天津市第二人民醫(yī)院（300110）鄭萌萌

全世界約有20億人感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV），30%的肝硬化是由HBV感染引起的，約650000人死于HBV感染引起的肝功能衰竭、肝硬化和肝細胞癌。失代償性肝硬化患者由于免疫力低下等，容易發(fā)生腹部和肺部感染，嚴重感染會出現(xiàn)上消化道出血和肝腎綜合征等并發(fā)癥，常常會危及患者生命。肝臟是人體重要的營養(yǎng)代謝器官，其對于物質(zhì)和能量代謝非常重要。失代償期肝硬化的治療主要是緩解癥狀，同時對患者進行積極的營養(yǎng)干預也有助于維持肝功能[1][2]。本文探討個體化營養(yǎng)干預對HBV肝硬化患者營養(yǎng)不良的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月～2018年12月期間就診于我院的HBV感染后的失代償期肝硬化患者60例為研究對象。將60例患者按照隨機數(shù)字表法分為A組和B組，各30例。A組采取常規(guī)護理，B組采取個體化營養(yǎng)干預。所有患者年齡范圍為39～67歲，平均年齡為（53.2±2.1）歲。兩組患者的年齡、性別、發(fā)病時間、基礎(chǔ)疾病、治療方式等臨床資料之間無統(tǒng)計學差異，P＞0.05，具有可比性。

納入標準：①確診為HBV感染后肝硬化。②無消化道出血。③患者及家屬知情同意。排除標準：①嚴重心、腎功能障礙及其他器官疾病。②存在肝臟及其他器官惡性腫瘤。③既往存在精神類疾病者。

1.2 方法 A組患者采取常規(guī)護理，即給予藥物和營養(yǎng)指導，出院后囑定期隨訪復查等。B組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上予個體化營養(yǎng)干預，包括：①建立營養(yǎng)管理團隊：肝硬化患者的營養(yǎng)干預應根據(jù)患者的具體情況如腹水、肝功能分級、一般狀況以及飲食習慣等進行個體化的干預。需要根據(jù)目前肝硬化患者的治療標準，應建立以患者為中心的營養(yǎng)管理模式[3]。由護理人員、醫(yī)生、護士長負責。護士長定期對護理人員內(nèi)進行營養(yǎng)干預培訓，并定期進行考核，對存在問題的部分著重補充培訓[4]。對不同分期的肝硬化患者的不同營養(yǎng)知識進行宣教，個性化的飲食計劃由主管醫(yī)生和營養(yǎng)師開發(fā)[5]。②健康教育：入院后24小時內(nèi)，護理人員評估患者的營養(yǎng)狀況，飲食習慣。并且需要評估患者和家庭接受營養(yǎng)教育的能力，告知營養(yǎng)計劃和目的。建立微信公眾號將營養(yǎng)相關(guān)健康教育文案發(fā)布在此供家屬和患者參考。③適量補充蛋白質(zhì)：肝硬化患者有不同程度的低蛋白血癥，蛋白質(zhì)補充特別重要，每天根據(jù)不同患者情況補充50克～100克蛋白質(zhì)。建議添加含有更多胱氨酸和維生素的食物。肝功能代償良好的患者每補充2.0g/kg～3.5g/kg蛋白；當有肝性腦病時，應嚴格限制蛋白質(zhì)攝入量，每日補充量0.5g/kg。此外，蛋白質(zhì)不應一次性大量攝入?？茖W的高蛋白營養(yǎng)干預可以減少患者自身的蛋白質(zhì)降解速度，維持患者體內(nèi)蛋白質(zhì)平衡。通過口服患者可以實現(xiàn)正常攝入蛋白質(zhì)，消化系統(tǒng)疾病患者可以通過靜脈注射氨基酸和蛋白質(zhì)滴注方式補充蛋白質(zhì)[6]。④脂類營養(yǎng)干預：肝功能損害可導致脂肪代謝紊亂，而脂肪含量增加則會進一步影響肝功能。但是低脂肪食物會影響食欲。在脂質(zhì)營養(yǎng)干預的情況下，應食用含有中長鏈脂肪酸的食物，脂肪供應應控制在30～45克。為每位患者的不同身體狀況制定科學配方，并嚴格按照配方囑咐患者進食。

