梁小龍,安 然,陳 琪,楊 斌,劉紅亮

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 400030)

胸部手術(shù)后常伴隨劇烈的疼痛，其是由于胸廓運(yùn)動(dòng)，肋間神經(jīng)損傷或胸導(dǎo)管刺激胸膜等所致，且疼痛發(fā)生率高[1]。胸腔鏡手術(shù)(VATS)與開(kāi)胸手術(shù)相比，能減輕術(shù)后疼痛，降低肺損傷的發(fā)生率，已成為目前主流的手術(shù)方式[2-4]。臨床回顧性分析發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡術(shù)后患者仍然有20%～50%存在中度以上的疼痛[5]。最近的一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，術(shù)后24 h內(nèi)VATS組患者的臨床相關(guān)疼痛比例明顯低于開(kāi)胸組，但仍有38%的比例存在中度至重度疼痛[6]。疼痛增加低氧血癥、高碳酸血癥的發(fā)生率和心肌氧耗，導(dǎo)致心律失常和心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)升高，引起慢性疼痛[2,7-9]。減輕術(shù)后疼痛可以減少患者臥床時(shí)間和肺部并發(fā)癥[10]。BLANCO等[11]首次描述了超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面神經(jīng)阻滯(SPB)用于乳腺手術(shù)的鎮(zhèn)痛。許多研究表明SPB可以降低VATS術(shù)后靜息疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分，但樣本量均較小。是否能降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率的研究結(jié)果也不一致。目前還沒(méi)有關(guān)于SPB復(fù)合全身麻醉用于VATS的研究。為了明確SPB復(fù)合全身麻醉能夠減輕術(shù)后疼痛，是否降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，減少蘇醒時(shí)間，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外已經(jīng)完成的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行meta分析，比較SPB復(fù)合全身麻醉與全身麻醉在VATS患者中運(yùn)用的臨床效果，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括:PubMed、Springer、EMBASE、Cochrane圖書館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間為建庫(kù)至2019年6月。主要中文檢索詞：超聲引導(dǎo)、前鋸肌、外周神經(jīng)阻滯、區(qū)域阻滯、局部麻醉、胸部手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛。英文檢索詞：ultrasonography,ultrasound-guided,serratus anterior plane block,nerve block,peripheral nerve block,regional anesthesia,thoracoscopic surgery,thoracoscopy,pain management,post-thoracic surgery pain relief,post-thoracotomy analgesia。對(duì)所納入RCT文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行瀏覽，手工查找符合研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型為RCT,不論是否采用盲法。(2)研究對(duì)象為采用全身麻醉(GA組)或超聲引導(dǎo)下SPB復(fù)合全身麻醉(SPB組)，擇期行VATS的患者,手術(shù)方式、切口數(shù)量不限。(3)試驗(yàn)組SPB復(fù)合全身麻醉，其中SPB藥物種類、劑量及濃度不限，阻滯時(shí)間為手術(shù)開(kāi)始前(麻醉誘導(dǎo)前或麻醉誘導(dǎo)后)，全身麻醉維持藥物不限，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物不限。(4)主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后靜息NRS評(píng)分，次要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)中阿片類藥物用量、術(shù)后惡心嘔吐(PONV)、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表(QoR-40)評(píng)分、術(shù)后蘇醒時(shí)間。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法獲取全文或者需要原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(3)信件、綜述、個(gè)案及動(dòng)物研究。(4)術(shù)畢行SPB試驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩位研究員按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選相關(guān)文獻(xiàn)后，按照預(yù)提取表格提取各項(xiàng)研究的基本資料，必要時(shí)閱讀全文。如遇分歧則共同討論，仍無(wú)法達(dá)成一致時(shí)，則由第三方評(píng)價(jià)員仲裁解決。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由兩位研究員按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法實(shí)施、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，初檢共獲得352篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀摘要，必要時(shí)閱讀全文，逐層篩選，最終納入文獻(xiàn)12篇(n=859)文獻(xiàn)[13-24]，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1兩組術(shù)中瑞芬太尼用量比較

