段住純

（大理州人民醫(yī)院鳳儀分院麻醉科，云南大理州 671000）

髖關(guān)節(jié)周圍骨折在臨床中屬于比較常見(jiàn)的疾病類型，多出現(xiàn)在老年人群中。在出現(xiàn)骨折后，患者身體活動(dòng)受到限制，而且還會(huì)增加患者的心理和生理上的壓力，對(duì)患者來(lái)說(shuō)非常不利，降低了其生活質(zhì)量[1]。治療該疾病的方法以手術(shù)為主，在術(shù)前需要對(duì)患者開(kāi)展麻醉，在麻醉手術(shù)的選擇上，需要結(jié)合患者的具體情況確定，針對(duì)于年齡較大患者，更需要明確麻醉的適應(yīng)證。應(yīng)以滿足手術(shù)治療需要、對(duì)患者認(rèn)知功能傷害小為原則，降低患者術(shù)后發(fā)生意識(shí)障礙或者神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)治療的順利進(jìn)展創(chuàng)造條件。目前全身麻醉、硬脊膜外腔阻滯等方式在臨床中，應(yīng)用較多，麻醉效果比較理想，安全度高、創(chuàng)傷小等。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，聯(lián)合麻醉方式在手術(shù)中對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、認(rèn)知功能等產(chǎn)生的影響更小[2]。本研究主要分析硬脊膜外腔阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大理州人民醫(yī)院鳳儀分院2019年1月至2020年8月收治的58例髖關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)雙盲法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組29例。對(duì)照組男性16例，女性13例；年齡48～74歲，平均年齡 （58.6±4.3）歲；骨折發(fā)生時(shí)間6～19 h，平均時(shí)間 （12.2±1.8）h；意外摔傷、交通事故分別有15例和14例。觀察組男性15例，女性14例；年齡47～76歲，平均年齡 （58.4±4.5）歲；骨折發(fā)生時(shí)間7～18 h，平均時(shí)間 （12.1±1.9）h；意外摔傷、交通事故分別有16例和13例。兩組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)大理州人民醫(yī)院鳳儀分院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)證?；颊吆图覍賹?duì)于本次研究了解并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合髖關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病史者；②對(duì)麻醉藥物存在過(guò)敏患者。

1.2 方法 對(duì)照組為全身麻醉手術(shù)：以芬太尼 （宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg，依托咪酯 （江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg）0.2 mg/kg，咪 達(dá) 唑 侖 （江 蘇 恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg等作為誘導(dǎo)麻醉藥物，患者的生命體征等穩(wěn)定之后，開(kāi)始?xì)夤懿骞?，給予患者氧氣支持，在術(shù)中，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼 （宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422，規(guī)格：按C20H28N2O5計(jì) 1 mg），對(duì)患者的呼吸、血壓等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格檢查，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇靜脈注射維庫(kù)溴銨 （辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067458，規(guī)格：4 mg），在術(shù)前10 min，停止給藥。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯，在L1～L2之間選擇穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺，注射2%利多卡因藥物 （福建金山生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020528，規(guī)格：10 mL∶0.173 g），在達(dá)到硬膜外腔后注射0.375%羅哌卡因藥物 （揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113446，規(guī)格：10 mL∶23.8 mg），在結(jié)束手術(shù)前10 min停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①觀察出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，包括：蘇醒時(shí)間延時(shí)、躁動(dòng)、血壓異常，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。②記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量，進(jìn)行對(duì)比。③對(duì)比兩組患者的麻醉恢復(fù)情況，指標(biāo)為睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間。④參考簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)分量表 （MMSE）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者的智力狀態(tài)越高[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例 （%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用 （）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比 觀察組和對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比 [例（%）]

2.2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組患者的麻醉時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （）

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （）

術(shù)中失血量（mL）對(duì)照組 29 101.3±6.1 120.3±9.8127.5±21.3觀察組 29 99.6±5.9 114.6±9.5124.6±21.5 t值 1.079 2.249 0.516 P值 0.285 0.029 0.608組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）

2.3 兩組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間對(duì)比 觀察組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間對(duì)比 （，min）

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間對(duì)比 （，min）

組別 例數(shù) 睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間 應(yīng)答時(shí)間對(duì)照組 29 17.3±2.8 19.8±2.8 20.7±4.1觀察組 29 12.2±3.4 13.5±3.1 16.2±4.5 t值 6.235 8.122 3.981 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者智力狀態(tài)評(píng)分對(duì)比 在術(shù)后12 、24 、48 h觀察組患者的智力狀態(tài)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者智力狀態(tài)評(píng)分對(duì)比 （，分）

表4 兩組患者智力狀態(tài)評(píng)分對(duì)比 （，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對(duì)照組 29 28.4±1.3 21.2±1.8 23.7±0.9 25.2±1.3觀察組 29 28.2±1.2 24.7±1.1 26.5±0.8 28.5±1.2 t值 0.609 8.935 12.522 10.045 P值 0.545 0.000 0.000 0.000

