王雪梅，王水雨，丁 巖，王淑云

三鏡聯(lián)合手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，是統(tǒng)一應(yīng)用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡，開展膽總管探查、膽總管Ⅰ期縫合及鼻膽管引流，從而對膽囊并膽總管結(jié)石進行醫(yī)治。與以往的手術(shù)方式相比較來說，其優(yōu)勢較突出，譬如康復(fù)時間短、創(chuàng)傷比較小等[1]。此外，對圍術(shù)期病人實施加速康復(fù)外科(enhaned recovery after surgery,ERAS)管理[2-3]也是改善病人臨床結(jié)局的一種不可或缺的方法。然而，因為部分ERAS策略和過去的思想有所不同，病人或許會產(chǎn)生質(zhì)疑，配合度不高，從而對其手術(shù)后的康復(fù)帶來不良影響[4]?！凹铀倏祻?fù)外科中國專家共識”[5]認為，對外科病人應(yīng)予以術(shù)前教育，突出個性化，并回復(fù)病人的問題。過去術(shù)前教育一般主要是進行單方向的知識傳輸，病人無法做到對治療護理方案的充分理解，難以加入到?jīng)Q策當中，所以只能被動地接受安排，最終成效也并非與預(yù)期相一致[6]。因此，以往處于加速康復(fù)期的病人，依從性不高的問題比較嚴重。決策輔助(patient decision aids,PDA)是基于循證醫(yī)學，借助對有關(guān)于病人健康情況的選擇及相應(yīng)結(jié)果的信息的提供，幫助病人做出最終的抉擇，從而使其決策滿意率及治療依從性都得到一定的提升[7-8]。本研究將基于決策輔助的術(shù)前教育應(yīng)用于三鏡聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結(jié)石病人，成效較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月在我院行三鏡聯(lián)合治療的120例膽囊合并膽總管結(jié)石病人為研究對象。納入標準：通過影像學檢查如磁共振胰膽管成像CT、B超等確切診斷為膽囊結(jié)石且并發(fā)膽總管結(jié)石，滿足三鏡聯(lián)合手術(shù)相關(guān)指證[9]；18～74歲；通過術(shù)前評估，無重大基礎(chǔ)疾病，高血壓和糖尿病都得到較好的控制；知道自己的疾病狀況且自愿加入此次研究。排除標準：認知有問題，無法與他人正?；?；有精神病史；有膽道手術(shù)史；病情惡化或并發(fā)其他嚴重疾?。恢型就顺鲅芯康牟∪?。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組60例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 干預(yù)方法 對照組行常規(guī)術(shù)前教育。觀察組則接受基于決策輔助的術(shù)前教育：設(shè)立ERAS小組，成員有營養(yǎng)師、麻醉醫(yī)生、護士、外科醫(yī)生等，小組成員結(jié)合自身的專業(yè)及借鑒相關(guān)研究及“加速康復(fù)外科中國專家共識”[5]，依照臨床實際，創(chuàng)建三鏡聯(lián)合治療膽總管及膽囊結(jié)石ERAS方案，且參考方案為兩組病人實施圍術(shù)期管理。比較手術(shù)人員及具體方式，兩個小組均無差異。對照組行常規(guī)的術(shù)前教育，也就是責任護士在病人入院后于床旁完成對其術(shù)前教育，以圍術(shù)期需要注重的事項為主，以及早期活動、進食、疼痛控制等內(nèi)容，并為病人釋疑。觀察組行基于決策輔助的術(shù)前教育。研究小組(共有12名成員，其中護理組長、主治醫(yī)生各6人；本科、博士各6人；職稱為中級、高級的分別為8人、4人)以病人決策輔助國際標準為基礎(chǔ)[10]，借助決策輔助常用方式設(shè)計決策輔助下的術(shù)前教育方案，涵蓋了具體的支持材料、教育方式，由2位擁有高級職稱且在普外科工作時間超過10年的護理專家、3位擁有高級職稱且在普外科工作超過15年的膽胰外科醫(yī)療專家一同論證了方案，判定其不但科學，而且可在臨床中加以落實。詳細內(nèi)容如下。

