楊林林

內(nèi)固定術(shù)是治療髕骨骨折主要手段，可迅速糾正骨折位移，保持良好骨結(jié)構(gòu)狀態(tài)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，髕骨骨折術(shù)后因軟組織損傷及制動需長期臥床，嚴重影響日常生活，加之術(shù)后恢復時間較長，部分病人易產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒障礙，消極應對，康復鍛煉依從性不足，不利于疾病轉(zhuǎn)歸[2]。因此，加強髕骨骨折術(shù)后康復訓練及心理訓練尤為重要。心理彈性是指面臨創(chuàng)傷、逆境、災難、威脅及其他壓力時適應良好的過程，而心理彈性訓練是通過一系列心理干預增強受試者心理適應能力的措施。持續(xù)性被動運動(CPM)訓練是髕骨骨折術(shù)后主要康復運動，可預防膝關節(jié)粘連，減輕患肢腫脹，提高膝關節(jié)功能[3]?；诖耍狙芯繉PM聯(lián)合心理彈性訓練應用于髕骨骨折病人，旨在改善病人情緒體驗及關節(jié)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2019年8月我院80例髕骨骨折病人作為研究對象，根據(jù)入院時間分為對照組和觀察組各40例。兩組病人性別、年齡、致傷原因、受傷至手術(shù)時間、骨折類型、文化水平、婚姻狀況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入標準 ①髕骨正側(cè)位X線確診為髕骨骨折；②髕骨內(nèi)可見星形或橫斷X線透亮骨折線；③活動時膝關節(jié)劇痛，伴骨擦感，髕骨骨折后關節(jié)內(nèi)大量積血，髕前皮腫脹、皮下瘀血，部分嚴重者皮膚出現(xiàn)水皰；④無其他肢體功能障礙；⑤心智正常；⑥視力、聽力、語音表達等能力正常；⑦無精神類疾病，如抑郁癥、精神分裂癥、雙向情感障礙等；⑧病人、家屬知情并簽訂研究同意書。

1.3 排除標準 ①嚴重手術(shù)并發(fā)癥者；②合并其他急慢性疾病者；③既往肢體功能障礙者，如單側(cè)或雙側(cè)下肢神經(jīng)功能障礙、因發(fā)育異常、病及傷所致畸形、缺失或功能障礙者；④不能配合完成研究者；⑤嚴重心腦肝腎功能障礙者；⑥嚴重傳染性疾病，不能出現(xiàn)在KTV、講座等密集場所者；⑦有關節(jié)結(jié)核、關節(jié)感染或骨髓炎既往史者。

1.4 干預方法 兩組均行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予抗生素、補液、糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡、保持呼吸通暢等基礎對癥治療。對照組給予常規(guī)護理：術(shù)前向病人介紹髕骨骨折癥狀、手術(shù)方式、手術(shù)風險及處理措施，耐心解答病人疑惑，必要時進行心理疏導；術(shù)中密切監(jiān)測病人血壓、心率、呼吸頻率，發(fā)現(xiàn)呼吸頻率及心率加快時及時告知主治醫(yī)生進行干預；術(shù)后指導髕骨骨折進行常規(guī)康復訓練，如關節(jié)活動度訓練、床旁訓練、肌力訓練等。

觀察組在常規(guī)護理基礎上給予CMP聯(lián)合心理彈性訓練。①建組：小組由2名高資歷?？谱o士組成，均具備5年以上骨科護理經(jīng)驗及良好溝通技巧，待各成員熟練掌握CMP及心理彈性訓練內(nèi)容、特點、目的后方可上崗；②評估：主動與髕骨骨折病人及家屬交流，發(fā)現(xiàn)其存在負性情緒、康復鍛煉依從性差等問題，結(jié)合既往經(jīng)驗及高質(zhì)量文獻，從心理及行為等方面進行干預；③實施：心理彈性訓練主要采取主題游戲、個案分析、分享、討論等方法。主題游戲主要在康復訓練中心進行，組織歌唱活動，邀請髕骨骨折病人及家屬參加，行動不便者由輪椅代步，首先播放傾向于《奔跑》《我的天空》《我相信》等積極向上歌曲進行熱場，并鼓勵病人自薦歌唱，其次進行家屬與病人、病人與病人、病人與醫(yī)務人員唱歌互動，未唱歌者除了聆聽歌曲外，還可相互交流，分享自身困惑或經(jīng)驗，隨后鼓勵病人及家屬分享此次活動感受。最后要求病人通過日記記錄該過程的收獲及問題，并將問題及時反饋給醫(yī)護人員，利于指導下次訓練，時間控制在每次40～60 min?？砷_展知識講座，由骨科經(jīng)驗豐富醫(yī)生進行健康宣教，內(nèi)容以個案分析為主。告知病人主動配合康復訓練及心理彈性訓練，術(shù)后3個月內(nèi)基本恢復正常功能。而如果情緒體驗差，且康復鍛煉依從性差，會增加住院時間和治療費用。必要時邀請積極主動訓練的病人分享自身經(jīng)驗及體會，解答病人疑惑，樹立康復信心，每次時間控制在40～60 min。CPM訓練術(shù)后第3天開始，選用CPM機進行被動訓練，初始角度以病人能耐受最大屈曲角度為準，根據(jù)病人病情適當增加5°～10°，直至達到110°～135°，持續(xù)被動活動膝關節(jié)每次30 min，每天2次。兩組病人均連續(xù)干預12 d。

