蔡燕清，吳彩雯，張 燊，嚴(yán)明芳

睡眠障礙是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人最常見(jiàn)的癥狀之一，超過(guò)50%病人出現(xiàn)晝夜節(jié)律嚴(yán)重異常，ICU睡眠障礙延遲ICU住院時(shí)間、增加譫妄發(fā)生率及死亡率[1]。ICU譫妄是由大腦的認(rèn)知障礙引起，臨床主要表現(xiàn)為病情反復(fù)波動(dòng)，注意力無(wú)法集中，思維混亂，意識(shí)改變。由于評(píng)估工具的不同，ICU譫妄的發(fā)病率為20%～80%[2-3]。ICU譫妄對(duì)病人的負(fù)面影響近期才被重視，可增加死亡率、延長(zhǎng)機(jī)械通氣和住院時(shí)間、加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，即使出院6個(gè)月后認(rèn)知功能仍然受損，因此被稱為ICU第六生命體征。國(guó)際科學(xué)學(xué)會(huì)推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)ICU病人的譫妄，并建議采用非藥物治療(早期活動(dòng)和康復(fù)，改善睡眠質(zhì)量)進(jìn)行防治[5]。

本研究探討夜間使用耳塞和眼罩對(duì)ICU病人譫妄和睡眠質(zhì)量的效果影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2019年12月福建省腫瘤醫(yī)院ICU診治的綜合重癥病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②預(yù)計(jì)ICU住院時(shí)間≥3 d；③格拉斯哥評(píng)分≥10分；④病人知情，配合良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ICU住院期間死亡；②既往有睡眠障礙、焦慮、抑郁等情感障礙；③嚴(yán)重聽(tīng)力減弱或失明；④癌癥終末期；⑤中樞神經(jīng)損傷(比如顱腦手術(shù)或外傷)。共有114例病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組57例。進(jìn)入ICU 24 h內(nèi)對(duì)病人常規(guī)按照急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)對(duì)病人機(jī)能狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。兩組病人年齡、性別、文化程度、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、婚姻狀況、高血壓、糖尿病、APACHE Ⅱ評(píng)分、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、鎮(zhèn)靜藥物使用等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人給予常規(guī)護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)病人生命體征，定時(shí)給病人翻身，對(duì)易受壓的皮膚使用透明敷貼，定期給病人進(jìn)行身體清潔，保持床單整潔，妥善固定引流管等護(hù)理。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上夜間使用耳塞和眼罩。選用柔軟舒適耳塞，具備隔音降噪功能，可將周圍環(huán)境的聲音降低至33 dB以下。選用深色超柔絨布的眼罩，要求通氣性良好。由夜班護(hù)士根據(jù)病人家庭睡眠習(xí)慣佩戴耳塞和眼罩，佩戴時(shí)松緊合適，次日08：00摘除。如有特殊情況允許摘下耳塞和眼罩進(jìn)行交流，但摘下時(shí)間少于10 min。如果病人不習(xí)慣耳塞及眼罩，可以通知護(hù)士停止干預(yù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 睡眠情況 所有病人每天20：00由夜班護(hù)士協(xié)助病人佩戴小米智能手環(huán)，于次日08：00摘除。手環(huán)使用加速度傳感器記錄睡眠狀態(tài)，并通過(guò)藍(lán)牙將收集的資料發(fā)送至手機(jī)。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是診斷睡眠障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但設(shè)備昂貴，操作較復(fù)雜。先前研究表明手環(huán)與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀在采集總睡眠時(shí)間、清醒時(shí)間、淺睡眠時(shí)間、深睡眠時(shí)間無(wú)明顯差異，且具有經(jīng)濟(jì)、方便、不影響病人睡眠等優(yōu)點(diǎn)[6]。

1.3.2 譫妄情況 采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)評(píng)價(jià)病人的譫妄情況。該量表靈敏度為95%，特異性為89%，是ICU譫妄篩查的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。評(píng)估內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)(特征1)、注意力缺損(特征2)、意識(shí)清晰度改變(特征3)、思維紊亂(特征4)，特征1和特征2均為陽(yáng)性,加上特征3或特征4陽(yáng)性表示譫妄陽(yáng)性。每個(gè)護(hù)理班次(每隔12 h)進(jìn)行1次評(píng)估。

