周賽君，肖志容，鄧 婧

膜周部室間隔缺損(perimembranous ventricular septal defect,PMVSD)是一種較常見的先天性心臟病，嚴重威脅患兒生命，已成為兒童死亡的主要原因[1-2]。經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)是一種治療PMVSD的有效方案，已在臨床得到廣泛開展，能明顯改善患兒的病情與生活質(zhì)量[3]，不過受手術(shù)、環(huán)境、藥物等因素的影響，臨床應(yīng)用時發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后出現(xiàn)心律失常、血栓、瓣膜反流、殘余分流、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、封堵器脫落等諸多并發(fā)癥[4-5]，不僅增加醫(yī)治難度，還會影響患兒的后續(xù)恢復(fù)[6-7]，因此加強介入封堵術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防控制非常重要。本研究通過回顧性分析我院行PMVSD介入封堵術(shù)患兒的臨床資料，探討介入封堵術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，為臨床合理治療提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年1月—2018年6月收治行PMVSD介入封堵術(shù)200例患兒臨床資料。納入標準：①符合《先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南》[8](以下簡稱《指南》)中關(guān)于PMVSD的相關(guān)診斷標準，經(jīng)心電圖、心臟X線片及超聲心動圖等確診，缺損直徑2～16 mm；②患兒均按《指南》成功地進行封堵治療；③患兒臨床資料完整，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意，患兒或家屬知情同意。排除標準[8-9]：①術(shù)前心律失?；純?；②重度肺動脈高壓合并雙向分流患兒；③存在感染性疾病未得到有效控制患兒；④合并心臟肥大、左心房及左心室容量超負荷患兒；⑤合并肝腎功能不全患兒。根據(jù)PMVSD介入封堵術(shù)后是否有并發(fā)癥將所選患兒分為并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患兒均接受全身麻醉，常規(guī)消毒后穿刺股動靜脈，穿刺成功后常規(guī)給予肝素(100 U/kg)。在X線下行左心室造影，明確膜部瘤形態(tài)、基底部及右室面破口大小，建立輸送軌道并輸送鞘管至左心室，選擇合適封堵器封堵，封堵成功后再次造影檢查確認無殘余分流、三尖瓣及主動脈瓣反流后放置封堵器。術(shù)后72 h持續(xù)心電監(jiān)護并口服阿司匹林腸溶片3～5 mg/(kg·d)。

1.2.2 調(diào)查方法 參照文獻[10-13]選擇可能引起PMVSD介入封堵術(shù)后患兒并發(fā)癥的有關(guān)的臨床資料,包括性別、年齡、體重、PMVSD直徑、術(shù)前左心室舒張末期直徑(LVDd)、術(shù)后LVDd、術(shù)中主肺動脈收縮壓(PASP)、距主動脈瓣距離、手術(shù)時間、封堵器直徑、封堵器形狀等。分析上述各項因素與PMVSD介入封堵術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，其中主要并發(fā)癥為新發(fā)心律失常、新發(fā)瓣膜反流、殘余分流、封堵器脫落、血栓、心包填塞、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PMVSD介入封堵術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 200例行PMVSD介入封堵治療患兒術(shù)后共32例出現(xiàn)并發(fā)癥(占16.0%)，其中術(shù)后三尖瓣反流10例(占5%)，術(shù)后殘余分流10例(占5%)，束支傳導(dǎo)阻滯6例(占3%)，封堵器移位2例(占1%)。

2.2 PMVSD介入封堵治療患兒術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析 體重、PMVSD直徑、術(shù)中PASP、距主動脈瓣距離、封堵器直徑是PMVSD介入封堵治療患兒術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素。見表1。

表1 PMVSD介入封堵治療患兒術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析 單位：例

2.3 多因素 Logistic 回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的5個因素作為自變量，將是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示PMVSD直徑(OR=10.341)、距主動脈瓣距離(OR=4.440)、封堵器直徑(OR=6.050)為PMVSD介入封堵術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。見表3。

