王文秀，朱 晶，馮 梅，吳 穎，蔣曉蓮

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，成都 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，頻繁的急性加重可導(dǎo)致患者反復(fù)入院，給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]?；颊叱鲈簻?zhǔn)備度由FENWICK[2]于1979年提出，指醫(yī)務(wù)人員綜合患者的生理、心理和社會(huì)方面的狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開醫(yī)院、回歸社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)和復(fù)健的能力。多項(xiàng)研究表明，出院準(zhǔn)備度可有效預(yù)測患者出院后30 d內(nèi)的再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的出院準(zhǔn)備度可節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用[3-5]。健康心理控制源[6]是指個(gè)體對(duì)健康結(jié)果取決于自己行為還是取決于自己控制之外的力量(他人或機(jī)遇)的一種知覺與因果信念，依據(jù)力量來源不同將個(gè)體大體分為內(nèi)控型、他控型和機(jī)遇控型，其能夠影響患者健康行為和健康狀況。本研究旨在了解COPD患者出院準(zhǔn)備度與健康心理控制源現(xiàn)狀，分析二者的相關(guān)性，為今后COPD患者的健康教育及護(hù)理干預(yù)提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取成都市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院的COPD患者106例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)意識(shí)清楚，能正確理解調(diào)查問卷內(nèi)容，自愿參加調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知障礙及溝通障礙；(2)嚴(yán)重心肺功能衰竭。

1.2 方法

1.2.1研究工具

(1)一般情況調(diào)查表：該調(diào)查表為研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，如性別、年齡、民族、居住情況、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、吸煙史、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、病程時(shí)間、本次住院時(shí)間、是否首次因COPD住院、COPD既往住院次數(shù)等。(2)多維度健康心理控制源量表(MHLCS)：由WALLSTON等[6]人編制而成，是從心理控制角度出發(fā)，評(píng)定人們對(duì)健康的歸因態(tài)度，包括內(nèi)部控制源、外部權(quán)威人士控制源、機(jī)遇/命運(yùn)控制源3個(gè)維度，18個(gè)條目。各條目采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，由“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～6分，各維度總分為6～36分，不計(jì)算量表總分，各維度得分越高，表明心理控制源越趨向該類型。內(nèi)容效度為0.90～0.94，Cronbach′s α為0.655～0.705。(3)出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS)由WEISS等[4]編制，包括自身狀況(7個(gè)條目)、疾病知識(shí)(8個(gè)條目)、出院后應(yīng)對(duì)能力(3個(gè)條目)、可獲得的社會(huì)支持(4個(gè)條目)4個(gè)維度，22個(gè)條目。該量表為自評(píng)求和等級(jí)量表，第1個(gè)條目為是非題，不記入總分，其余條目均采取0～10分的計(jì)分方法，研究對(duì)象根據(jù)分值下的描述選擇適合自己的分?jǐn)?shù)。量表總分為4個(gè)維度分?jǐn)?shù)之和，得分越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越好。該量表內(nèi)容效度為0.89，量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.93，各維度Cronbach′s α系數(shù)0.82～0.90。該量表中文版的內(nèi)容效度為0.97，總Cronbach′s α系數(shù)為0.89，各維度Cronbach′s α系數(shù)0.78～0.96。