1.3.3 其他 對(duì)兩組病人ICU住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

表2 兩組病人干預(yù)后的結(jié)局比較

2 結(jié)果

3 討論

睡眠是人的基本生理需求之一,受到晝夜節(jié)律和睡眠內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制共同調(diào)節(jié)，主生物鐘位于下丘腦視交叉上核。生物鐘設(shè)定了睡眠-覺(jué)醒周期，幾乎所有生物晝夜節(jié)律是以24 h為周期。睡眠-覺(jué)醒周期往往容易受到環(huán)境刺激，在沒(méi)有亮/暗周期的燈光環(huán)境中，睡眠-覺(jué)醒周期很容易被打亂[8]。一項(xiàng)ICU病人睡眠質(zhì)量的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，噪聲是睡眠障礙的最重要因素，其中最令人不安的噪聲源是醫(yī)護(hù)人員的交談和儀器設(shè)備警報(bào)，尤其是頻率較高的噪聲[9]。由于ICU燈光持續(xù)刺激、過(guò)多噪聲、醫(yī)源性干擾(比如時(shí)常監(jiān)測(cè)生命體征、治療操作)以及病人對(duì)病情及陌生環(huán)境的恐慌，讓病人的生理和心理受到創(chuàng)傷，造成病人睡眠質(zhì)量差，在ICU病人中淺睡眠占整個(gè)睡眠時(shí)間90%左右，深度睡眠為≤13%，而健康人深睡眠約為25%[10]。睡眠不佳影響病人免疫力、代謝紊亂、心血管刺激，引起心理的不安甚至譫妄，從而造成病人血壓升高、炎癥加重、延長(zhǎng)疾病康復(fù)。鎮(zhèn)靜劑的使用可增加總睡眠時(shí)間，然而不會(huì)增加深睡眠時(shí)間[11-12]。有證據(jù)表明，最大限度地采取非藥物干預(yù)措施可明顯改善ICU病人的睡眠質(zhì)量[1，13]。本研究試驗(yàn)組病人總睡眠時(shí)間、深睡眠時(shí)間、淺睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，清醒時(shí)間短于對(duì)照組。佩戴耳塞可有效降低環(huán)境中噪聲的干擾，佩戴眼罩減少燈光刺激，增加褪黑素的合成，因此可以有效改善ICU病人的睡眠質(zhì)量。

ICU譫妄是一種急性意識(shí)和認(rèn)知功能障礙，ICU病人因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、代謝紊亂、缺氧、全身血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及神經(jīng)病變等，容易發(fā)生譫妄，且陌生而嘈雜的環(huán)境加重意識(shí)障礙的癥狀[14]。在短期內(nèi)譫妄病人的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，住院病死率增加2倍以上。從長(zhǎng)期來(lái)看，在出院后6個(gè)月病死率也升高，且伴有長(zhǎng)期的認(rèn)知障礙[15]。譫妄的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，美國(guó)ICU病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄臨床實(shí)踐指南沒(méi)有推薦任何藥物可進(jìn)行有效預(yù)防及治療[16]。目前非藥物治療防治譫妄得到廣泛的研究，通過(guò)頻繁評(píng)估病人意識(shí)水平有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)和優(yōu)化睡眠(限制噪聲和放松方式)為病人創(chuàng)造最佳有力的環(huán)境因素，盡可能減少外界刺激，從而減少ICU譫妄的發(fā)生[17]。環(huán)境因素(噪聲、光線及護(hù)理干預(yù))在譫妄的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，中國(guó)成人 ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南也指出：睡眠不佳是ICU譫妄的危險(xiǎn)因素之一，改善睡眠的時(shí)間及質(zhì)量有助于降低譫妄的發(fā)生率[18]。Litton等[19]將9項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析顯示夜間佩戴耳塞可降低ICU病人譫妄發(fā)生率。Kamdar等[20]將300例ICU病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)降低夜間噪聲，可使ICU譫妄發(fā)生率減少一半，并且改善睡眠質(zhì)量。本研究中佩戴耳塞及眼罩通過(guò)促進(jìn)病人正常的晝夜節(jié)律，可降低譫妄發(fā)生率。

臨床上除了耳塞和眼罩干預(yù)措施外，也可采取其他措施(包括夜間關(guān)閉病房的門，以減少護(hù)士站內(nèi)交談?dòng)嘘P(guān)的噪聲；夜間調(diào)暗燈光；最大限度地減少對(duì)病人不必要的干擾；及時(shí)解決設(shè)備老化發(fā)出的聲音)將ICU轉(zhuǎn)變?yōu)樽罴芽祻?fù)環(huán)境，讓病人盡可能處于自然的最佳狀態(tài)，以便進(jìn)行治療，促進(jìn)病人身心和諧。

ICU譫妄是一種常見(jiàn)、嚴(yán)重的急性腦功能障礙，且具有長(zhǎng)期嚴(yán)重后果。使用耳塞和眼罩是改善睡眠的非藥物干預(yù)措施，是有效、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用及可行的，可作為常規(guī)ICU護(hù)理的一部分。本研究不足之處：納入研究對(duì)象例數(shù)較少，今后需要進(jìn)行更大樣本量研究；未對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪跟蹤,無(wú)法判斷佩戴耳塞和眼罩的長(zhǎng)期療效。