楊芳 張佳星 端木勤浩

作者單位：應(yīng)急總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市100028

無癥狀腦梗死（Silent brain infarct，SBI）是指影像學(xué)或尸檢確認(rèn)存在顱內(nèi)梗死灶，但患者無明確腦梗死發(fā)作史，其不良預(yù)后主要是發(fā)生癥狀性腦梗死及認(rèn)知功能障礙。臨床已證實，SBI 是老年群體常見、多發(fā)疾病，患病率可達(dá)28%，且高血壓、動脈硬化是其主要危險因素，而近年受高血壓、糖尿病發(fā)病率升高影響，SBI 發(fā)病率亦呈顯著升高趨勢［1?2］。因此，如何加強SBI 篩查以積極指導(dǎo)制定治療方案是當(dāng)前急需解決問題之一。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lipoprotein?associated phospholipase A2，Lp?PLA2）是炎性細(xì)胞生成的一種能加快氧化磷脂水解的酶，有研究指出，其水平變化與動脈硬化形成有關(guān)，是預(yù)測腦缺血缺氧的重要指標(biāo)［3］；單向跨膜蛋白（klotho）是近年新發(fā)現(xiàn)參與血管內(nèi)皮活性物質(zhì)生成及分泌調(diào)節(jié)過程的蛋白，能促進(jìn)血管舒張及新生血管形成，有抗動脈硬化作用［4］；單核細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇比值（Monocyte count to HDL?C ratio，MHR）是新發(fā)現(xiàn)炎性指標(biāo)，其水平變化亦與動脈硬化進(jìn)程有關(guān)［5］?；谏鲜鲅芯?，本研究首次探討klotho、MHR、Lp?PLA2 在SBI 診斷中的價值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年12月本院收治的104 例SBI 患者（SBI 組）及45 例健康體檢者（對照組）。SBI 組男59 例，女45 例，年齡平均（63.58±6.44）歲，飲酒史98 例，吸煙史52 例。對照組男20例，女25 例，年齡平均（60.97±7.03）歲，飲酒史45例，吸煙史18 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)+病史及排除性診斷確診［6］；頭顱CT 或（和）MRI 檢查見直徑≥3 mm 梗死灶，CT 示低密度影，MRI 示T1低信號，T2及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)高信號；無腦梗死相關(guān)癥狀，且入組前無相關(guān)治療史；患者、家屬知情理解簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前1 周內(nèi)有感染史；明確有腦卒中、腦損傷、短暫性腦缺血發(fā)作史；伴嚴(yán)重肝腎心功能缺陷者；有心房顫動或心臟瓣膜?。淮嬖谄渌茄苄约膊∷萝浕?。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

①生化指標(biāo)：入院時采用非抗凝真空管采集肘靜脈血2 mL，離心（半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時間10 min），采集上層血清，采用上海心語生物科技有限公司雙抗體夾心ELISA 法試劑盒測Lp?PLA2 水平；采用上海執(zhí)誠生物科技有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒測klotho 水平；羅氏全自動免疫生化儀（cobas 8000 型）測高密度脂蛋白膽固醇；另取抗凝血2 mL，采用Sysmex?XN9000 全自動血球儀測單核細(xì)胞計數(shù)，計算MHR。②頸動脈粥樣硬化檢查：日本日立公司Hi vision preirus 彩色超聲診斷儀檢查頸總動脈及分支血管內(nèi)膜，結(jié)合《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范（概要）》［6］分內(nèi)膜中層厚度（Intima?media thickness，IMT）≥1.5 mm，若內(nèi)膜厚度增加>周邊IMT 1/2 即為斑塊，否則為無斑塊，其中扁平斑塊、硬斑塊為穩(wěn)定斑塊；混合斑塊、軟斑塊、潰瘍型斑塊為易損斑塊。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）描述，采用χ2檢驗，計量資料以（）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；Pearson、Logistic 回歸方程分析變量關(guān)系；受試者工作特征曲線（ROC）分析診斷價值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料、klotho、MHR、Lp?PLA2 比較

兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、吸煙史、低密度脂蛋白、總膽固醇、糖尿病、冠心病、高血壓分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；SBI組高密度脂蛋白、klotho 低于對照組，甘油三酯、IMT、頸動脈斑塊占比、MHR、Lp?PLA2 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data in the 2 groups［（±s），n（%）］

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data in the 2 groups［（±s），n（%）］

資料年齡(歲)性別（男/女）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）偏瘦正常超重肥胖飲酒史吸煙史低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）IMT（mm）頸動脈斑塊既往史糖尿病冠心病高血壓klotho（pg/mL）MHR Lp?PLA2（μg/L）SBI 組（n=104）63.58±6.44 59/45對照組（n=45）60.97±7.03 20/25 t/χ2值2.209 1.904 P 值0.029 0.168 10（9.62）39（37.50）36（34.62）19（18.27）98（94.23）52（50.00）2.81±0.79 1.04±0.25 4.39±0.61 2.01±0.69 1.89±0.30 91（87.50）8（17.78）20（44.44）11（24.44）6（13.33）45（100.00）18（40.00）2.59±0.65 1.30±0.28 4.25±0.65 1.59±0.44 0.54±0.17 7（15.56）1.684 0.092 1.418 1.261 1.642 5.619 1.261 3.762 28.253 72.216 0.234 0.262 0.103<0.001 0.209<0.001<0.001<0.001 28（26.92）5（4.81）19（18.27）604.87±196.56 12.59±4.06 109.75±34.29 6（13.33）4（8.89）5（11.11）880.94±281.44 8.22±2.65 76.68±23.52 3.294 0.343 1.191 6.866 6.629 5.892 0.070 0.558 0.275<0.001<0.001<0.001

2.2 不同klotho、MHR、Lp?PLA2 水平者頸動脈斑塊分布情況比較

以SBI 組各指標(biāo)均值（klotho 為604.87 pg/mL、MHR 為12.59、Lp?PLA2 為109.75 μg/L）為分界，將SBI 組患者分為klotho、MHR、Lp?PLA2 高水平與低水平患者。klotho、MHR、Lp?PLA2 高水平與低水平患者無斑塊、穩(wěn)定斑塊、易損斑塊分布情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同klotho、MHR、Lp?PLA2 水平者頸動脈斑塊分布情況比較［n（%）］Table 2 Comparison of carotid plaque distribution in patients with different levels of klotho，MHR，and Lp?PLA2［n（%）］

2.3 klotho、MHR、Lp?PLA2 與IMT 關(guān)系

采用Pearson 進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，klotho（r=-0.809，P<0.001）與IMT 呈負(fù)相關(guān)，MHR（r=0.666，P<0.001）、Lp?PLA2（r=0.810，P<0.001）與IMT 呈正相關(guān)。

2.4 SBI 影響因素的Logistic 回歸方程分析

以是否有SBI 為因變量（無為0，有為1），納入klotho、MHR、Lp?PLA2 作為自變量（為便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，低于均值賦值為1，高于均值賦值為2），結(jié)果顯示，調(diào)整了高密度脂蛋白、甘油三酯、IMT、頸動脈斑塊后，klotho、MHR、Lp?PLA2 仍與SBI 發(fā)生相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 SBI 影響因素的Logistic 回歸方程分析Table 3 Logistic regression equation analysis of SBI influencing factors

2.5 klotho、MHR、Lp?PLA2 診斷價值

klotho、MHR、Lp?PLA2 聯(lián)合診斷SBI 的AUC 0.918，大于單一指標(biāo)診斷（P<0.05）。見表4、圖1。

表4 ROC 分析結(jié)果Table 4 ROC analysis results

圖1 klotho、MHR、Lp?PLA2 診斷價值Figure 1 Diagnostic value of klotho，MHR，Lp?PLA2

3 討論

近年受飲食、生活方式變化等多種因素影響，腦梗死已逐漸發(fā)展成嚴(yán)重危害公眾健康的公共衛(wèi)生問題之一。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，SBI 群體每年首次出現(xiàn)癥狀性腦梗死的發(fā)生率達(dá)10%，是無SBI 群體的5 倍［7］。

