郝小姣，肖 歡，趙 艷△

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科;2.麻醉科,上海 201900)

分娩疼痛為分娩過程中普遍存在的問題，不僅可影響產(chǎn)婦身心健康，也可誘發(fā)體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，直接影響產(chǎn)程進(jìn)展、分娩方式。鎮(zhèn)痛方式較多，但并無一種絕對(duì)安全、有效，目前公認(rèn)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，但會(huì)引發(fā)子宮收縮乏力、陰道助產(chǎn)率提升等問題。針刺鎮(zhèn)痛主要依據(jù)中醫(yī)針灸理論，通過刺激人體特殊穴位起到鎮(zhèn)痛的作用。本研究探討穴位針刺聯(lián)合硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月本院收治的90例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，分為對(duì)照組、參考組、觀察組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎初產(chǎn)婦；(2)經(jīng)陰道分娩，頭位產(chǎn)婦；(3)無硬膜外麻醉和針刺禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)早產(chǎn)臨產(chǎn)；(2)胎位異常和胎盤早剝無法陰道順產(chǎn)；(3)有針刺操作禁忌證。對(duì)照組年齡22～29歲，平均(25.42±1.04)歲，孕周36～42周，平均(38.42±1.04)周，胎兒體重2 280～3 600 g，平均(3 102±110)g；參考組年齡20～28歲，平均(25.72±1.15)歲，孕周35～41周，平均(38.50±1.15)周，胎兒體重2 260～3 610 g，平均(3 112±100)g；觀察組年齡21～30歲，平均(25.54±1.12)歲，孕周35～41周，平均(38.57±1.17)周，胎兒體重2 380～3 640 g，平均(3 110±130)g。各組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用穴位針刺，參考組采用硬膜外麻醉，觀察組采用穴位針刺聯(lián)合硬膜外麻醉。硬膜外麻醉：宮頸口擴(kuò)張至3 cm時(shí)L3～L4硬膜外穿刺置管，1%利多卡因3 mL測(cè)試麻醉平面，確定硬膜外導(dǎo)管并未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔、血管，連接好電腦微量注射鎮(zhèn)痛泵，采用自控泵鎮(zhèn)痛。注射0.1%羅哌卡(河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463)和舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)0.5 μg/mL混合液至少5 mL，將其作為首劑量，4 mL/h微泵輸注混合液。自控泵鎮(zhèn)痛劑量3 mL，鎖定30 min。調(diào)整好麻醉平面，控制平面為T0～S5。當(dāng)宮縮乏力且宮縮持續(xù)時(shí)間低于30 s、間隔時(shí)間長(zhǎng)于3 min、增幅低于50 mm Hg時(shí)，催產(chǎn)素2.5 U加入5%葡萄糖500 mL,滴速為每分鐘8滴。維持子宮收縮正常稍低于正常水平。穴位針刺：患者取仰臥位，選針為31號(hào)2.0寸，主要選擇合谷、足三里、三陰交。針刺前需進(jìn)行穴位消毒，醫(yī)生手部采用皂液清洗、酒精消毒。操作時(shí)避免毫針接觸操作者，必須接觸針體時(shí)，消毒、隔物，保持針身無菌。當(dāng)患者宮口開3 cm時(shí)，舒張進(jìn)針；左手拇指、食指撐開針刺穴位皮膚，使皮膚保持繃緊，右手持針，保持和皮膚呈90°垂直方式直接刺入穴位，以患者和醫(yī)者有感為宜。連接電針儀，將輸出電位器控制為0度，連接導(dǎo)線毫針電極夾、針柄，緩慢提升電流。癥狀狀態(tài)下，最適宜電流刺激強(qiáng)度為感覺閾至痛閾間，當(dāng)患者宮口開全時(shí)取針。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用NPIS評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，總分10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重。觀察各組患者血清β-內(nèi)啡肽、5-羥色胺(5-HT)水平。(2)記錄操作過程中0 min、30 min、60 min、宮口全開時(shí)宮腔壓力。(3)觀察各組第二產(chǎn)程時(shí)間、潛伏期時(shí)間及活躍期時(shí)間。(4)記錄各組剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)鉗及剖宮產(chǎn)率、新生兒Apgar評(píng)分。新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：10分為健康新生兒，7分以下輕度窒息，4分以下重度窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組疼痛指標(biāo)比較

觀察組NPIS評(píng)分、5-HT水平低于對(duì)照組和參考組，血清β-內(nèi)啡肽水平高于對(duì)照組和參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 各組疼痛指標(biāo)比較

