何曉紅 閆觀麗 莫丹丹 王 琦

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，廣西 南寧 530021）

骨科臨床護(hù)理要求護(hù)理人員不僅要有扎實(shí)的理論知識(shí)，而且也要具有較強(qiáng)的實(shí)踐能力。骨科患者的靜脈血栓栓塞癥（VTE）防控是至關(guān)重要的。但對(duì)于一名剛從學(xué)校進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生來(lái)說(shuō)，進(jìn)入骨科一無(wú)所知， 到如何在較短的時(shí)間對(duì)骨科的VTE防控較快熟悉掌握，進(jìn)入操作角色，給臨床教學(xué)提出了新的要求。針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士，如果只采用傳統(tǒng)的帶教模式， 很難有效提升實(shí)習(xí)護(hù)士的實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)。我科采用線上教育答疑，將VTE 防控護(hù)理視頻、VTE 防控知識(shí)資料上傳到微信群上，釘釘網(wǎng)絡(luò)視頻授課促進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)理論知識(shí)的理解與床旁具體示范指導(dǎo)并主動(dòng)參與加強(qiáng)實(shí)踐知識(shí)掌握的混合式教學(xué)模式，使學(xué)生能夠理論聯(lián)系實(shí)踐，取得了良好的效果?，F(xiàn)將帶教體會(huì)總結(jié)如下。

1 對(duì)象

2019—2020 學(xué)年在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科43 人、創(chuàng)傷骨科手外科46 人臨床實(shí)習(xí)的護(hù)理大專學(xué)生（后簡(jiǎn)稱護(hù)生），分別設(shè)立為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組的護(hù)生在性別、年齡、學(xué)校及在校成績(jī)等方面沒有顯著性差異（P＞0.05）。

2 方法

2.1 教學(xué)方法

（1） 創(chuàng)傷骨科手外科46 人臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生為對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床帶教教學(xué)模式，即按照學(xué)校和護(hù)理部教學(xué)計(jì)劃制訂科室臨床教學(xué)目標(biāo)和計(jì)劃，要求護(hù)生掌握骨科VTE 防控知識(shí)。按計(jì)劃進(jìn)行教學(xué)，主要是入科教育，教學(xué)小講課，教學(xué)查房，操作示教，出科前考核、小結(jié)。

（2）骨關(guān)節(jié)外科43 人臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生為實(shí)驗(yàn)組。除采用以上傳統(tǒng)臨床帶教教學(xué)模式外加入線上+床旁混合式教學(xué)模式。線上：（1）每一批護(hù)生入科即建立微信群、釘釘群。（2）將骨科醫(yī)護(hù)患一體全程血栓防控流程、相關(guān)知識(shí)、健康教育等文件放入微信群，要求護(hù)生自學(xué)，第3 天晚上在釘釘群直播專職血栓防控老師線上PPT 授課（可以回放），課后組織討論答疑解難。（3）床旁，帶教老師進(jìn)行一對(duì)一對(duì)患者血栓防控全流程帶教，第一，對(duì)所有的住院患者進(jìn)行多元化、多形式VTE知識(shí)宣教。第二，入院當(dāng)天，術(shù)后24 h 內(nèi)，出院當(dāng)天進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（病情變化隨時(shí)評(píng)估）。第三，根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值及患者的病情是否有血栓制定患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)告知書， 告知書寫有患者具體的VTE 預(yù)防和治療方法，貼在患者床頭，并在床頭標(biāo)識(shí)有VTE 或無(wú)VTE 的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，醫(yī)、護(hù)、患根據(jù)病情、床頭標(biāo)識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)告知書，共同制定并適合患者具體量化可操作的個(gè)性化干預(yù)措施： 飲水2 000～3 000 mL/d； 踝泵訓(xùn)練300～500 次/d；氣壓泵2 次/d，每次1 h； CPM2 次/d，每次1 h；下床活動(dòng)3～6 次/d、每次10～30 min。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前一次、術(shù)后第2 天實(shí)驗(yàn)室D-二聚體及下肢靜脈血管B 超篩查，結(jié)果陽(yáng)性作為重點(diǎn)交班內(nèi)容。第四，每月2 次VTE 質(zhì)量控制檢查表質(zhì)控各項(xiàng)預(yù)防措施的落實(shí)。對(duì)質(zhì)量指標(biāo)存在問題進(jìn)行討論及改進(jìn)。第五，利用專病專訪單，電話、 QQ、微信進(jìn)行每位患者在出院后1 周、一個(gè)月、三個(gè)月均要隨訪一次，了解患者出院后血栓防控是否執(zhí)行到位并指導(dǎo)。在帶教過程中引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，批判性思維、臨床思維能力。（4）在帶教老師的陪同下，護(hù)生主導(dǎo)給患者做以上VTE 防控措施的實(shí)施。增加親自動(dòng)手的機(jī)會(huì)，不足之處指導(dǎo)，以加深印象。