有4項(xiàng)研究比較結(jié)果異質(zhì)性較大(I2=96%,P<0.1)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。與GA組比較，SPB組術(shù)中瑞芬太尼用量明顯減少[SMD=-1.82,95%CI(-3.37,-0.28),P<0.01]，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組術(shù)中瑞芬太尼用量比較

2.3.2兩組術(shù)后惡心嘔吐情況比較

有8項(xiàng)研究比較結(jié)果異質(zhì)性較低(I2=0%,P<0.1)，采用固定效應(yīng)模型。與GA組比較，SPB組術(shù)后惡心嘔吐更少[OR=-0.48,95%CI(0.29,0.78),P<0.01]，見(jiàn)圖4。

圖4 兩組術(shù)后惡心嘔吐情況

2.3.3兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息NRS評(píng)分比較

研究比較結(jié)果異質(zhì)性較大(I2>50%,P<0.1)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。與GA組比較，SPB組術(shù)后2、6、12、24 h靜息NRS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)圖5。

圖5 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息NRS評(píng)分比較

2.3.4兩組術(shù)后12 h QoR-40評(píng)分比較

有2項(xiàng)研究比較結(jié)果異質(zhì)性高(I2>50%,P<0.1)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。SPB組QoR-40評(píng)分較GA組高[MD=20.55,95%CI(-3.46,44.56),P<0.01]，見(jiàn)圖6。

圖6 兩組術(shù)后12 h QoR-40評(píng)分比較

2.3.5兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

2項(xiàng)研究比較結(jié)果異質(zhì)性低(I2=49%,P<0.1)，選用固定效應(yīng)模型。SPB組蘇醒時(shí)間較GA組更短[MD=-6.08,95%CI(-7.50,-4.66),P<0.01]，見(jiàn)圖7。

圖7 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

3 討 論

本研究顯示，SPB復(fù)合全身麻醉可降低術(shù)后靜息NRS評(píng)分，特別是12 h內(nèi)的疼痛評(píng)分，減少術(shù)中瑞芬太尼藥物用量。靜脈注射大劑量阿片類藥物具有明顯的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜、惡心和嘔吐、皮膚瘙癢[25]。術(shù)中大劑量使用瑞芬太尼可能與術(shù)后寒戰(zhàn)有關(guān)[26]。術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降低，其可能是SPB組患者阿片類藥物使用劑量更低所致。術(shù)后12 h QoR-40評(píng)分增加，患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量提高，術(shù)后蘇醒時(shí)間更短。