2.2 各組不同時(shí)間點(diǎn)宮腔壓力比較

觀察組操作過程中0 min、30 min、60 min、宮口全開時(shí)宮腔壓力與對(duì)照組、參考組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組宮腔壓力比較

2.3 各組產(chǎn)程相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間、潛伏期時(shí)間、活躍期時(shí)間與對(duì)照組、參考組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組產(chǎn)程指標(biāo)比較

2.4 各組轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比較

觀察組剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組、參考組，新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組、參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 各組轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比較

3 討 論

分娩后宮縮疼痛為分娩常見問題，常會(huì)對(duì)產(chǎn)婦生理、心理造成不良影響?，F(xiàn)階段主要鎮(zhèn)痛方式為藥物鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛，藥物鎮(zhèn)痛時(shí)各種不良反應(yīng)較多，非藥物鎮(zhèn)痛主要分為產(chǎn)前訓(xùn)練、指導(dǎo)呼吸及針灸，但具體效果并無系統(tǒng)性分析[1-2]。

中醫(yī)早期即有針刺下胎記載，之后此種方式被廣泛應(yīng)用，三陰交、合谷為常用下胎穴位。三陰交主要指足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及足少陰腎經(jīng)交匯穴位[3]。合谷為手陽明經(jīng)穴位，手陽明相較于督脈，督脈起自胞宮，上入腦部，可以促使宮縮，有理氣、行血、催產(chǎn)、調(diào)氣的效果。有研究提出，針刺三陰交、合谷可有效強(qiáng)化宮縮，減少鎮(zhèn)痛時(shí)間。硬膜外麻醉為常見的鎮(zhèn)痛方式，其主要通過調(diào)節(jié)硬交感神經(jīng)，降低中樞神經(jīng)疼痛刺激，抑制正反饋效應(yīng)[4]。本研究顯示，觀察組疼痛評(píng)分更低，血清β-內(nèi)啡肽、5-HT水平有明顯變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體原因可能為：當(dāng)針刺聯(lián)合硬膜外麻醉后β-內(nèi)啡肽水平持續(xù)升高，激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛中樞，減少分娩疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，繼而起到分娩鎮(zhèn)痛效果[2，5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組操作過程中不同時(shí)間點(diǎn)宮腔壓力與對(duì)照組、參考組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。正常分娩過程中宮縮可隨著生產(chǎn)進(jìn)展而逐步加強(qiáng)。有研究表明，硬膜外麻醉對(duì)產(chǎn)婦宮縮有一定抑制作用，主要表現(xiàn)為宮縮時(shí)間間隔延長(zhǎng)，不同時(shí)間段宮腔壓力降低[6-8]。主要原因?yàn)橛材ね怄?zhèn)痛可使交感神經(jīng)對(duì)宮縮進(jìn)行調(diào)節(jié)，繼而影響內(nèi)源性催產(chǎn)素釋放；也和疼痛降低，逐步減弱對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激，使得正反饋被抑制有關(guān)。本研究中宮腔壓力并無較大差異，雖然觀察組聯(lián)合兩種方式鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦疼痛評(píng)分更低但并不影響宮縮，聯(lián)合鎮(zhèn)痛時(shí)對(duì)于分娩并無負(fù)面影響，同時(shí)也說明硬膜外麻醉對(duì)于分娩并無嚴(yán)重影響[9-10]。

本研究顯示，各組潛伏期、活躍期和第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)于產(chǎn)程和分娩時(shí)間并無直接影響，具體原因可能為雖然可起到鎮(zhèn)痛效果，但對(duì)于宮縮并無直接影響，因此分娩時(shí)間也并無較大差異。

觀察組剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組、參照組(P<0.05)?？赡茉?yàn)椋寒?dāng)硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)為促使分娩會(huì)適當(dāng)使用催產(chǎn)素，幫助產(chǎn)婦宮縮，聯(lián)合鎮(zhèn)痛時(shí)針刺三陰交、合谷等穴位可直接調(diào)節(jié)激素分泌，促使宮縮，進(jìn)而加速產(chǎn)程進(jìn)展，減少催產(chǎn)素的使用[11-13]。單獨(dú)使用硬膜外麻醉時(shí)產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程失去下屏感，腹肌、肛提肌松弛可使得產(chǎn)婦下屏力減弱，進(jìn)而助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率升高。但聯(lián)合鎮(zhèn)痛時(shí)產(chǎn)婦可感知會(huì)陰收縮，且宮縮更為明顯，因此分娩過程更為順利[14]，新生兒Apgar評(píng)分也更高。

綜上所述，穴位針刺聯(lián)合硬膜外麻醉可有效降低疼痛評(píng)分，改善剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)率、新生兒Apgar評(píng)分。