甄偉蘭 袁丹 王英鵬 王海鵬 王瑩

作者單位：北京航天總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100076

急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征［1］。研究指出，AIS 患者常合并腦微出血（Cerebral microbleeds，CMBs）癥狀，可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙并出現(xiàn)血清特定標(biāo)記物變化，具有極高的危險(xiǎn)性，如不及時(shí)治療，可對患者生命安危造成嚴(yán)重影響［2］。因此，如何高效診斷和治療AIS 合并CMBs，對保障患者預(yù)后具有重要意義。糖化血紅蛋白（Glycosylated hemoglobin，HbAlc）作為人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，可加快血管受損，促進(jìn)淋巴及單核細(xì)胞吞噬能力增加，導(dǎo)致粥樣斑塊累積，加重AIS發(fā)生CMBs 現(xiàn)象［3］。尿酸（Uric Acid，UA）是機(jī)體嘌呤代謝的終產(chǎn)物，具有清除自由基、抗氧化的作用，研究發(fā)現(xiàn)尿酸水平高低與阿爾茨海默病的發(fā)生具有一定相關(guān)性［4］。研究發(fā)現(xiàn)25?羥基維生素D（25?Hydroxy vitamin D，25（OH）D）對促炎細(xì)胞引起的認(rèn)知功能障礙具有顯著改善作用，并證實(shí)血管性癡呆所引起的認(rèn)知功能障礙可能與25（OH）D 水平密切相關(guān)［5］。本文就HbA1c、25（OH）D 及UA 水平變化與AIS 合并CMBs 患者認(rèn)知功能障礙的關(guān)系進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 資料與方法

選取2017年8月至2020年8月本院接收140例AIS 患者臨床資料作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 版［6］；②臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能嚴(yán)重不全及惡性腫瘤疾病者；②合并癡呆等精神疾患無法配合本研究開展者。根據(jù)是否合并CMBs 進(jìn)行分組，將合并CMBs 者設(shè)為研究組，未合并CMBs 者設(shè)為對照組，其中，研究組患者49例，男31 例，女18 例，年齡平均年齡（65.41±5.71）歲；對照組患者91 例，男58 例，女33 例，年齡平均年齡（65.81±5.83）歲。研究組與對照組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測

所有患者采用未加抗凝劑的標(biāo)準(zhǔn)采樣管采集清晨空腹靜脈全血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min），分離血清存放于EP 管中，-80℃保存待檢。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測25（OH）D，試劑盒購自羅氏公司；HbA1c 采用離子交換高效液相層析法檢測，試劑盒由東曹（廣州）化工有限公司提供；UA 采用尿酸酶比色法，試劑盒由雅培公司提供。所有操作均按試劑盒操作說明進(jìn)行。

1.3 認(rèn)知功能評分

由本院主任醫(yī)師通過蒙特利爾認(rèn)知評價(jià)量表（the Montreal cognitive assesment，MOCA）［7］進(jìn)行判定，包括語言、注意力與計(jì)算力、視空間執(zhí)行能力、抽象思維、延遲記憶、定向力等六個(gè)方面進(jìn)行認(rèn)知評估，滿分30 分，高于26 分即為正常。根據(jù)研究組患者認(rèn)知功能情況進(jìn)行分組，將≥26 分以上者設(shè)為認(rèn)知功能良好組，將<26 分以上者設(shè)為認(rèn)知功能障礙組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；采用多元Logistic 回歸分析影響AIS 合并CMBs 患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組患者HbA1c、25（OH）D 及UA 水平比較

研究組患者HbA1c、UA 水平明顯高于對照組，25（OH）D 水平明顯低于較對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 研究組與對照組患者HbA1c、25（OH）D 及UA水平比較（±s）Table 1 Comparison of HbA1c，25（OH）D and UA levels between study group and control group（±s）

表1 研究組與對照組患者HbA1c、25（OH）D 及UA水平比較（±s）Table 1 Comparison of HbA1c，25（OH）D and UA levels between study group and control group（±s）

組別對照組研究組t 值P 值n 91 49--HbA1c（%）5.51±0.26 8.06±0.29 53.140<0.001 25(OH)D（nmol/L）64.33±12.61 41.52±3.71 12.3858<0.001 UA（umol/L）334.15±62.41 421.52±63.85 7.837<0.001

2.2 研究組與對照組患者認(rèn)知功能情況比較

研究組患者延遲回憶、語言能力、抽象思維、定向力、注意力與計(jì)算力、視空間及執(zhí)行能力評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組患者認(rèn)知功能情況比較（±s）Table 2 Comparison of cognitive function between study group and control group（±s）

表2 研究組與對照組患者認(rèn)知功能情況比較（±s）Table 2 Comparison of cognitive function between study group and control group（±s）

組別對照組研究組t 值P 值n 91 49--延遲回憶3.31±0.65 2.94±0.86 2.860 0.004語言能力4.51±0.62 3.75±0.85 6.053<0.001抽象思維1.32±0.11 0.83±0.19 19.338<0.001定向力6.71±0.72 5.81±0.63 7.360<0.001注意力與計(jì)算力5.41±0.73 4.95±0.82 3.404<0.001視空間及執(zhí)行能力4.89±0.61 3.72±0.66 10.516<0.001總分25.33±4.26 18.67±7.34 6.797<0.001

2.3 影響AIS 合并CMBs 患者認(rèn)知功能障礙的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，認(rèn)知功能良好組與認(rèn)知功能障礙組性別、年齡、高血壓病史、高血脂病史、吸煙等占比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），認(rèn)知功能良好組與認(rèn)知功能障礙組腦微出血數(shù)量、腦白質(zhì)疏松、HbA1c、25（OH）D 及UA 水平等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 影響AIS 合并CMBs 患者認(rèn)知功能障礙的單因素分析［n（%），（±s）］Table 3 single factor analysis of cognitive impairment in AIS patients with CMBS［n（%），（±s）］