當(dāng)前有效預(yù)測SBI 發(fā)生風(fēng)險的機(jī)制尚有局限性，高清晰度超聲及改良輔助計算法通過篩查頸動脈斑塊形成情況可有效預(yù)測頸動脈斑塊所致腦梗死風(fēng)險事件，但敏感度尚不足80%，且對技術(shù)要求高［8］。基于高血壓、動脈硬化是SBI 發(fā)生的主要危險因素，而高血壓、動脈硬化二者又互為危險因素，可互相、共同作用加劇SBI 的發(fā)生、發(fā)展，MHR作為與動脈硬化進(jìn)程關(guān)系密切的生化指標(biāo)，其值異常可能與SBI 發(fā)生有關(guān)［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，SBI 組MHR 高于對照組，此結(jié)論與上述研究相符。機(jī)制可能是：單核細(xì)胞遷入粥樣斑塊，造成局部炎癥反應(yīng)活躍更易促進(jìn)易損斑塊形成；高密度脂蛋白水平降低則不利于機(jī)體發(fā)揮抗炎、抗氧化、抗血栓形成等功能，造成抗動脈硬化的作用減弱。Logistic回歸分析MHR 升高是SBI 發(fā)生的危險因素。

Lp?PLA2 是預(yù)測腦梗死及心血管事件的獨立預(yù)測因子，其顯著升高對預(yù)測頸動脈斑塊形成的敏感度及特異度分別為70.8%、67.1%，具有良好預(yù)測能力，但目前Lp?PLA2 在國內(nèi)尚未推廣［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，在SBI 中Lp?PLA2 水平變化趨勢與MHR 一致，隨斑塊形成及穩(wěn)定性降低，Lp?PLA2 水平呈升高趨勢，分析主要是因Lp?PLA2 可影響體內(nèi)脂質(zhì)代謝過程，在促頸動脈斑塊形成、破裂過程中發(fā)揮重要作用，其主要由動脈斑塊內(nèi)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞生成，并與脂蛋白結(jié)合成復(fù)合物進(jìn)入血管內(nèi)膜后生成溶血磷脂酰膽堿及氧化脂肪酸等促炎介質(zhì)，參與炎癥因子的級聯(lián)放大效應(yīng)［11］。既往研究顯示，Lp?PLA2 所釋放溶血磷脂酰膽堿、氧化脂肪酸表現(xiàn)廣泛性促炎及促凋亡活性，且易損斑塊患者外周血Lp?PLA2 水平顯著升高［12］。經(jīng)Pearson 分析，Lp?PLA2 與IMT 呈正相關(guān)，證實Lp?PLA2 水平與斑塊形成有關(guān)。此結(jié)論支持Lp?PLA2 是動脈硬化炎性介質(zhì)的假說［13］，因此，其或可從介導(dǎo)頸動脈內(nèi)膜炎癥反應(yīng)及產(chǎn)生斑塊層面為臨床診斷SBI 提供參考。

klotho 是機(jī)體klotho 基因所編碼蛋白質(zhì)，有研究顯示，其在抗動脈硬化、舒張血管等生物學(xué)過程中發(fā)揮重要作用，可保護(hù)血管內(nèi)皮［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，SBI 發(fā)病及易損斑塊形成過程與體內(nèi)klotho 表達(dá)有關(guān)，提示klotho 可應(yīng)用于對SBI 發(fā)生風(fēng)險的評價。但近年研究已證實，SBI 發(fā)生與多因素、多過程有關(guān)，如：高密度脂蛋白、甘油三酯、IMT、頸動脈斑塊等［15］。本研究采用Logistic 回歸方程調(diào)整了高密度脂蛋白、甘油三酯、IMT、頸動脈斑塊后，klotho、MHR、Lp?PLA2 仍與SBI 發(fā)生相關(guān)，klotho+MHR+Lp?PLA2 診斷SBI 的AUC 大于單一指標(biāo)診斷，客觀說明klotho、MHR、Lp?PLA2 與SBI 發(fā)生呈獨立顯著相關(guān)，可作為臨床診斷SBI 的有效補充。

綜上可知，klotho+MHR+Lp?PLA2 可為臨床完善SBI 診斷機(jī)制提供參考，且對指導(dǎo)臨床探明SBI發(fā)生發(fā)展機(jī)制具有重要意義，便于及時完善治療方案。