1.5 觀察指標

1.5.1 情緒體驗 干預前、干預12 d后采用心理彈性量表(CD-RISC)[4]對兩組病人進行評估，該量表包括樂觀(4個條目)、自強(8個條目)、堅韌(13個條目)3個維度，共25個條目。采用Likert 5級計分法，完全不是這樣計0分，很少這樣計1分，有時這樣計2分，經(jīng)常這樣計3分，幾乎總是這樣計4分。內(nèi)部一致性信度0.91，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.60～0.88。

1.5.2 應對方式 干預前、干預12 d后采用醫(yī)學應對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)[5]對兩組病人進行評估，該問卷包括屈服(5個條目)、回避(7個條目)、面對(8個條目)3個維度，共20個條目，其中屈服由條目4、條目6、條目13、條目18、條目20組成，回避由條目3、條目7、條目8、條目9、條目11、條目14、條目17組成，面對由條目1、條目2、條目5、條目10、條目12、條目15、條目16、條目19組成，采用Likert 4級計分法，其中條目1、條目4、條目9、條目10、條目12、條目13、條目18、條目19反向計分，其中回避、面對、屈服內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)分別為0.60、0.69、0.76。

1.5.3 康復鍛煉依從性 根據(jù)運動方案，自行設計問卷，調(diào)查功能鍛煉情況。問卷共包括“可根據(jù)醫(yī)護人員指導每日鍛煉”“可嚴格根據(jù)要求每日2次功能鍛煉”“可根據(jù)醫(yī)護人員要求不遺漏運動計劃任何1項”“可主動評估和觀察患肢功能鍛煉成效”“可根據(jù)要求確保每項動作鍛煉時間”“可在功能鍛煉過程中確保每項動作完成質(zhì)量”6個條目，采用Likert 4級計分法，根本做不到計1分，偶爾能做到計2分，基本能做到計3分，完全能做到計4分，累積評分越高，康復鍛煉依從性越高。依從率=實際得分/理論最高分×100%，分為高(≥75%)、中(74%～50%)、低(≤49%)3個等級。

1.5.4 膝關節(jié)功能 干預前、干預12 d后采用膝關節(jié)功能評分量表(AKS)[6]對兩組病人進行評估，該量表包括活動(100分)、期望(15分)、滿意度(40分)、癥狀(25分)、客觀指標(50分)5個維度，分值越高膝關節(jié)功能恢復越好，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.85，重測信度0.86～0.95。

1.5.5 護理滿意度 干預后采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scales,NSNS)[7]對兩組病人進行測評，該量表一致性信度Cronbach′s α 0.91，效度系數(shù)為0.80，共包含19個項目，每項1～5分，共19～95分，分別為非常不滿意(19～37分)、不滿意(38～56分)、一般(57～75分)、滿意(76～94分)、非常滿意(95分)?？倽M意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

單位：分

單位：分

表4 兩組病人康復鍛煉依從性比較 單位：例(%)

單位：分

表6 兩組病人護理滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

髕骨是人體最大種籽骨，與周圍腱膜、韌帶共同組成伸膝裝置，具備良好膝關節(jié)屈伸杠桿支點作用，屬于下肢運動結(jié)構(gòu)重要組成部分[8]。髕骨骨折后嚴重影響膝關節(jié)功能，內(nèi)固定術(shù)后雖可恢復關節(jié)結(jié)構(gòu)，但術(shù)后需早期功能鍛煉，以避免組織粘連，恢復膝關節(jié)功能[9]。但受長期臥床、關節(jié)疼痛、屈伸障礙、生活受限等因素影響，多數(shù)病人普遍存在低心理彈性水平，心理問題難以有效釋懷，康復過程中消極應對，不利于順利開展早期功能鍛煉，對關節(jié)功能康復造成不良影響[10]。