1.2.1 決策輔助支持材料 決策輔助材料共有兩類。一是宣教視頻，專業(yè)人員通過動畫軟件制作出來的可用于觀看的ERAS方案落實全過程，重點是圍術(shù)期不同階段病人應(yīng)協(xié)作的重要事項，以公眾號的方式發(fā)布視頻，病人可在對相應(yīng)的二維碼進行掃描之后加以獲取，從而對有關(guān)知識加以了解和學習。二是手冊，具體內(nèi)容詳見表2。

表2 三鏡聯(lián)合治療膽總管及膽囊結(jié)石ERAS決策輔助手冊內(nèi)容

1.2.2 術(shù)前健康教育方式 通過訪談來對病人展開術(shù)前教育，決策輔助基礎(chǔ)上的訪談，讓4名有5年以上任職經(jīng)歷且獲得過ERAS專業(yè)訓練的護理組長負責實施。病人入院之后3 d內(nèi)通過面對面形式進行訪談，病人家屬參加與否，可由其自己決定，時間以≥30 min為宜。在病區(qū)示教室完成，開始訪談前護理組長基于入院評估單對病人的性別、年齡、職業(yè)、家庭情況、接受教育水平等加以了解。在訪談的時候，先借助交談來獲悉其手術(shù)動機以及所期待的手術(shù)成效，再根據(jù)決策輔助支持相關(guān)宣教資料，幫助病人準確認知三鏡聯(lián)合手術(shù)同ERAS策略的聯(lián)系，并對ERAS方案的具體內(nèi)容有所掌握，同時對病人配合方案的關(guān)鍵性及價值進行強調(diào)。護士根據(jù)各個病人的現(xiàn)實狀況，幫助其對自己的偏好有所了解，鼓勵其加入到方案的決策當中，并提出自己的看法，護士需及時進行釋疑。鼓勵病人自己對ERAS的有利點與不利點進行判斷，并給出自己的決擇。若病人表示拒絕或者遲遲做不出決定，護士應(yīng)與其互動，弄清楚原因，然后給予相應(yīng)的指導，最終讓其接納ERAS。

1.3 觀察指標 術(shù)后第3天研究小組即調(diào)查病人對三鏡聯(lián)合治療膽總管及膽囊結(jié)石ERAS方案相關(guān)情況，包括決策參與滿意率、術(shù)后康復(fù)、術(shù)后治療依從性，并做好對具體數(shù)據(jù)的統(tǒng)計。①決策參與滿意率。此次研究所用量表為徐小琳團隊制作的決策參與滿意率量表[11]，用以對病人參與醫(yī)療決策的滿意率的評估，包括4個維度、16個條目。采用Likert 5級評分法，不了解至十分了解分別計1～5分?？偡?6～80分，評分越低表示決策參與滿意率越低。量表重測信度、Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.905、0.898。② 術(shù)后治療依從性：此次應(yīng)用的是ERAS(三鏡聯(lián)合治療膽總管及膽囊結(jié)石)治療及護理依從性問卷，該問卷為研究小組自行制作的。修訂審閱工作是由6名普外科護理專家完成的。此問卷包括管路維護(3個條目)、術(shù)后進食(5個條目)、疼痛控制(6個條目)、早期活動(6個條目)4個維度，共20個條目，采用Likert 4級評分法，病人結(jié)合自身的實際狀況做出選擇，從不至所有時間分別計1～4分?？偡?0～80分，得分越低表示病人治療依從性越低。檢驗后得出此問卷的Cronbach′s α系數(shù)是0.838。所有問卷現(xiàn)場發(fā)放和收回。③術(shù)后康復(fù)：研究小組從護理記錄表里提取相關(guān)內(nèi)容，包括住院時間、引流時間、拔管時間及首次排氣時間。