2.2 評(píng)價(jià)方法

由護(hù)士長(zhǎng)組織，總帶教參與，出科前對(duì)學(xué)生進(jìn)行每輪回實(shí)習(xí)結(jié)束的小結(jié)，考核，并聽取學(xué)生對(duì)科內(nèi)帶教的意見和建議， 及時(shí)對(duì)師資團(tuán)隊(duì)進(jìn)行調(diào)整及培訓(xùn)。（1）客觀評(píng)價(jià)：以VTE 理論考核+操作（氣壓泵、CPM、踝泵訓(xùn)練）考核模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，總成績(jī)（100%）=理論考試（40%）+ 操作考試（60%）。（2）主觀評(píng)價(jià)：主要通過調(diào)查問卷， 內(nèi)容主要是老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行： 優(yōu)、良、及格、不及格評(píng)價(jià)，病人對(duì)學(xué)生滿意度調(diào)查。

3 結(jié)果

主觀評(píng)價(jià)考核成績(jī)平均分： 實(shí)驗(yàn)組96.13 分，對(duì)照組82.76 分?？陀^評(píng)價(jià)病人對(duì)學(xué)生滿意度：實(shí)驗(yàn)組93.98 分，對(duì)照組81.16 分；優(yōu)良率：實(shí)驗(yàn)組98.43%，對(duì)照組90.96%； 主客觀評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 討論

（1）提高教學(xué)效果，提高病人對(duì)學(xué)生滿意度。骨科是VTE 發(fā)生的重災(zāi)區(qū)，不但影響患者的康復(fù)，亦是患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一，更是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一。因此，正確認(rèn)識(shí)VTE 并給予積極有效的預(yù)防成為骨科護(hù)理的重要內(nèi)容。骨科構(gòu)建醫(yī)護(hù)患一體全程血栓防控體系，對(duì)患者施以有效的預(yù)防措施，不僅降低VTE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，還可降低醫(yī)療費(fèi)用[1]。但也提高對(duì)護(hù)理人員的要求，需要護(hù)理人員進(jìn)行更細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)也是直接對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，護(hù)生實(shí)習(xí)期間的護(hù)理服務(wù)狀況也會(huì)對(duì)患者的預(yù)后造成影響。護(hù)理臨床教學(xué)質(zhì)量將直接影響護(hù)生實(shí)習(xí)期間的護(hù)理服務(wù)狀況。 因此，有必要提高護(hù)理教學(xué)水平[2]，從而使患者獲益，提高病人對(duì)學(xué)生滿意度。本研究病人對(duì)學(xué)生滿意度實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組。

（2）有利于護(hù)生學(xué)習(xí)，提升護(hù)生的綜合業(yè)務(wù)能力，提高考核成績(jī)。 血栓防控體系是骨科護(hù)理新理論、新技術(shù)，內(nèi)容及理念護(hù)生在學(xué)校里均未涉及，但是骨科臨床工作中要求學(xué)生學(xué)習(xí)并參與實(shí)踐的重要內(nèi)容。應(yīng)用微信及釘釘線上推送VTE 理論知識(shí)、 操作視頻及授課，帶教老師和護(hù)生可以在微信、釘釘群進(jìn)行交流，拉近帶教老師和護(hù)生的距離，提高護(hù)生對(duì)帶教教師的信任，能夠在實(shí)習(xí)過程中，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣。護(hù)生還可以通過微信隨時(shí)與帶教老師進(jìn)行溝通，使自己的疑問得到及時(shí)的解答，促進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)士更好地掌握護(hù)理知識(shí)，提高實(shí)習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)綜合素質(zhì)的提升[3]。同時(shí)學(xué)生可以在微信、釘釘群直觀，反復(fù)地觀看理論知識(shí)和技能操作，護(hù)生可將帶教老師在實(shí)踐護(hù)理過程中遺漏的部分，通過線上進(jìn)行鞏固學(xué)習(xí)，同時(shí)可不受時(shí)間、地域的限制隨時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)從而提高學(xué)習(xí)效率。護(hù)理工作本就繁雜，特別是今年新型冠狀病毒肺炎疫情更是打亂了原來(lái)的工作節(jié)奏， 增加防疫工作，還要對(duì)護(hù)生進(jìn)行教學(xué)， 無(wú)疑加重了護(hù)理人員的工作量，通過線上教學(xué)，減輕了帶教老師的工作量。護(hù)理學(xué)科是一門注重實(shí)踐的學(xué)科，要求護(hù)生具有扎實(shí)的理論知識(shí)，并且能夠?qū)⒅R(shí)運(yùn)用到實(shí)踐之中。而實(shí)習(xí)是護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)踐的重要階段，這時(shí)如果還是采用傳統(tǒng)的教學(xué)，依然注重知識(shí)的灌輸，不重視實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)際操作能力的培養(yǎng)， 對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的發(fā)展是很不利的。因此，更新教學(xué)理念，采取線上+床旁混合式教學(xué)模式，通過利用現(xiàn)代信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，促進(jìn)帶教方式的多樣性，對(duì)促進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)士的綜合發(fā)展具有重要意義[4]。本研究結(jié)果表明， 在臨床護(hù)理帶教中采取線上+床旁混合式教學(xué)模式護(hù)生的實(shí)習(xí)成績(jī)顯著提升。

綜上所述， 采取線上+床旁混合式教學(xué)模式作為一種新的嘗試，提高了帶教質(zhì)量，為今后骨科VTE 防控教學(xué)提供一條成功路徑。