1.2.2調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查法對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在其出院前4 h內(nèi)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放問卷前，向研究對(duì)象說明本研究的目的和意義，征得研究對(duì)象同意后，采用不記名形式填寫問卷并當(dāng)場回收。問卷原則上由研究對(duì)象自行填寫，對(duì)存在視力障礙、閱讀困難、不能自行書寫者，調(diào)查者以中性無暗示語言逐條閱讀協(xié)助患者填寫。本調(diào)查共發(fā)放問卷110份，收回有效問卷106份，有效回收率96.4%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本研究調(diào)查對(duì)象共106例，其中男74例(69.8%)，女32例(30.2%)；年齡43～84歲，平均(66.92±8.74)歲；漢族102例(96.2%)，少數(shù)民族4例(3.8%)；獨(dú)居5例(4.7%)，非獨(dú)居101例(95.3%)；未婚2例(1.9%)，已婚81例(76.4%)，離異5例(4.7%)，喪偶18例(17.0%)；學(xué)歷小學(xué)及以下39例(36.8%)，初中30例(28.3%)，高中或中專22例(20.7%)，大專及以上15例(14.2%);在職13例(12.3%)，退休或待業(yè)93例(87.7%)；家庭人均月收入<1 000元37例(34.9%)，1 000～3 000元44例(41.5%)，>3 000元～5 000元17例(16.0%)，>5 000元8例(7.6%)；吸煙21例(19.8%)，既往吸煙45例(42.5%)，從不吸煙40例(37.7%)；公費(fèi)3例(2.8%)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)42例(39.6%)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)12例(11.3%)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療43例(40.6%)，自費(fèi)6例(5.7%)；病程0～34年，平均(8.93±5.90)年；本次住院時(shí)間4～26 d，平均(10.78±4.10)d；首次因COPD住院17例(16.0%)，非首次因COPD住院89例(84.0%)；因COPD既往住院次數(shù)<5次59例(55.7%)，5～<10次32例(30.2%)，≥10次15例(14.2%)。

2.2 COPD患者RHDS評(píng)分情況

在總結(jié)性條目1“當(dāng)您想到出院的時(shí)候，您覺得您為出院回家做好準(zhǔn)備了嗎”，100%的研究對(duì)象認(rèn)為自己為出院回家做好了準(zhǔn)備，RHDS評(píng)分總分及各維度得分情況見表1。

表1 COPD患者RHDS評(píng)分情況(n=106)

2.3 COPD患者心理控制源情況

COPD患者的心理控制源得分由高到低分別為外部權(quán)威人士控制源、內(nèi)部控制源、命運(yùn)/機(jī)遇控制源，其中外部權(quán)威人士控制源、內(nèi)部控制源得分低于常模，命運(yùn)/機(jī)遇控制源高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 COPD患者健康心理控制源得分情況(n=106)

2.4 相關(guān)性分析

內(nèi)部控制源與外部權(quán)威人士控制源和出院準(zhǔn)備度間呈正相關(guān)(r=0.269、0.195，P<0.05)，見表3。

表3 COPD患者出院準(zhǔn)備度與健康心理控制源的相關(guān)性(n=106)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，100%的COPD患者認(rèn)為自己為出院回家做好了準(zhǔn)備，高于WEISS等[4](93.0%)、劉坤等[7](94.0%)、劉珊珊等[8](94.3%)的研究結(jié)果。這可能與本研究對(duì)象病程較長且多數(shù)為再入院患者，對(duì)出院過程更為熟悉，同時(shí)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，可能會(huì)因擔(dān)心住院費(fèi)用而急于出院等因素相關(guān)。出院準(zhǔn)備度條目均分為(7.59±1.04)分，低于其他研究者調(diào)查的外科住院患者[4](8.0±0.9)分及腎移植患者[7](8.18±1.14)分，高于肺結(jié)核患者[9](6.12±1.54)分，而與骨質(zhì)疏松癥患者[10](7.40±1.35)分相近。這可能由于COPD為慢性病，入院治療以減輕癥狀為主，預(yù)后較差，患者出院時(shí)還存在較高的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求，而目前我國慢性病過渡期管理滯后，出院后的服務(wù)需求得不到滿足[11]，也造成患者出院準(zhǔn)備度不足。出院準(zhǔn)備度各維度中社會(huì)支持得分最高，可能由于COPD的遷延及肺功能下降使患者不同程度上依靠家人照顧，家庭在經(jīng)濟(jì)、情感和疾病照護(hù)中發(fā)揮的重要作用[12]，使患者感受到了較高的社會(huì)支持。出院準(zhǔn)備度各維度中患者自身狀況得分最低，與COPD進(jìn)行性且不可逆的疾病性質(zhì)相一致，調(diào)查對(duì)象中多數(shù)有反復(fù)入院經(jīng)歷，但其疾病知識(shí)和出院后的應(yīng)對(duì)能力仍有待提高。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該充分評(píng)估患者狀況，制訂合理的出院計(jì)劃，加強(qiáng)出院指導(dǎo)和健康教育，同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)增強(qiáng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)系，做好患者的過渡期管理工作，滿足COPD患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求，提高患者的出院準(zhǔn)備度。

