劉佳 孫成棟 張雪梅 白鷺

作者單位：北京積水潭醫(yī)院感染疾病科，北京市100096

急性呼吸系統(tǒng)感染為臨床常見感染性疾病，相關(guān)研究認為，其發(fā)生病理機制可能與細菌、病毒等病原微生物入侵呼吸道后黏附于上皮細胞，分泌大量毒素，激活免疫介導(dǎo)的炎性損傷有關(guān)，若未予以及時有效干預(yù)，可嚴重威脅患者生命安全［1?2］。然而由于呼吸道細菌感染、病毒感染初期均表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽等臨床癥狀，極易發(fā)生混淆，影響治療方案選擇。因此，探索一種有效鑒別診斷手段具有重要價值。白細胞（white blood cell，WBC）是機體抵抗病原微生物侵襲的重要防線［3］。血小板（platelets，PLT）作為一個關(guān)鍵免疫細胞，是免疫炎性反應(yīng)的首道屏障［4］。淋巴細胞百分比（lympho?cyte percentage，LYM%）可反映機體炎癥反應(yīng)，評估機體感染時病理反應(yīng)；C 反應(yīng)蛋白（C?reactive pro?tein，CRP）亦可調(diào)控機體非特異性免疫應(yīng)答［5］，但關(guān)于二者比值在鑒別診斷急性呼吸系統(tǒng)感染類型中的價值臨床尚未完全明確，有待進一步證實?；诖?，本研究嘗試探討WBC、CRP/LYM%、PLT 在病毒、呼吸道細菌感染中鑒別診斷效能。詳情如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2020年6月本院發(fā)熱急診門診收治的62 例病毒性急性呼吸系統(tǒng)感染患者（病毒組）、66 例細菌性急性呼吸系統(tǒng)感染患者（細菌組），并選取同期體檢中心35 例健康人群作為對照組。其中病毒組：女25 例，男37 例，年齡平均（23.67±2.72）歲；細菌組：女22 例，男44 例，年齡平均（22.86±2.94）歲；對照組：女12 例，男23 例，年齡平均（22.73±3.15）歲。3 組年齡、性別等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本院倫理委員會經(jīng)審核評議同意本研究，研究對象均知情同意。

納入標準：急性呼吸系統(tǒng)感染均符合《臨床診療指南：呼吸病學分冊》［6］中相關(guān)標準：伴有發(fā)熱、咳嗽咳痰、氣促鼻塞及肺部濕啰音等臨床癥狀體征；經(jīng)胸部X 線片檢查顯示肺部密度增高影呈小點片狀且邊緣清晰度較低；經(jīng)鼻或咽拭子做病毒或細菌培養(yǎng)、分離或鑒定，明確感染類型為病毒或細菌。排除標準：合并肝腎等其他重要臟器器質(zhì)性病變者；凝血機制紊亂或活動性出血者；合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；精神行為異常者。

1.2 方法

治療前抽取外周靜脈血6 mL，均分為2 份：①取其中一份，置于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管中，采用800i 全自動血細胞分析儀測定WBC、PLT、LYM%，嚴格按照日本SYSMEX 株式會社提供的儀器說明書操作；②另一份常規(guī)離心處理［2 500 r/min離心8 min（離心半徑6 cm）］，取上清液，-70℃低溫保存。運用免疫比濁法測定CRP，嚴格按照上海雅吉生物科技有限公司提供的試劑盒說明書操作。

1.3 觀察指標

①比較3 組WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT。②比較病毒、呼吸道細菌感染不同嚴重程度者WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 水平，其中病情嚴重程度均采用威斯康辛上呼吸道癥狀調(diào)查表（The Wisconsin Upper Respiratory Symptom Survey，WURSS?21）［7］進行評估，≤3 分為輕度，3+～7 分為中度，>7 分為重度。③分析WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 與病毒、呼吸道細菌感染嚴重程度的關(guān)系。④評價WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 對病毒、呼吸道細菌感染的鑒別診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）描述，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩組間比較采用SNK?q 檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示、χ2檢驗；相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)系數(shù)模型分析；繪制受試者工作特征曲線（ROC）得到曲線下面積（AUC），P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT比較

3 組WBC、CRP/LYM%比較：細菌組>對照組>病毒組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；CRP：細菌組>病毒組>對照組；LYM%：病毒組>細菌組>對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；PLT：細菌組<病毒組<對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 3 組WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 比較（±s）Table 1 Comparison of WBC，CRP，LYM%，CRP/LYM%，PLT in 3 groups（±s）

表1 3 組WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 比較（±s）Table 1 Comparison of WBC，CRP，LYM%，CRP/LYM%，PLT in 3 groups（±s）

注：與對照組比較，aP<0.05；與細菌組比較，bP<0.05。

組別病毒組細菌組對照組F 值P 值例數(shù)62 66 35 WBC（×109/L）5.82±1.84ab 14.25±4.08a 7.09±2.25 138.679<0.001 CRP（mg/L）10.22±3.34ab 18.86±6.27a 8.15±2.65 81.889<0.001 LYM%（%）46.45±5.09ab 31.97±7.38a 22.64±1.89 214.338<0.001 CRP/LYM%0.22±0.06ab 0.59±0.18a 0.36±0.10 133.475<0.001 PLT（×109/L）180.47±52.42ab 152.68±50.09a 213.05±65.28 14.326<0.001