表2 變量賦值

表3 PMVSD介入封堵術(shù)后并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 PMVSD介入封堵術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素分析 近年來，隨著經(jīng)導(dǎo)管 VSD介入技術(shù)的成熟及各種新型封堵器的不斷出現(xiàn)，介入治療因其具有創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點，已逐步取代傳統(tǒng)外科手術(shù)修補成為PMVSD治療的首選方案[10-12]，不過受多種因素影響介入治療后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，一定程度上限制了其應(yīng)用[13-15]。本研究選擇200例行PMVSD介入封堵治療患兒觀察，結(jié)果顯示術(shù)后32例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥(占16.0%)，這與以往調(diào)查研究[16-17]結(jié)果一致。一般認為PMVSD介入封堵術(shù)后并發(fā)癥不僅增加患兒救治難度，而且會遷延發(fā)展危及患兒生命安全。因此，明確PMVSD介入封堵術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，采取積極的預(yù)防對策極為重要。

目前關(guān)于MVSD介入封堵術(shù)后新發(fā)并發(fā)癥的機制尚不十分清楚[18]。本研究通過多因素Logistic分析了PMVSD介入封堵術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，結(jié)果提示影響PMVSD介入封堵術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素眾多，包括PMVSD直徑、距主動脈瓣距離、封堵器直徑等，這與陳超等[11-12]研究結(jié)果較為一致。提示PMVSD直徑越大意味著封堵器的邊緣更加靠近傳導(dǎo)束及瓣膜，增加了瓣膜損傷及心律失常等并發(fā)癥發(fā)生的風險；距主動脈瓣距離過大容易造成封堵器在主動脈側(cè)固定不牢固，在血流沖刷下增加了殘余分流發(fā)生的風險；此外封堵器直徑過大植入后會對周圍組織產(chǎn)生擠壓摩擦，導(dǎo)致炎性滲出、水腫，影響周圍心室及鄰近的房室交界區(qū)心肌細胞的電生理特性，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生[11,19]。

3.2 并發(fā)癥預(yù)防及護理 本研究結(jié)果顯示PMVSD介入封堵術(shù)后主要并發(fā)癥為心律失常、術(shù)后殘余分流及封堵器脫落、新發(fā)中度及以上瓣膜反流、血栓栓塞及亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

3.2.1 心律失常 一般不需要處理，但需密切觀察，術(shù)后1～2個月后消失，不過頻發(fā)患兒需提供藥物幫助并做好心電監(jiān)護，同時向患兒及家屬做好解釋工作，消除患兒及家屬緊張、焦慮。

3.2.2 術(shù)后殘余分流及封堵器脫落 日前所用封堵器發(fā)生脫落的可能性極小，如果發(fā)生移位可由導(dǎo)管術(shù)取出或行緊急開胸手術(shù)取出封堵器。為預(yù)防該類并發(fā)癥發(fā)生，要求嚴格執(zhí)行術(shù)后24 h臥床休息且3個月內(nèi)避免劇烈活動，日常變換體位等動作需輕緩，同時要求護理人員做好患兒臥床期間的生理護理，加強巡視，密切關(guān)注患兒心臟雜音變化。

3.2.3 新發(fā)中度及以上瓣膜反流 一般不予特殊處理，術(shù)后1個月隨訪恢復(fù)正常。

3.2.4 血栓栓塞 預(yù)防措施為術(shù)后遵醫(yī)囑口服阿司匹林，發(fā)現(xiàn)有高凝傾向血液患兒需加大抗凝藥物使用劑量，在此期間要求護理人員遵醫(yī)囑正確給藥并告訴患兒及家屬用藥的目的及注意事項，同時應(yīng)密切觀察口腔、皮膚等出血表現(xiàn)。

3.2.5 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 術(shù)前給予抗生素，同時增強機體抵抗力，術(shù)后密切觀察患兒體溫變化，每隔6 h測1次體溫，一旦體溫在38 ℃以上且排除其他部位感染后需加抗生素，防止亞急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。

4 小結(jié)

隨著PMVSD介入封堵術(shù)的廣泛開展，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，受多種因素的影響，PMVSD直徑、距主動脈瓣距離、封堵器直徑等均可能影響PMVSD介入封堵術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床應(yīng)針對性采取預(yù)防護理措施，預(yù)防疾病進一步遷延發(fā)展。本研究的不足為單中心小樣本量研究，且缺少中長期隨訪的結(jié)局，同時術(shù)者個體存在差異使結(jié)果存在偏倚。