本研究健康心理控制源的3個(gè)維度中，外部權(quán)威人士控制源得分最高，且高于常模，表明本研究人群更傾向?qū)⒆陨斫】禋w因于權(quán)威人士(如醫(yī)護(hù)人員)的支持與幫助。這可能是由于COPD病程慢性遷延，易反復(fù)發(fā)作，患者急性加重期需要入院治療，在醫(yī)務(wù)人員的治療和幫助下病情得到控制，健康狀況得到改善，且多數(shù)患者有反復(fù)入院的經(jīng)歷，在這一過程中患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴性增強(qiáng)。內(nèi)部控制源得分低于常模，而命運(yùn)/機(jī)遇控制源得分高于常模，表明與常模相比COPD患者健康由自己控制的觀念更弱，而更易將自身健康歸因于命運(yùn)/機(jī)遇等外部不可控因素，與既往研究中COPD患者更傾向于以屈服的方式消極應(yīng)對(duì)疾病的結(jié)果相一致[13]，且本研究對(duì)象的文化程度較低，而低文化程度者心理控制源類型也更傾向于命運(yùn)/機(jī)遇型。醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)幫助患者弱化命運(yùn)/機(jī)遇控制的健康觀念，引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)疾病，進(jìn)而更加積極主動(dòng)地參與到疾病治療和管理中來。

本研究顯示，COPD患者的內(nèi)部控制源得分與出院準(zhǔn)備度總分及自身狀況、疾病知識(shí)和出院后應(yīng)對(duì)能力維度呈正相關(guān)，外部權(quán)威人士控制源與出院準(zhǔn)備度總分及疾病知識(shí)維度呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而命運(yùn)/機(jī)遇控制源與出院準(zhǔn)備度間無相關(guān)性(P>0.05)。相信健康是由自己控制的患者更容易學(xué)習(xí)和接受疾病相關(guān)知識(shí)，積極主動(dòng)采取健康促進(jìn)行為、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等，這些都有助于患者疾病癥狀的緩解，健康狀況的改善，具有較高內(nèi)控性的患者自我管理能力更強(qiáng)，因此具有更強(qiáng)的出院后應(yīng)對(duì)能力。相信健康由外部權(quán)威人士控制的人，更容易接受醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)，對(duì)疾病知識(shí)掌握得更多。然而不同于劉坤等[7]對(duì)腎移植患者的研究，本研究中外部權(quán)威人士控制源與出院準(zhǔn)備度的自身狀態(tài)和出院后應(yīng)對(duì)能力之間無相關(guān)性，對(duì)于反復(fù)入院控制癥狀的COPD患者來講，患者相信健康由醫(yī)護(hù)人員等外部權(quán)威人士控制，一方面，治療依從性增強(qiáng)可能自身狀態(tài)和出院后應(yīng)對(duì)能力更強(qiáng)；但另一方面，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴性越強(qiáng)，進(jìn)而可能認(rèn)為自身尚未做好離開醫(yī)護(hù)人員照護(hù)準(zhǔn)備，對(duì)出院后的應(yīng)對(duì)能力信心不足。這提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康教育時(shí)應(yīng)該考慮患者的心理控制源傾向，強(qiáng)調(diào)自身行為、生活方式的改變對(duì)于健康的重要性，引導(dǎo)其正確對(duì)待，增強(qiáng)健康的內(nèi)控型觀念；適當(dāng)借助患者對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的權(quán)威性，告知患者信任但不要過于依賴醫(yī)護(hù)人員，肯定患者的健康管理能力，增強(qiáng)患者的出院準(zhǔn)備度。

綜上所述，本院COPD患者出院準(zhǔn)備度處于中等水平，健康心理控制源傾向于外界權(quán)威人士控制。在對(duì)患者進(jìn)行健康教育和出院指導(dǎo)的過程中，應(yīng)注意結(jié)合患者的健康觀念，提高其參與疾病管理的積極性和治療依從性，進(jìn)而更有效地提高其出院準(zhǔn)備度。本研究樣本量較小，研究結(jié)果具有一定的局限性，今后擬擴(kuò)大研究范圍和樣本量，進(jìn)一步探討COPD患者出院準(zhǔn)備度的影響因素。