LUS評(píng)分可幫助評(píng)估ARDS患者肺通氣狀態(tài)。本研究中，左心室收縮功能評(píng)價(jià)指標(biāo)CO、MAPSE，左心室充盈壓評(píng)價(jià)指標(biāo)E/e'，右心收縮功能評(píng)價(jià)指標(biāo)TAPSE，循環(huán)評(píng)價(jià)指標(biāo)IVC-D、平均動(dòng)脈壓和NT-proBNP等在體位變化前后均無明顯改變，提示LPV和PPV對(duì)患者心肌收縮泵血和體循環(huán)正常運(yùn)轉(zhuǎn)無明顯影響，說明ARDS患者在體位變化前后血流動(dòng)力學(xué)是穩(wěn)定的。

重癥超聲是重癥醫(yī)生床旁快速有效評(píng)估患者病情的工具，本研究引入了該技術(shù)用于ARDS患者的心肺功能評(píng)估，可以與其他相關(guān)指標(biāo)協(xié)同應(yīng)用。LUS評(píng)分在體位變化通氣治療中可動(dòng)態(tài)觀察ARDS患者肺通氣區(qū)域容積變化，評(píng)估各時(shí)間段的病理生理特性。LUS評(píng)分聯(lián)合PaO2/FiO2可以對(duì)ARDS 患者病情變化進(jìn)行更全面地監(jiān)測判斷。另外，不同體位通氣的ARDS患者PaO2/FiO2改善有差異而肺通氣改變無明顯差異，原因可能是PaO2/FiO2改善的敏感度要高于肺通氣。PaO2/FiO2和LUS評(píng)分的結(jié)果提示，PPV對(duì)肺通氣改善稍優(yōu)于LPV。

GUéRIN 等［16］和蔣文芳等［17］的研究已表明 PPV在ARDS治療策略中的安全性。本研究進(jìn)一步將PPV和LPV在ARDS治療中的安全性和有效性進(jìn)行比較，證明了LPV使ARDS患者肺通氣得到改善，但改善程度要弱于PPV。LPV具有“低風(fēng)險(xiǎn)、低難度、低成本”等優(yōu)點(diǎn)，是大多數(shù)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房有限條件下安全有效的ARDS治療策略。在醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜的地方應(yīng)首先考慮LPV。2016年一項(xiàng)前瞻性國際患病率研究發(fā)現(xiàn)，PPV僅被用于32.9%的ARDS患者中，應(yīng)用率較低［18］。本研究結(jié)果得出，ARDS患者均能從早期開展體位變化通氣治療中獲益，臨床上應(yīng)及早進(jìn)行肺通氣評(píng)估并根據(jù)患者病情與治療環(huán)境靈活選用LPV或PPV。ARDS患者的快速精準(zhǔn)化體位變化通氣治療是未來的熱點(diǎn)之一。

本研究存在一定局限：研究為單中心，樣本量有限，在收集臨床數(shù)據(jù)的時(shí)候，不能完全排除因患者個(gè)人因素或患病嚴(yán)重程度不同如APACHEⅡ評(píng)分差異等造成的偏倚。相關(guān)大規(guī)模隊(duì)列研究將有助于驗(yàn)證所得結(jié)論。

綜上所述，ARDS患者的精準(zhǔn)化體位變化通氣治療是未來的趨勢。ARDSexp患者體位變化通氣治療改善優(yōu)于ARDSp患者，PPV與對(duì)肺通氣改善優(yōu)于LPV，但復(fù)雜環(huán)境下應(yīng)首先考慮LPV。

作者貢獻(xiàn)：付祥真進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、統(tǒng)計(jì)分析和撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；羅霖、劉奎和田洲舟進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集；蔣莉進(jìn)行寫作指導(dǎo)；陳麗進(jìn)行質(zhì)量控制、寫作指導(dǎo)及論文審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。