千維娜 李 治

（1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000）

中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科對于醫(yī)學生臨床實踐的要求相較于單純西醫(yī)更高，這取決于兩種醫(yī)學不同的思維模式、理論基礎，西醫(yī)是建立在解剖學基礎上，以還原論為指導思想，研究疾病的發(fā)生發(fā)展過程。中醫(yī)是建立在中國古代哲學基礎上，以陰陽五行、天人合一為理論基礎，以整體論為指導思想；這種區(qū)別就決定了學生在臨床實習過程中需要調(diào)動兩種不同知識體系，傳統(tǒng)的臨床帶教基本都是固定模式或是讓實習生重復簡單操作，無法提升實習生對病例的興趣，更無法使其深入思考，充分調(diào)動其儲備知識，真正做到將基礎與臨床貫通，經(jīng)過長時間的臨床觀察，筆者認為可以從以下幾個方面著手改善。

（1）選取典型病例，提前讓學生了解并復習相關基礎知識。比如以肺癌為例，在臨床實習之前，將所要實習的典型病例提前發(fā)到學生手中，讓其根據(jù)病例中患者現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史，了解患者基本情況，尋找患者可能患病原因，進而了解肺癌常見發(fā)病因素，比如既往有無吸煙史，家族成員中有無類似病史，患者工作環(huán)境、患者或平時性格、患者平時身體狀況等是否與此次患病有關系。提前了解患者體格檢查，尤其對于一些陽性體征的檢查，要求首先必須熟記正常體征，才能在實習時對于陽性體征有更加深刻的對比認知。對于輔助檢查例如肺癌常見的腫瘤標志物的檢測，提前預習其臨床意義，了解其為何可以作為肺癌診斷及治療的評估指標，熟悉病人胸部CT，了解病人目前病情狀況，根據(jù)病人胸部CT預測病情變化及可能出現(xiàn)的臨床癥狀，學生經(jīng)過自己的提前預習，才能更加深刻地了解患者病情，相較于傳統(tǒng)的填鴨式教學，可以明顯提升學生的參與率，提高學生的臨床興趣，對于仍未解決的問題可以帶著問題去實習，更加具有針對性，對于提高學生薄弱環(huán)節(jié)的掌握更加具有靶向性。

（2）相較于西醫(yī)的臨床帶教，中醫(yī)的臨床帶教盡可能每次準備不同癥型的病例，通過不同癥型病人不同的臨床表現(xiàn)，舌苔脈象，體會中醫(yī)不同的辨證分型、治法及方藥的不同，比如以食管癌為例，我們知道食管癌中醫(yī)分型為痰氣交阻、精虧熱結(jié)、淤血內(nèi)結(jié)及氣虛陽微等癥型，每一種癥型其臨床表現(xiàn)不一，決定了其治法及方藥不同。早期的食管癌患者大多為痰氣交阻癥，病人往往出現(xiàn)哽咽吞咽不順，胸膈滿悶、呃逆或嘔吐黏液或食物，形體日漸消瘦，舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩，脈沉滑而細。中晚期食管癌患者多為精虧熱結(jié)型患者，食物吞咽哽咽疼痛，食物難以下咽，甚至食后即吐且伴有黏液，胸背部疼痛，口干咽燥，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅而干，伴有裂紋，脈弦而細數(shù)。晚期食管癌多為淤血內(nèi)結(jié)型，患者面色晦暗，胸背部疼痛加劇，形體消瘦，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗，舌體上有淤點瘀斑，苔膩脈沉。臨終前食管癌患者多為氣虛陽微型，患者面色恍白，精神疲憊，形寒氣短，泛吐黏液，面浮肢腫，腹部脹滿，舌體胖大，色淡白，脈細弱或脈沉細。在食管癌臨床帶教中，盡可能同時準備這四種不同癥型病例，讓學生從病人臨床表現(xiàn)中體會四種中醫(yī)辨證分型的區(qū)別，進而深入理解四種癥型治法及方藥的區(qū)別，提高其中醫(yī)臨床辨證能力。

（3）腫瘤內(nèi)科更需要人文關懷[1]，且這種人文關懷在臨床帶教中更應重視。由于病情的影響及軀體上的不適，大部分的腫瘤患者多少都存在悲觀情緒以及對于病情的擔憂，有些患者甚至不愿意面對自己的病情，還有一部分家屬基于對病人的“保護”，沒有告知患者真實病情，所以在臨床帶教中更應該關注病人的心里狀況，與病人交流注意言辭及語氣，多用鼓勵性、關懷性的詞語，查體盡量溫和。合適的人文關懷可以使醫(yī)患關系更加和諧，更加有利于得到患者的配合，可以提高臨床帶教的效果。

（4）強化教師帶教意識，臨床帶教的教師多為身處一線的臨床醫(yī)生，他們不僅要面對嚴謹、繁重的醫(yī)療工作、科研、職稱的晉升等問題，還要面對沒有臨床經(jīng)驗的醫(yī)學生的教學工作，所以會出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，出現(xiàn)“只帶不教”的情況[2]。通過開展臨床醫(yī)生集體備課、督導隨機抽查、學生臨床技能比拼，臨床帶教比賽、臨床出科考核等方式強化臨床教師的帶教意識。

臨床帶教是醫(yī)學教學實踐的關鍵步驟，是理論聯(lián)系實際、鞏固課堂知識的重要措施，是連接基礎與實踐的橋梁，臨床帶教質(zhì)量的好壞將直接關系著醫(yī)學生今后的工作與發(fā)展。提高臨床帶教能力，促進醫(yī)學生將理論知識運用于臨床實踐，培養(yǎng)醫(yī)學生分析問題、解決問題的能力，直接影響著醫(yī)療活動的效果。中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科的臨床帶教既要提高西醫(yī)臨床實踐技能，同時還要結(jié)合中醫(yī)自身特點，凸出中醫(yī)辨證分析的特色。

醫(yī)學知識的快速更新，要求臨床工作者不單具有熟練的臨床操作技能，還要具備獨立解決問題、終身學習和創(chuàng)新的能力[3]，因此，在教育過程中必須要加強創(chuàng)新教育[4]，體現(xiàn)“加強基礎、注重實踐、鼓勵創(chuàng)新、全面發(fā)展”的原則[5]，要由傳統(tǒng)的填鴨式教學轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W生為主體的教學模式[6]。在教學活動中可以將病例教學法和以問題為導向的教學法相結(jié)合，可以明顯提升臨床帶教質(zhì)量[7]。通過滿足學生的表現(xiàn)欲和成就感[8]，調(diào)動其參與的積極性，才能更好地將中西醫(yī)基礎知識運用于臨床實踐，同時通過臨床實踐更加深入透徹地理解醫(yī)學基礎知識！