張 濤,鄭明友,黃書明,樊大明,李劍波,商陽陽,譚明達,陳圣開

(中國科學院大學重慶醫(yī)院肝膽胰外科，重慶 401121)

腹腔鏡下手術(shù)逐步取代傳統(tǒng)開腹術(shù)成為治療膽結(jié)石的標準方法[1-2]。膽道手術(shù)后的結(jié)石復發(fā)已成為膽道外科醫(yī)生無法避免的常見問題[3-4]。傳統(tǒng)的外科觀念認為，腹腔鏡是再次膽道探查術(shù)的禁忌[5]。但隨著技術(shù)的日益成熟及器械的完善，為腹腔鏡再次膽道探查術(shù)治療膽總管結(jié)石提供了必要條件[6-7]。2001年WILMORE等[8]首先提出快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)，微創(chuàng)的治療、最佳的圍術(shù)期疼痛管理、術(shù)后早期的飲食恢復及下床活動等是其核心理念[9]。近年來的研究表明，F(xiàn)TS在腹腔鏡膽道探查中的應(yīng)用是安全且有效的[10-11]，但尚無在腹腔鏡再次膽道探查術(shù)中應(yīng)用的研究報道。本研究將FTS理念應(yīng)用于腹腔鏡再次膽道探查術(shù)中，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-2019年在本科就診的有膽道手術(shù)史的膽總管結(jié)石患者52例為研究對象，分為FTS組28例、對照組24例。納入標準[12]：(1)曾因膽結(jié)石行膽囊切除或膽總管探查術(shù)；(2)腹部彩超、CT或MRCP確診為肝外膽管合并或不合并肝內(nèi)膽管(1、2級膽管)復發(fā)或殘余結(jié)石；(3)肝內(nèi)外膽管無狹窄、畸形及惡變，膽總管內(nèi)徑大于或等于6 mm。排除標準：(1)重癥膽管炎需急診手術(shù)；(2)預(yù)計腹腔鏡膽道探查術(shù)無法取盡結(jié)石，或合并復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石需行肝葉切除；(3)合并嚴重心、肺、腎疾病及精神障礙；(4)伴有肢體活動障礙、無法經(jīng)口進食等，無法實施FTS方案。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1術(shù)前方案

對照組：術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h，常規(guī)留置胃管、尿管。FTS組：術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖500 mL(糖尿病患者口服木糖醇500 mL)，不做腸道準備，不常規(guī)留置胃管、尿管，或視術(shù)中情況安置，麻醉清醒后即拔除。

1.2.2術(shù)中方案

對照組：全身麻醉以阿曲庫銨0.7 mg·kg-1·h-1、丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1泵入，2%～3%肺泡氣最低有效濃度(MAC)異氟醚吸入，間斷加入舒芬太尼0.1 μg/kg，術(shù)中調(diào)整室溫為25 ℃，常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后3～5 d拔除。FTS組：連續(xù)硬膜外麻醉+全身麻醉(短效麻醉藥)，麻醉維持以阿曲庫銨0.5 mg·kg-1·h-1泵入，1.0%～1.5% MAC異氟醚吸入，每60～80分鐘追加0.75%羅哌卡因3～5 mL，根據(jù)血壓、心率情況加舒芬太尼，術(shù)中調(diào)整室溫為25 ℃，靜脈輸液加溫，腹腔沖洗液加溫至40 ℃，使用加溫毯，將患者體溫控制在37 ℃左右，視術(shù)中情況選擇性放置腹腔引流管。

1.2.3術(shù)后方案

對照組：鎮(zhèn)痛藥物在術(shù)后疼痛無法忍受時給予，肛門排氣后恢復進食水，患者自愿活動或術(shù)后2～3 d被動活動，采用傳統(tǒng)方法夾閉T管(術(shù)后10～14 d)，開始進食前后夾閉，逐漸白天夾閉至全天夾閉。FTS組：持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h，口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后6 h恢復飲水，24 h內(nèi)恢復飲食，手術(shù)當天床上活動，術(shù)后第1天下床活動，在術(shù)中證實膽總管下段通暢的前提下，術(shù)后第1天抬高T管20～30 cm，術(shù)后第3天試行間斷夾閉T管，患者無不適則第7天完全夾閉T管。

1.2.4觀察指標

記錄兩組患者術(shù)后下床時間、排氣排便時間、恢復進食時間、住院時間及費用，對比血清前清蛋白(PA)、體重下降情況等營養(yǎng)指標，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和鎮(zhèn)痛效果。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復指標比較

兩組患者均治愈出院。與對照組比較，F(xiàn)TS組術(shù)后排便時間、下床時間、排氣時間、進食時間明顯提前，住院時間明顯縮短，住院費用大幅降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復指標比較

2.2 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)指標比較

兩組術(shù)前、術(shù)后第3天PA水平無明顯差異(P>0.05)。FTS組術(shù)后第5天體重下降較對照組小(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