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折在骨科中屬于比較常見(jiàn)的疾病類型，在老年人中占比較大，在發(fā)生骨折之后，對(duì)患者的負(fù)面?zhèn)Ψ浅Ｃ黠@，會(huì)增加其心理和生理的壓力，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)治療[5]。手術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)骨折的首選方法，效果明確。在手術(shù)開(kāi)始前，需要按照患者的情況及手術(shù)的要求選擇合理的麻醉方式。麻醉手術(shù)為髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)創(chuàng)造條件，阻斷疼痛信號(hào)的傳遞。但是麻醉手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的神經(jīng)會(huì)產(chǎn)生傷害，增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的預(yù)后造成負(fù)面影響，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加額外成本支出，所以選擇合理的麻醉方式是臨床研究重點(diǎn)[6]。在髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療中，麻醉方法主要為全身麻醉、硬脊膜外腔阻滯、聯(lián)合麻醉等，患者在術(shù)后早期，會(huì)對(duì)認(rèn)知功能存在一定的影響，導(dǎo)致創(chuàng)傷的出現(xiàn)，尤其是對(duì)于65歲以上的老年患者來(lái)說(shuō)，麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響更為明顯，所以在治療中，需要根據(jù)患者情況，選擇合理的麻醉方法[7]。

全身麻醉主要作用部位為下丘腦皮層、邊緣系統(tǒng)、大腦皮層等，對(duì)腦部投射系統(tǒng)產(chǎn)生的影響比較明顯，但是對(duì)神經(jīng)刺激的阻斷效果并不理想，尤其是低位神經(jīng)反射。而且在術(shù)中身體應(yīng)激激活，腎上腺髓質(zhì)和腦垂體激素的合成速度加快，生成量增加，對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生的損傷也會(huì)加重，所以全身麻醉對(duì)手術(shù)刺激產(chǎn)生的影響較小，而且患者在術(shù)后蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。硬脊膜外腔阻滯麻醉在臨床中使用比較廣泛，可對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)的神經(jīng)刺激產(chǎn)生影響，發(fā)揮出對(duì)應(yīng)的作用。這一過(guò)程主要通過(guò)阻滯交感神經(jīng)實(shí)現(xiàn)麻醉的目的，在麻醉中，能明顯降低茶酚胺的濃度，對(duì)患者的呼吸和身體循環(huán)產(chǎn)生的影響比較小，而且該方式的鎮(zhèn)痛作用比較明顯，在給藥之后，起效的時(shí)間較短，對(duì)交感神經(jīng)的疼痛反應(yīng)和身體傷害能產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的阻斷傳導(dǎo)[8]。而聯(lián)合麻醉方式在臨床應(yīng)用中優(yōu)勢(shì)更為理想，兩者之間可產(chǎn)生協(xié)同作用，全身麻醉能減輕手術(shù)牽拉的疼痛反應(yīng)，降低患者的心理應(yīng)激反應(yīng)程度，硬脊膜外腔阻滯麻醉可阻斷身體傷害的刺激傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)上的互補(bǔ)，能縮短患者的麻醉時(shí)間，降低對(duì)其認(rèn)知神經(jīng)的負(fù)面創(chuàng)傷，而且在術(shù)后患者的蘇醒時(shí)間較短；另外，聯(lián)合麻醉，能彌補(bǔ)單一麻醉方式的劣勢(shì)，麻醉藥物在身體中的堆集更少，很大程度上降低對(duì)中樞神經(jīng)的負(fù)面?zhèn)?。?lián)合麻醉方式對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，也具備明顯的優(yōu)勢(shì)，有利于減少茶酚胺、皮質(zhì)醇等物質(zhì)的生成，對(duì)炎性介質(zhì)的釋放和氧化應(yīng)激因子實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)，從而減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)，還能提升患者的依從性，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)程度，提升麻醉手術(shù)的安全度，避免手術(shù)中生命體征指標(biāo)出現(xiàn)過(guò)度變化。

本研究表明，觀察組和對(duì)照組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況不存在較大差異，說(shuō)明聯(lián)合麻醉方式的安全度比較高，對(duì)身體傷害較小；兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量指標(biāo)數(shù)據(jù)差異較小，而麻醉時(shí)間存在較大差異，說(shuō)明聯(lián)合麻醉方式能縮短麻醉時(shí)間，減少麻醉藥物的使用量；觀察組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合麻醉方式可加快患者的麻醉恢復(fù)速度，能讓患者更快地恢復(fù)到正常狀態(tài)下；在術(shù)前，兩組患者的智力狀態(tài)評(píng)分不存在較大差異，在術(shù)后12、24、48 h，觀察組患者的評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合麻醉方式對(duì)患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生的負(fù)面影響更小，患者在術(shù)后早期意識(shí)功能恢復(fù)的速度更快，而且聯(lián)合麻醉方式對(duì)患者的認(rèn)知神經(jīng)產(chǎn)生的阻滯效果更小，加快蘇醒的速度。

綜上所述，硬脊膜外腔阻滯聯(lián)合全身麻醉在髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的臨床使用中，產(chǎn)生的作用更為明顯，相對(duì)于單一麻醉方式來(lái)說(shuō)，更具有優(yōu)勢(shì)，值得推廣。