有證據(jù)表明，胸部術(shù)后充分鎮(zhèn)痛可促進(jìn)早期拔管，改善通氣，降低術(shù)后肺不張、肺炎和慢性疼痛的發(fā)生率[27]。美國(guó)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理指南[28]推薦硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracic epidural analgesia，TEA)作為開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，可用于VATS術(shù)后鎮(zhèn)痛[29]。在VATS術(shù)后，TEA鎮(zhèn)痛存在一定問(wèn)題，如脊髓麻醉、尿潴留、低血壓、肌無(wú)力及硬膜外血腫等[25,30]；穿刺點(diǎn)局部感染、脊柱手術(shù)史、凝血功能障礙或同時(shí)接受抗凝或抗血小板治療患者，禁止行硬膜外穿刺。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)通過(guò)阻斷痛覺(jué)刺激傳導(dǎo)來(lái)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的。超聲引導(dǎo)技術(shù)的引入，促進(jìn)了各種區(qū)域神經(jīng)阻滯的發(fā)展，更符合微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)的理念[31]。胸部術(shù)后可使用多種區(qū)域麻醉阻滯，包括TEA、胸椎旁阻滯(TPVB)、肋間阻滯等。TPVB是一種將局部麻醉藥注入椎旁間隙的技術(shù)，推薦用于VATS術(shù)后鎮(zhèn)痛[28]。椎旁阻滯穿刺點(diǎn)鄰近胸膜和中樞神經(jīng)軸系等重要解剖結(jié)構(gòu)，給藥困難，可能導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如全脊髓阻滯、氣胸和神經(jīng)損傷[32]，臨床中操作復(fù)雜，不利于實(shí)施。肋間神經(jīng)阻滯用于胸部術(shù)后鎮(zhèn)痛，一次注射后局部麻醉藥的擴(kuò)散有限，要求多次注射[33]。多次肋間注射創(chuàng)傷大且費(fèi)時(shí)，與氣胸發(fā)生率(高達(dá)5.6%)明顯相關(guān)[27]。SPB與TPVB相比，具有相似的鎮(zhèn)痛效果[34]，操作簡(jiǎn)便，超聲下易于識(shí)別，更易被運(yùn)用于臨床。超聲引導(dǎo)下SPB是一種筋膜間阻滯，將局部麻醉藥注入前鋸肌表面或深部平面，阻斷胸壁肋間神經(jīng)外側(cè)皮支(T2～T12)的傳入，提供前側(cè)胸壁的鎮(zhèn)痛，減輕胸部手術(shù)后疼痛[11]。SPB是胸神經(jīng)阻滯的一種改進(jìn)技術(shù)，在超聲下可視化操作，適用于患有凝血功能障礙等TEA禁忌證患者。KHALIL等[35]的研究證實(shí)SPB與TEA相比，用于胸部術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效且低血壓發(fā)生率低。SPB對(duì)于乳房手術(shù)、胸腔鏡、開(kāi)胸手術(shù)和多發(fā)肋骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛均有效[11]。本研究結(jié)果表明，SPB鎮(zhèn)痛效果確切，明顯降低術(shù)后12 h及24 h疼痛評(píng)分，術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛效果減弱。有研究報(bào)道，SPB藥物中加入佐劑[36-38]，如右美托嘧啶、地塞米松等可延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，然而其樣本量小，需進(jìn)一步研究。有報(bào)道羅哌卡因等局部麻醉藥通過(guò)熱凝膠、脂質(zhì)體、納米微粒等生物載體[39-40]，可以達(dá)到緩慢釋放，延長(zhǎng)作用時(shí)間的目的。目前有病例報(bào)道采用SPB置管連續(xù)注藥方式治療多發(fā)性肋骨骨折[41]，ANDERSON等[42]報(bào)道了采用雙側(cè)SPB置管技術(shù)減少肺移植術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間，這些研究有助于SPB臨床的進(jìn)一步應(yīng)用，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，但其療效及安全性還需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

目前有多種局部麻醉藥物用于外周神經(jīng)阻滯，本研究沒(méi)有比較所選研究局部神經(jīng)阻滯藥物種類及劑量差別。最適于SPB藥物還需進(jìn)一步研究。有研究報(bào)道了SPB藥物劑量的比較[43]，以及羅哌卡因用于前鋸肌阻滯的最佳給藥劑量[44]，其樣本量小，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，SPB復(fù)合全身麻醉可以運(yùn)用于VATS，能提高鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中阿片類藥物用量，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，加快患者蘇醒，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，加速胸部手術(shù)后的快速康復(fù)，可以作為VATS術(shù)后多模式疼痛管理的重要組成部分。本研究的局限性：(1)手術(shù)方式納入標(biāo)準(zhǔn)為VATS，未考慮切口數(shù)量、位置及大小，阻滯藥物種類、濃度及劑量的差別未進(jìn)一步比較分析，前鋸肌阻滯操作的差異性及手術(shù)時(shí)間不同，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵用量差異未納入比較。(2)匯集數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析，將四分位距轉(zhuǎn)換為均值和SD值，估計(jì)效應(yīng)大小時(shí)產(chǎn)生一定程度的不確定性。(3)部分結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量及表述方式的差異未納入分析，可能導(dǎo)致部分結(jié)果偏倚。(4)臨床中還未廣泛使用SPB復(fù)合全身麻醉，本研究納入文獻(xiàn)以中文為主，納入樣本量較小，部分研究系非嚴(yán)格對(duì)照試驗(yàn)，部分比較指標(biāo)樣本量較小，可能影響本文結(jié)果。