2 結(jié)果

單位：分

單位：分

3 討論

有研究指出，結(jié)直腸癌病人術(shù)后住院時間及并發(fā)癥與其對ERAS方案的依從性之間表現(xiàn)出負向關(guān)聯(lián)性，表明病人的相應(yīng)依從性會對方案的應(yīng)用成效產(chǎn)生一定的影響[12]。決策輔助將病人的自主權(quán)、知情權(quán)都納入了思考的范圍以內(nèi)，并對其進行了充分的思考，是實現(xiàn)醫(yī)患決策共享的成功方式，通過評估病人的需求，提供決策時的支持信息，對于提升病人的治療依從性、改善臨床結(jié)局都有益[7-8]。此次研究將基于決策輔助的術(shù)前教育應(yīng)用于三鏡聯(lián)合治療膽囊并膽總管結(jié)石ERAS方案實施的過程當中，對病人知情該方案的有關(guān)信息的權(quán)利給予了極大的尊重，同時按照病人的現(xiàn)實狀況以及切實需要，幫助其對方案進行更好的理解，并進行更高效的配合，從而對醫(yī)患決策共享、病人術(shù)后加速康復(fù)的促進十分有利。從此次研究結(jié)果可以看出，結(jié)束干預(yù)的時候，觀察組病人決策參與滿意率總分高于對照組高(P<0.05)，這和有關(guān)研究結(jié)論基本無異[13]，表明決策輔助在提升病人決策參與滿意率上很有益。決策輔助是決策共享的要害之處，在此次研究當中，醫(yī)護工作者基于對循證原則的嚴苛遵從，借助形象直觀的視頻、圖文資料把以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的臨床憑證提供給病人，就ERAS 方案改善臨床結(jié)局方面的有利之處進行闡釋，使病人更充分地理解，從而予以配合；并采取面對面評估、溝通的形式掌握病人的治療需要及其理念意識等，通過談話可以將病人的需要作為著手點。與此同時，護理工作者還要對病人進行引導，促使其進行自主思考，并對其進行釋疑，使其對決策的參與具有有效性，并對ERAS方案的優(yōu)勢及不足之處做出判斷?？梢?，醫(yī)護工作者在將ERAS方案供給病人的時候，應(yīng)對其病人共享決策的權(quán)利予以尊重，使其對ERAS方案的有關(guān)信息加以更全面的了解，以病人的切實需要為出發(fā)點與其展開互動，從而使其相應(yīng)的需要得到較好的滿足，進而提升其決策滿意率。

因為部分病人受到老舊思想的約束，覺得鎮(zhèn)痛藥易產(chǎn)生成癮性，不能加以運用，手術(shù)后應(yīng)多休息休養(yǎng)，不愿進行早期下床活動，而且術(shù)后早期著急進行食補等，從而使術(shù)后恢復(fù)狀況低于預(yù)先期待[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人治療依從性總分和各個因子得分高于對照組(均P<0.05)，這和陳耀光[15]的研究結(jié)論較接近，其認為決策輔助對提高膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石病人治療依從性的提升極有幫助?；跊Q策輔助術(shù)前教育的開展，可使護患之間建立起良好的互信關(guān)系，消除病人的錯誤認知、顧慮等，使其對圍術(shù)期開展ERAS的價值以及對相應(yīng)方案進行良好配合的關(guān)鍵性有所認識。故而，在開展ERAS的時候，病人的主動配合度更高，依從性也有了較大的提升。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人住院時間、引流時間、術(shù)后首次排氣時間均短于對照組(P<0.05)。究其根本，主要是因為在接受了基于決策輔助的術(shù)前教育后病人對圍術(shù)期管理比較配合，術(shù)后也表現(xiàn)出較佳的治療依從性，可協(xié)助醫(yī)護人員基于ERAS方案實施術(shù)后活動、管控飲食、維護管路、抑制疼痛等，進而降低圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后康復(fù)。然而，兩組病人拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這或許是因為醫(yī)生會對病人手術(shù)后的現(xiàn)實恢復(fù)狀況加以思考，同時還要結(jié)合對常規(guī)鼻膽管拔除時間進行參考，以防太早拔管造成膽漏等并發(fā)癥。

總之，對三鏡聯(lián)合治療膽總管及膽囊結(jié)石病人實施決策輔助下的術(shù)前教育，可提高病人決策參與滿意率及術(shù)后治療依從性，有利于病人術(shù)后恢復(fù)。