孔佑虔 王小玉 宋愛英 唐寅★

作者單位：1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江，哈爾濱150040

2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，黑龍江，哈爾濱150040

現(xiàn)臨床上對于晚期非小細(xì)胞癌（non?small cell lung cancer，NSCLC）患者的治療以一線化療為主，但經(jīng)臨床長期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該治療方案中位生存時(shí)間較短［1］。及時(shí)明確影響晚期NSCLC 患者一線化療的原因進(jìn)而采取治療措施具有重要意義［2］。乳酸脫氫酶（1actate dehydrogenase，LDH）是一種酵解酶，廣泛存在于機(jī)體的各種組織中，在惡性實(shí)體瘤中LDH 水平明顯增高［3］。血管內(nèi)皮生長因子（vasclar endothelial growth factor，VEGF）系腫瘤生長、侵襲及轉(zhuǎn)移相關(guān)主要調(diào)控因子之一，其表達(dá)水平與腫瘤組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［4］。乳腺癌耐藥蛋白（Breast cancer resistance protein，BCRP）是新近發(fā)現(xiàn)的ABC 亞家族成員之一，有報(bào)道顯示其在急性白血病、乳腺癌耐藥中有一定作用，但在NSCLC 中的作用報(bào)道甚少［5］。本文就VEGF 及BCRP 蛋白及血清LDH 與晚期NSCLC 一線化療預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集115 例晚期NSCLC 患者腫瘤組織及腫瘤旁的正常粘膜組織（距腫瘤組織5 cm 處），分別作為癌組織組（n=115）、癌旁正常組織組，各115 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合美國國家癌癥綜合網(wǎng)NSCLC 治療指南2008年版［6］，且經(jīng)病理檢查證實(shí)；②未接受化療、放療等輔助治療；③本研究患者臨床資料均完整；④無其它惡性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心臟臟器嚴(yán)重疾病者；②合并嚴(yán)重神經(jīng)功能、認(rèn)知功能障礙者；③依從性差者。其中男59 例，女56 例，平均年齡（60.31±6.65）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試家屬均簽署知情同意書。

1.2 一線化療方案

GP 方案：吉西他濱100 mg/m2，TP 方案：多西他賽175 mg/m2，NP 方案：長春瑞濱25～30 ng/m2，均聯(lián)合卡鉑［按AUC=5 ng·mL?1·min?1的劑量估算，第1 天用藥］；分別于第1、8 天各給藥1 次，21天為1 個(gè)周期。所有患者至少化療2 個(gè)周期。

1.3 檢測方法

抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）分離血清于EP 管中，置于-80℃冰柜中待檢。采用全自動(dòng)生分析儀（日立公司7600?10）檢測血清LDH 水平，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

VEGF、BCRP：采集所有研究對象腫瘤組織及腫瘤旁的正常粘膜組織，采用免疫組化法進(jìn)行檢測。VEGF 單克隆抗體試劑盒購于北京中山生物技術(shù)有限公司；BCRP 單克隆抗體購于Chemical 公司。免疫組化采用鏈霉素抗生物素蛋白一過氧化酶連接法（streptavidin?perosidase，SP）法，SP 試劑盒購自北京中山生物科技有限公司。各步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。染色結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)［7］：以細(xì)胞核中出現(xiàn)棕黃色顆粒為VEGF、BCRP陽性染色細(xì)胞。每張切片隨機(jī)選取10 個(gè)高倍視野，按照陽性細(xì)胞的染色數(shù)量和顯色強(qiáng)度分級評分，取其平均值。細(xì)胞染色數(shù)量的評分按照陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)占同類細(xì)胞的百分比，計(jì)算該病例的細(xì)胞陽性率。本研究從患者治療開始采用電話、微信等方式隨訪，隨訪2年，截止于2020年6月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）描述，t檢驗(yàn)；采用多元Logistic 回歸分析影響晚期NSCLC 患者預(yù)后生存的危險(xiǎn)因素，采用ROC 分析血清LDH、VEGF 及BCRP 蛋白對晚期NSCLC 患者一線化療預(yù)后生存的預(yù)測價(jià)值；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VEGF、BCRP、LDH 表達(dá)情況比較

癌組織組VEGF、BCRP 陽性表達(dá)率及血清LDH 水平顯著高于癌旁正常組織組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組VEGF、BCRP、LDH 表達(dá)情況比較［n（%），（±s）］Table 1 The expression of VEGF，BCRP and LDH were compared between 2 groups［n（%），（±s）］

表1 兩組VEGF、BCRP、LDH 表達(dá)情況比較［n（%），（±s）］Table 1 The expression of VEGF，BCRP and LDH were compared between 2 groups［n（%），（±s）］

組別癌組織組癌旁正常組織組t/χ2值P 值n 115 115 VEGF陽性99（86.08）19（16.52）111.380<0.001陰性16（13.91）96（83.47）BCRP陽性101（87.82）21（18.26）111.718<0.001陰性14（12.17）94（81.73）LDH（U/L）239.11±65.52 169.42±26.15 10.593<0.001