表3 影響AIS 合并CMBs 患者認(rèn)知功能障礙的單因素分析［n（%），（±s）］Table 3 single factor analysis of cognitive impairment in AIS patients with CMBS［n（%），（±s）］

因素性別χ2/t 值P 值男女0.562 0.453年齡（歲）<65≥65 3.513 0.061高血壓病史有無1.040 0.308腦微出血數(shù)量高血脂病史1 級2 級20.232<0.001有無有無有無0.084吸煙認(rèn)知功能障礙組（n=14）10（71.43）4（28.57）6（42.86）8（57.14）7（50.00）7（50.00）2（14.29）12（85.71）9（64.29）5（35.71）6（42.86）8（57.14）11（78.57）3（21.43）8.11±0.24 33.79±4.02 453.62±31.75認(rèn)知功能良好組（n=35）21（60.00）14（40.00）25（71.43）10（28.57）23（65.71）12（34.29）29（82.86）6（17.14）13（37.14）22（62.86）12（34.29）23（65.71）7（20.00）28（80.00）5.03±2.74 40.67±4.56 325.18±31.86 2.978 0.316 0.574腦白質(zhì)疏松HbA1c（%）25（OH）D（nmol/L）UA（μmol/L）14.761 4.173 4.925 12.760<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4 影響AIS 合并CMBs 患者認(rèn)知功能障礙的多因素分析

腦微出血數(shù)量（2 級）、HbA1c（異常）、25（OH）D（異常）及UA（異常）水平為影響AIS 合并CMBs 患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表4。

表4 影響AIS 合并CMBs 患者認(rèn)知功能障礙的多因素分析Table 4 multivariate analysis of cognitive impairment in AIS patients with CMBS

3 討論

隨著人口老齡化的加快，腦血管發(fā)病率日益增加。AIS 作為常見高發(fā)的腦血管疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具有極高的致殘率及致死率，已成為危害社會的公共衛(wèi)生問題［8］。CMBs 廣泛分布于大腦基底節(jié)區(qū)及皮質(zhì)內(nèi)，可引起周圍腦組織血液循環(huán)障礙、代謝紊亂、血腦屏障受損及多種活性物質(zhì)釋放，加重腦組織損害［9］。如何有效治療AIS 合并CMBs 對患者具有重要意義。

HbA1c 是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，是血紅蛋白在高糖作用下緩慢連續(xù)形成非酶促反應(yīng)產(chǎn)物，可有效反映患者近期血糖控制情況［10］。相關(guān)研究表示，HbAlc 的水平升高可增加心腦血管疾病患病的風(fēng)險(xiǎn)［11］。UA 是血漿中抗氧化作用的主要成分，具有防止細(xì)胞溶解凋亡的作用，并通過螯合體內(nèi)過多的金屬離子，起到保護(hù)神經(jīng)元的作用［12］。UA 水平上升可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，影響心腦血管系統(tǒng)［13］。研究發(fā)現(xiàn)，25（OH）D不僅具有預(yù)防低鈣、骨質(zhì)疏松、感染等作用，還在防治心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面有一定效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，25（OH）D 廣泛存在于腦組織中，當(dāng)25（OH）D 濃度降低后可導(dǎo)致腦卒中患者CMBs 風(fēng)險(xiǎn)性增高。本研究顯示，研究組患者HbA1c、UA 水平明顯高于對照組，且25（OH）D 明顯低于較對照組，這與Fan 等學(xué)者［14］研究相似，考慮原因與HbA1c、UA 水平升高增高刺激內(nèi)皮素活性，從而激活平滑肌內(nèi)皮素受體及腎素血管緊張素系統(tǒng)，加快血管收縮有關(guān)；同時(shí)，增多的糖基化終末產(chǎn)物使核轉(zhuǎn)錄因子及激活蛋白因子增加，導(dǎo)致趨化、黏附因子表達(dá)上升，促進(jìn)淋巴、單核細(xì)胞吞噬增強(qiáng)，導(dǎo)致粥樣斑塊累積，引起AIS 發(fā)生CMBs。

近年來，關(guān)于腦梗死導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙廣泛受到國內(nèi)外研究學(xué)者關(guān)注。MOCA 作為國內(nèi)外最普及、最常用的認(rèn)知功能評判量表，對腦梗死患者進(jìn)行認(rèn)知功能判定、延緩患者進(jìn)展為癡呆具有重要作用［15?16］。本研究對AIS 患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，合并CMBs 者認(rèn)知功評分明顯低于未合并CMBs 者。為進(jìn)一步明確影響AIS 合并CMBs 患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，本研究采用多元Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c、25（OH）D 及UA 水平異常與患者認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。說明HbA1c、25（OH）D、UA水平水平與患者認(rèn)知功能關(guān)系密切，檢測其水平對AIS 合并CMBs 認(rèn)知功能病情指導(dǎo)具有重要意義。但關(guān)于其以何種作用機(jī)制作用于認(rèn)知功能的進(jìn)展仍未明確，后續(xù)仍將繼續(xù)深入研究。

綜上所述，HbA1c、25（OH）D 及UA 水平與急性缺血性腦卒中合并腦微出血患者認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，臨床工作者可通過加強(qiáng)監(jiān)測這三項(xiàng)指標(biāo)，以了解患者認(rèn)知功能情況，評估患者預(yù)后。