FTS組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，其中肺部及尿路感染的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；膽漏、切口感染、腹腔感染、心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，F(xiàn)TS組患者惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較[n(%)]

3 討 論

快速康復理論在腹腔鏡膽道探查術(shù)中的成功運用是一項系統(tǒng)工程[13-14]，需要多學科的良好溝通、合作，綜合應(yīng)用多種模式的干預(yù)措施。復發(fā)性膽管結(jié)石治療方式的選擇是肝膽外科的難題[15]。以往觀點認為內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影+乳頭括約肌切開術(shù)是治療復發(fā)性膽管結(jié)石的首選方案[16]，但可能引起出血、胰腺炎、十二指腸穿孔、膽管炎等并發(fā)癥[17]。更重要的是ERCP對Oddi括約肌完整性的破壞，容易引發(fā)功能性失調(diào)及其他遠期并發(fā)癥[18]。隨著對Oddi括約肌的重視及腔鏡外科的發(fā)展，有學者開始采用腹腔鏡進行再次膽道探查治療復發(fā)性膽總管結(jié)石，其不損傷Oddi括約肌、創(chuàng)傷小[19]，取得了較好的療效[20]。本研究結(jié)果顯示，在FTS處理方案指導下行腹腔鏡再次探查術(shù)治療膽總管結(jié)石，手術(shù)安全性較高，患者康復較快，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，減少住院費用。結(jié)合臨床實踐，筆者有以下體會和經(jīng)驗。

3.1 術(shù)前宣教與準備

復發(fā)性膽管結(jié)石患者術(shù)前常伴有焦慮情緒，術(shù)前向患者宣講FTS的措施及意義，告知采用微創(chuàng)治療方式，可消除患者的焦慮并取得配合。FTS實施中縮短術(shù)前禁食時間，術(shù)前2 h口服葡萄糖水500 mL，使患者免受饑餓打擊，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生[21]。不常規(guī)放置胃管，不進行機械性腸道準備，以及早期恢復飲食，均可有效減少患者不適及引起的應(yīng)激反應(yīng)。本研究中FTS組患者術(shù)后PA水平高于對照組，體重下降程度小于對照組，說明FTS組患者營養(yǎng)狀況較好。

3.2 麻醉方式與術(shù)中處理

FTS組術(shù)中采用全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)后采用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛及口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物模式。良好的麻醉方式和優(yōu)化的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，為患者早期下床活動提供保障，對術(shù)后快速康復起到積極的作用。另外，術(shù)中液體和體溫的控制也是FTS實施的關(guān)鍵步驟?？焖倏祻椭鲝埾拗菩匝a液，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行分析。如果患者的體溫在手術(shù)結(jié)束后降低1～3 ℃，復溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)可損傷凝血機制及白細胞功能，增加術(shù)中出血量和心血管負擔，進而延緩術(shù)后恢復[22]。本研究中所有患者均有手術(shù)史，手術(shù)時間較初次手術(shù)患者長，筆者更重視維持循環(huán)穩(wěn)定，確保麻醉止痛效果。

3.3 手術(shù)方式

腹腔鏡再次膽道探查術(shù)的技術(shù)難點是建立氣腹及分離腹腔粘連時避免各種副損傷的發(fā)生[23]。分離粘連時需仔細、耐心逐步進行。注意尋找膽囊管殘端、鈦夾、T管瘺管等標志物能找到膽總管，用細針穿刺抽出膽汁可證實。顯露膽總管是腹腔鏡膽道探查手術(shù)是否可行的關(guān)鍵因素[24]。此后與腹腔鏡膽道探查常規(guī)處理方式相同，術(shù)中通過電子膽道鏡、術(shù)中造影等證實無殘余結(jié)石、十二指腸乳頭收縮功能良好者，可行膽總管一期縫合不留置T管。根據(jù)術(shù)中情況按需放置腹腔引流管，術(shù)后24 h后見引流液為非膽汁性液后即可拔除，可以降低感染的風險，也能方便患者早期下床活動。

3.4 飲食及活動管理

傳統(tǒng)觀念認為肛門排氣標志著腹部手術(shù)后胃腸功能恢復，此為飲食恢復的標志?，F(xiàn)代觀念認為患者在術(shù)后早期就可進水及流質(zhì)飲食，并不會增加患者腹脹、惡心及嘔吐等風險。FTS鼓勵患者術(shù)后早期活動，因為術(shù)后長時間臥床可使患者肌肉萎縮，影響肺功能，易誘發(fā)靜脈血栓及其他并發(fā)癥。因此建議患者手術(shù)當天進行床上活動，術(shù)后第1天下床進行適當活動。而連續(xù)硬膜外阻滯對疼痛的緩解，以及引流管、鼻胃管、尿管的停用或早期拔除亦為術(shù)后的早期活動創(chuàng)造了有利條件。

綜上所述，F(xiàn)TS聯(lián)合腹腔鏡再次膽道探查術(shù)治療膽總管結(jié)石患者，能促進機體功能恢復，縮短住院時間，降低住院費用。