張 倫，陳麗娟，楊 帆，朱佳妮，張振宇，顧 然，洪晶安

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病替代治療的主要方法，而營(yíng)養(yǎng)不良是MHD病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)20%～80%，營(yíng)養(yǎng)不良與病人的生活質(zhì)量、發(fā)生心血管事件、住院率、死亡率等密切相關(guān)，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[1-3]。MHD病人營(yíng)養(yǎng)不良主要為蛋白質(zhì)-能量消耗(PEW)，因此早期發(fā)現(xiàn)PEW進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和延緩腎衰竭有重要意義[4-6]。目前尚無(wú)單一、統(tǒng)一的用于PEW評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法包括體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰臀比、白蛋白等，但具有局限性、低敏感性和特異性，難以推廣使用[7]?，F(xiàn)用的評(píng)估工具主要為綜合評(píng)價(jià)量表、人體成分測(cè)定等。生物電阻抗法 (BIA)是基于電流通過(guò)不同阻抗的機(jī)體成分而區(qū)分肌肉、脂肪、水分等人體成分的檢測(cè)技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、精確度高等特點(diǎn)[8-9]。BIA與同位素測(cè)定、CT、核磁共振成像(MRI)法測(cè)定體成分具有較高一致性，已廣泛應(yīng)用于臨床[10]。本研究采用BIA法測(cè)骨骼肌含量、蛋白質(zhì)含量和計(jì)算骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)評(píng)定MHD病人營(yíng)養(yǎng)狀況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年11月—2017年4月在我院腎內(nèi)科80例MHD病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照2006年美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF-K/DOQI)標(biāo)準(zhǔn)，臨床明確診斷終末期腎衰竭病人；②病人年齡18～70歲；③知情并愿意接受檢測(cè)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎臟病(CKD)1～3期的病人；②體內(nèi)安置金屬支架或起搏器的病人；③有嚴(yán)重感染，嚴(yán)重心、肺、肝臟疾病等病人；④其他原因不能配合檢查的病人。

1.2 研究方法 收集病人人體成分、人體學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)時(shí)要求病人安靜、空腹?fàn)顟B(tài)下、自然站立。

1.2.1 BIA人體成分測(cè)定及SMI、BMI的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 病人在透析前接受體成分測(cè)量，著單衣，裸足測(cè)量身高(m)，通過(guò)儀器按照流程規(guī)范操作，得出人體成分報(bào)告。收集性別、年齡、蛋白質(zhì)含量、骨骼肌含量，計(jì)算SMI，正常男性SMI≥10.76 kg/m2，女性SMI≥6.76 kg/m2。體質(zhì)指數(shù)(BMI)按中國(guó)成年人的診斷標(biāo)準(zhǔn)，小于18.5 kg/m2為消瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24～27.9 kg/m2為超重，大于28 kg/m2為肥胖[11]。

1.2.2 測(cè)量人體學(xué)指標(biāo) 三頭肌皮褶厚度(TSF)測(cè)量：上臂自然垂下，取肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處，垂直捏起皮褶，在皮褶下方用皮褶測(cè)量?jī)x器測(cè)厚度，以mm為單位，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位，連續(xù)測(cè)量 3次，取平均值。中臂圍(MAC)測(cè)量：沿著肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處水平，使用軟尺圍繞1周并取周長(zhǎng)，以cm為單位，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。MAMC計(jì)算：MAMC=MAC-3.14×TSF。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下完成抽血化驗(yàn)并收集血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般情況 80例病人中，男50例，女30例；年齡21～80(46.5±13.2)歲；消瘦22例，正常44例，超重11例，3例肥胖；原發(fā)?。郝阅I炎44例，其他36例(糖尿病腎病10例、高血壓腎病11例、多囊腎2例，梗阻性腎病2例、IgA腎病1例、間質(zhì)性腎炎1例、急性腎衰竭3例、原發(fā)病不詳6例)。

2.2 SMI、骨骼肌含量和蛋白質(zhì)含量營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果比較 通過(guò)SMI、骨骼肌含量和蛋白質(zhì)含量3種方法對(duì)MHD病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，低于正常值檢出率分別為52.50%、46.25%、36.25%；SMI與蛋白質(zhì)含量營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果比較比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 SMI、骨骼肌含量和蛋白質(zhì)含量營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果比較(n=80)

2.3 不同SMI值組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(見(jiàn)表2)

2.4 SMI與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，SMI與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)ALB、Hb、BMI、MAC、MAMC、骨骼肌含量具有相關(guān)性(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 SMI與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

PEW發(fā)生機(jī)制主要與微炎癥狀態(tài)、蛋白與能量攝入不足、胰島素抵抗、內(nèi)分泌紊亂、透析不充分和發(fā)生體成分變化等因素有關(guān)[12-13]。MHD病人的PEW影響機(jī)體免疫功能、組織更新修復(fù)及腎衰竭、易感染、死亡率高等，已成為影響病人臨床預(yù)后的重要因素[14]。因此，早期發(fā)現(xiàn)MHD病人PEW并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理極為重要。

本研究采用BIA測(cè)定的SMI、骨骼肌含量和蛋白質(zhì)含量對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果低于正常值檢出率分別為52.50%、46.25%、36.25%；SMI與蛋白質(zhì)含量評(píng)價(jià)結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SMI與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)ALB、Hb、BMI、MAC、MAMC、骨骼肌含量具有相關(guān)性(P<0.05)?，F(xiàn)仍無(wú)用于PEW 評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，2008 年國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)形成共識(shí)提出了 PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但操作復(fù)雜，未在我國(guó)推廣使用[15]。故常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法主要為主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(SGA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA)、BMI及ALB、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)等，但均存在一定不足。如ALB半衰期較長(zhǎng)、體內(nèi)儲(chǔ)存量大，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生數(shù)月后才降低，時(shí)效性不足，且為有創(chuàng)檢查[16-17]。BMI不能排除水腫的干擾而影響營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估，且不能區(qū)分體重的脂肪成分和非脂肪成分[18-19]。SGA只能區(qū)分重度營(yíng)養(yǎng)不良，且不能排除水腫因素的干擾[20]。皮褶厚度等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)會(huì)受到肌肉、脂肪含量、水腫程度的影響，難以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性[21]。

BIA具有無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、能消除水腫及容量負(fù)荷等因素的影響，已廣泛運(yùn)用于臨床[22]，與測(cè)定肌肉含量的“金標(biāo)準(zhǔn)”是稀釋性同位素法、雙能量X射線吸收法和MRI等有較高一致性[23]。本文利用BIA 測(cè)定SMI與傳統(tǒng)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)有較高的相關(guān)性，用于評(píng)價(jià)MHD病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有其他方法不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

本研究SMI正常組與SMI低于正常值組的TP分別為(69.0±7.4)g/L和(65.3±5.2)g/L，ALB分別為(38.0±3.4)g/L和(34.6±3.0)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低SMI組提示營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備差，因?yàn)榻K末期腎病(ESRD )病人表現(xiàn)出更早和更嚴(yán)重的肌肉損失[24-25]。

綜上所述，結(jié)合BIA優(yōu)勢(shì)，測(cè)定并計(jì)算SMI可用于早發(fā)現(xiàn)PEW，進(jìn)而積極實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)而改善遠(yuǎn)期生存率、提高生活質(zhì)量，也減少肌少癥發(fā)生進(jìn)展，對(duì)保護(hù)腎功能具有重要的意義。