1.3 觀察指標 ①比較兩組護理后1個月血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、膽紅素、清蛋白、前白蛋白生化指標變化。②比較兩組護理前以及護理后1個月營養(yǎng)相關(guān)指標：體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、血漿白蛋白（albumin，ALB）、總蛋白（Total Protein，TP）水平。③比較兩組護理后1個月肝功能Child－Pugh分級，分為A、B、C三級，代表三種不同嚴重程度的肝臟損害，其中A代表預后好，風險低，存活率高，B、C次之。④護理后1個月比較兩組營養(yǎng)風險篩查評分情況：根據(jù)營養(yǎng)風險篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）評分進行評估。該表主要從疾病的嚴重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損程度等方面進行評價。評分標準：正常0分；輕度1分；中度2分；重度3分。⑤比較兩組腹水恢復情況。根據(jù)有無腹水及腹水嚴重程度分為無；輕度：僅通過超聲檢測到腹水；中/重度：對稱性/顯著腹部膨隆。⑥護理1個月后比較兩組護理滿意度。采用本院自制調(diào)查問卷進行比較，項目包括：服務態(tài)度、治療效果等方面編制而成。每個項目為1～5分。80以上為滿意，80分以下為不滿意。問卷的信、效度分別為0.81和0.73。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0完成分析，所有計數(shù)資料“率（%）”采取X2檢驗；計量資料“平均數(shù)±標準差（±s）”采取t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。當P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能相關(guān)指標比較 護理后B組肝功能相關(guān)指標均優(yōu)于A組，P＜0.05。見附表1。

附表1 兩組肝功能相關(guān)指標比較

2.2 營養(yǎng)相關(guān)指標比較 護理前兩組營養(yǎng)相關(guān)指標間比較，P＞0.05；護理后B組患者優(yōu)于A組，P＜0.05。見附表2。

2.3 Child分級比較 護理后B組Child A分級人數(shù)為12例（40.00%），多于A組的6例（20.00%），P＜0.05。

2.4 營養(yǎng)風險篩查評分比較 護理干預前A、B兩組營養(yǎng)風險篩查評分分別為（3.2±0.6）、（3.3±0.5），兩組間比較，P＞0.05；護理后B組評分為（2.0±0.5），低于A組的（3.1±0.6），P＜0.05。

2.5 護理后腹水改善情況比較 護理后B組腹水改善情況優(yōu)于A組，其無腹水人數(shù)為24例（60.00%），多于A組的12例（40.00%），P＜0.05。

2.6 護理滿意度比較 B組護理滿意度為96.67%，高于A組的80.00%，P＜0.05。

3 討論

失代償期肝硬化患者營養(yǎng)不良的主要原因是攝入量減少，新陳代謝增加，消化吸收不良，會進而影響患者的生活質(zhì)量。由于肝臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，肝硬化經(jīng)常引起患者的營養(yǎng)和代謝紊亂，在疾病的后期會出現(xiàn)腹水、感染、門靜脈高壓等嚴重并發(fā)癥[7]。這些患者可能由營養(yǎng)不足或飲食不當導致并發(fā)癥的病情加重。營養(yǎng)干預可有效預防由于營養(yǎng)問題而導致危及生命的嚴重并發(fā)癥[8]。通過有效的護理干預可以及早發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的營養(yǎng)風險并改善其營養(yǎng)狀況[9]。

一些學者對肝硬化患者給予了相應的營養(yǎng)干預措施，得到了其可以有效地改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的結(jié)論[10]。這與本文的結(jié)果相似，說明營養(yǎng)護理干預的臨床應用具有明顯的優(yōu)勢。但不同于既往文獻的是，本研究中對患者進行了個性化的營養(yǎng)護理干預，組建了個體化營養(yǎng)護理小組，針對患者進行了個體化的營養(yǎng)干預護理服務，并建立了公眾號使患者和家屬可以自行學習營養(yǎng)相關(guān)知識，為良好的預后提供了優(yōu)質(zhì)的營養(yǎng)護理基礎(chǔ)。本文應用個體化營養(yǎng)干預的B組患者其肝功能相關(guān)指標、營養(yǎng)風險評分、營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標情況均優(yōu)于A組，且患者的腹水改善情況也優(yōu)于A組，說明對患者進行個體化的營養(yǎng)干預可以避免患者因“大鍋飯”護理模式而產(chǎn)生的護理效果欠佳的情況，利于營養(yǎng)護理干預患者的規(guī)范化管理，可更好地開展護理服務，顯著提高護理服務的質(zhì)量。

綜上所述，個體化營養(yǎng)干預模式在肝硬化患者中應用可以有效地改善營養(yǎng)不良的情況，患者肝功能恢復好且護理滿意度高，應積極推廣應用。