心理彈性是個體從創(chuàng)傷和苦難中走出來的能力，在逆境中彈性可稱為保護性因素，能協(xié)助人們發(fā)展和成長，在疾病康復過程中扮演重要角色。研究發(fā)現(xiàn)，彈性水平與適應性呈正相關，即彈性越大，個體對外界環(huán)境調(diào)控能力越強，環(huán)境適應水平越高[11-12]。近年來，在積極心理學理論框架下心理彈性訓練得以有效發(fā)展，并在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中備受關注，心理彈性訓練作為一項心理干預措施，通過放松技巧、認知行為療法、社會支持等方式進行心理彈性訓練，能促使個體管理自我情緒，緩沖壓力，減少負面影響[13]。董成名等[14]研究指出，心理彈性應用于乳腺癌化療病人，能緩解病人疲勞狀態(tài)，增強治療依從性，改善生活質(zhì)量。心理彈性與骨折術(shù)后疼痛關系研究中發(fā)現(xiàn)，心理彈性與術(shù)后疼痛程度呈負相關，且有效心理彈性訓練對改善病人情緒，降低疼痛閾值具有積極意義[15]?；诖?，本研究將心理彈性訓練應用于髕骨骨折病人，干預12 d后發(fā)現(xiàn)，觀察組病人在情緒體驗方面堅韌、自強、樂觀維度評分及總分高于對照組，在應對方式方面屈服、回避維度評分及總分低于對照組，面對評分高于對照組，并通過功能鍛煉情況調(diào)查得知，觀察組康復鍛煉依從性高于對照組。充分表明彈性心理訓練在調(diào)節(jié)病人情緒障礙、轉(zhuǎn)變應對方式、鍛煉依從性方面具有突出優(yōu)勢。負性情緒、低心理彈性水平是影響病人應對方式、健康行為主要因素，本次研究充分證實這一結(jié)論，主要通過個案分析、分享、討論等方式糾正病人錯誤認知，促使病人了解康復功能鍛煉重要性，協(xié)助其建立“一分耕耘，一分收獲”、“多一次運動，多一分健康”的理念，進而增強康復鍛煉依從性。心理彈性訓練中定期舉辦主題活動，通過放聲高歌釋放壓力，期間鼓勵病人及其家屬分享經(jīng)驗與感受，并給予適當鼓舞，有利于調(diào)整病人情緒，以積極方式面對。

骨折病人治療不僅是骨折愈合，最終目的是盡早、最大范圍恢復功能[16]。因此，科學有效地功能鍛煉不僅是骨折治療重要原則，也是護理工作主要內(nèi)容。術(shù)后關節(jié)功能恢復及影響因素調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，高心理彈性水平、術(shù)后規(guī)律康復鍛煉指導是影響關節(jié)功能恢復重要因素，若要增強關節(jié)功能，減少骨折對肢體運動影響，二者缺一不可[17]。本研究首次將心理彈性訓練、CPM訓練應用于髕骨骨折病人，雙管齊下，一方面兼顧病人情緒，為術(shù)后功能鍛煉奠定精神基礎，另一方面注重術(shù)后早期功能鍛煉，為肢體功能恢復制造有利條件。目前，膝關節(jié)功能康復訓練主要分為主動訓練和被動訓練，其中CPM訓練是被動訓練主要方法，楊炳等[18]指出，在髕骨骨折病人術(shù)后康復功能鍛煉中，采用CPM機功能鍛煉康復優(yōu)良率高達90.70%，對促進膝關節(jié)功能恢復、改善生活質(zhì)量具有積極意義。CPM訓練是一種新型生物學概念，即連續(xù)被動活動作用下，加快周圍韌帶、肌腱及關節(jié)軟骨愈合與再生，緩解術(shù)后或關節(jié)損傷所致疼痛，促進骨折愈合。本次研究中，通過心理彈性訓練加強病人適應性，以積極方式應對術(shù)后康復鍛煉，結(jié)合CPM訓練，相比常規(guī)護理的對照組，觀察組活動、期望、滿意度、癥狀、客觀指標等膝關節(jié)功能評分顯著升高，可見CPM訓練聯(lián)合心理彈性訓練在改善病人膝關節(jié)功能方面具有突出優(yōu)勢。

此外，護理滿意度能從側(cè)面反映醫(yī)院各部門服務質(zhì)量和態(tài)度，是醫(yī)院職能科室檢查、控制醫(yī)療服務質(zhì)量的重要手段，本研究中觀察組護理滿意度100.00%，高于對照組的72.50%，證實CPM訓練聯(lián)合心理彈性訓練的有效性與可行性，對改善護患關系、提高醫(yī)療服務質(zhì)量具有深遠意義。另外，在CPM訓練過程中需注意：①專人負責指導CPM機使用，并告知病人及其家屬不可隨意調(diào)節(jié)檔位；②在鍛煉過程中，若機器發(fā)生異常，需立即停止訓練，及時呼叫護士；③患肢置于CPM機時，必須保持外展中立位，并確保患肢舒適且不受壓迫；④CPM機鍛煉次數(shù)、時間、關節(jié)屈曲度需嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行，且早期活動度不宜過大，以耐受為宜，并逐步增加活動范圍；⑤了解病人基礎疾病，尤其是老年病人，鍛煉過程中加強巡視，若出現(xiàn)胸悶心悸、低血糖、高血壓等不適癥狀，需立即停止鍛煉，及時處理，并在下次鍛煉時活動范圍應適度減小[19-20]。

綜上所述，髕骨骨折病人術(shù)后康復功能鍛煉中，CPM訓練聯(lián)合心理彈性訓練能提高病人心理彈性水平，以積極方式面對康復過程，有助于增強康復鍛煉依從性，恢復膝關節(jié)功能，并對提升護理滿意度具有積極意義。