2.2 預(yù)后情況

經(jīng)隨訪顯示，患者2年生存率為31.30%（36/115）。

2.3 影響晚期NSCLC 患者一線化療預(yù)后生存的單因素

患者年齡、性別非影響患者預(yù)后生存的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P>0.05），臨床分期、分化程度、病理類型、淋巴轉(zhuǎn)移、LDH、VEGF 及BCRP 蛋白表達(dá)為影響患者預(yù)后生存的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響晚期NSCLC 患者一線化療預(yù)后生存的單因素Table 2 univariate analysis of prognostic factors in patients with advanced NSCLC after first?line chemotherapy

2.4 影響晚期NSCLC 患者一線化療預(yù)后生存的多因素分析

組織中低分化、TNM 分期：Ⅲ+Ⅳ期、淋巴轉(zhuǎn)移、血清LDH 異常升高、VEGF 及BCRP 蛋白陽性表達(dá)為影響晚期NSCLC 患者一線化療預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

表3 影響晚期NSCLC 患者一線化療預(yù)后生存的多因素Table 3 multivariate analysis of prognostic factors in patients with advanced NSCLC after first?line chemotherapy

2.5 VEGF 及BCRP 蛋白及血清LDH 對晚期NSCLC 患者一線化療預(yù)后生存的預(yù)測價(jià)值

LDH、VEGF 及BCRP 及三者聯(lián)合曲線下面積分別為0.882、0.683、0.650、0.892，各指標(biāo)曲線下面積以聯(lián)合檢測最大。見表4、圖1。

表4 VEGF、BCRP 蛋白及血清LDH 對晚期NSCLC患者一線化療預(yù)后生存的預(yù)測價(jià)值Table 4 Prognostic value of VEGF，BCRP protein and serum LDH in patients with advanced NSCLC after first?line chemotherapy

圖1 ROC 分析Figure 1 ROC analysis

3 討論

一線化療是近年來肺癌治療的領(lǐng)域突破，使NSCLC 的治療方法有了長足的進(jìn)展，但部分患者治療效果仍不理想，影響預(yù)后。因此，尋求有效治療靶點(diǎn)對改善晚期NSCLC 患者一線化療預(yù)后有重要意義［8］。

BCRP 是ABC 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白超家族成員之一，目前，臨床認(rèn)為其可通過自身形成二聚體參與腫瘤進(jìn)展而發(fā)揮作用［9］。相關(guān)研究證實(shí)BCRP 細(xì)胞株對依托泊甙、多柔比星等多種化療藥耐藥，且與急性白血病、小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等多種腫瘤對化療的敏感性有關(guān)［9］。本研究結(jié)果說明BCRP 是影響晚期癌癥患者無進(jìn)展生存期及總生存期的重要預(yù)后因素［10］。

VEGF 是目前認(rèn)為作用最強(qiáng)、特異性最高的血管生成調(diào)控因子，可特異作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)其增殖及新生血管形成，增加血管通透性。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，低分化肺癌VEGF 陽性表達(dá)率明顯高于高分化肺癌，認(rèn)為VEGF 的表達(dá)水平與腫瘤組織血管生成程度有關(guān)，并和腫瘤的惡性程度顯著相關(guān)［11］。同時(shí)，Tanaka 等［12］研究顯示，VEGF 可促使腫瘤血管生成使腫瘤體積增加，腫瘤細(xì)胞通過靜脈淋巴管吻合處從血液循環(huán)中進(jìn)入淋巴管，與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率隨血液循環(huán)中腫瘤細(xì)胞的增加而增高，VEGF 對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有間接促進(jìn)作用。類似的，Hirabae 等［13］研究顯示，VEGF 表達(dá)與肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，可通過轉(zhuǎn)導(dǎo)VEGF 反義核苷酸降低VEGF 表達(dá)，使肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移降低。本研究顯示，VEGF 陽性與晚期NSCLC 患者一線化療預(yù)后生存密切相關(guān)，說明VEGF 表達(dá)水平對臨床治療及預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。

LDH 屬氫轉(zhuǎn)移酶，可催化乳酸氧化成丙酮酸，與細(xì)胞代謝、缺氧、無氧酵解、活性狀態(tài)和惡性轉(zhuǎn)化等密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞壞死后，體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)換率加快，細(xì)胞膜通透性改變，使組織酶入血，導(dǎo)致血清LDH 活性增加［14］。進(jìn)展期胰腺癌患者予以治療后顯示，完全緩解后血清LDH 水平明顯降低，提示腫瘤代謝降低，細(xì)胞膜通透性恢復(fù)［15］。本研究結(jié)果說明血清LDH 升高對反映腫瘤負(fù)荷情況具有重要作用。ROC 曲線分析，結(jié)果顯示VEGF 及BCRP 蛋白及血清LDH 聯(lián)合檢測下面積最大，特異、敏感度高。進(jìn)一步提示聯(lián)合檢測對晚期NSCLC患者一線化療預(yù)后具有重要意義，臨床可通過聯(lián)合檢測多項(xiàng)指標(biāo)提高對晚期NSCLC 患者一線化療預(yù)后的評估價(jià)值。

綜上所述，VEGF 及BCRP 蛋白及血清LDH 與晚期NSCLC 患者一線化療預(yù)后密切相關(guān)，臨床可根據(jù)該水平變化制定個(gè)體化治療方案，對延長患者生存期具有重要作用。