2.2 病毒感染不同嚴重程度者WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 水平比較

病毒感染不同嚴重程度者WBC、PLT 比較：重度<中度<輕度，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；病毒不同嚴重程度者CRP/LYM%、CRP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；中度和重度病毒感染者LYM%高于輕度患者（P<0.05），中度、重度患者者LYM%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 病毒感染不同嚴重程度者WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 比較（±s）Table 2 Comparison of WBC，CRP，LYM%，CRP/LYM%，PLT in patients with different severity of virus infection（±s）

表2 病毒感染不同嚴重程度者WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 比較（±s）Table 2 Comparison of WBC，CRP，LYM%，CRP/LYM%，PLT in patients with different severity of virus infection（±s）

注：與輕度比較，aP<0.05；與中度比較，bP<0.05。

組別輕度中度重度F 值P 值n 26 20 16 WBC（×109/L）8.02±2.55 5.11±1.62a 3.13±1.02ab 32.562<0.001 CRP（mg/L）9.88±3.03 10.15±3.17 10.86±3.42 0.478 0.622 LYM%（%）42.96±5.69 48.33±6.08a 49.36±6.44a 7.219 0.002 CRP/LYM%0.23±0.06 0.21±0.07 0.22±0.06 0.565 0.571 PLT（×109/L）205.42±62.34 176.33±55.91a 145.10±44.68ab 5.781 0.005

2.3 呼吸道細菌感染不同嚴重程度者WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 水平比較

呼吸道細菌感染不同嚴重程度者WBC、CRP、CRP/LYM%比較：重度>中度>輕度，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；PLT 比較：重度<中度<輕度，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；不同細菌感染程度患者LYM%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 呼吸道細菌感染不同嚴重程度者WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 比較（±s）Table 3 Comparison of WBC，CRP，LYM%，CRP/LYM%，PLT in patients with different severity of respiratory tract bacterial infections（±s）

表3 呼吸道細菌感染不同嚴重程度者WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 比較（±s）Table 3 Comparison of WBC，CRP，LYM%，CRP/LYM%，PLT in patients with different severity of respiratory tract bacterial infections（±s）

注：與輕度比較，aP<0.05；與中度比較，bP<0.05。

組別輕度中度重度F 值P 值例數(shù)28 20 18 WBC（×109/L）11.02±3.54 15.15±4.82a 18.27±5.01ab 14.238<0.001 CRP（mg/L）13.64±4.76 18.14±5.19a 27.78±8.63ab 29.073<0.001 LYM%（%）34.10±9.06 31.28±7.89 30.87±8.11 1.033 0.362 CRP/LYM%0.40±0.11 0.58±0.18a 0.90±0.27ab 36.335<0.001 PLT（×109/L）180.15±52.26 150.29±49.88a 112.60±35.43ab 9.972<0.001

2.4 WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 與病毒、呼吸道細菌感染嚴重程度的關(guān)系

Spearman 進行相關(guān)性分析顯示，WBC、PLT與病毒嚴重程度呈負相關(guān)（P<0.05），CRP、LYM%、CRP/LYM%與病毒嚴重程度正相關(guān)性（P>0.05）；WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%與呼吸道細菌感染嚴重程度呈正相關(guān)（P<0.05），PLT與呼吸道細菌感染嚴重程度呈負相關(guān)（P<0.05）。見表4。

表4 WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 與病毒、呼吸道細菌感染嚴重程度的關(guān)系Table 4 The relationship between WBC，CRP，LYM%，CRP/LYM%，PLT and the severity of viral and respiratory bacterial infections

2.5 WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 鑒別診斷病毒、呼吸道細菌感染的ROC

以病毒組為陽性樣本，以細菌組為陰性樣本，繪制各指標鑒別診斷病毒、呼吸道細菌感染的ROC，結(jié)果顯示，WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 鑒別診斷的AUC 分別為0.865、0.793、0.775、0.812、0.686（P<0.05）。見表5、圖1。

表5 ROC 分析結(jié)果Table 5 ROC analysis results

圖1 WBC、CRP、LYM%、CRP/LYM%、PLT 鑒別診斷病毒、呼吸道細菌感染的ROCFigure 1 ROC for differential diagnosis of viral and respiratory bacterial infections by WBC，CRP，LYM%，CRP/LYM%，PLT

3 討論

血常規(guī)是急性呼吸道感染疾病常規(guī)檢查項目，其中WBC 是臨床評估病毒與細菌感染的常規(guī)指標。本研究通過全自動血細胞分析儀檢測可知，WBC 在病毒者中過度下降，反之，其在呼吸道細菌感染者中則過度升高，與崔健等［8］研究結(jié)果相似，可見WBC 升高可為病毒、呼吸道細菌感染鑒別診斷提供循證支持。

PLT 是表示血小板生成與凋亡的主要參數(shù)，通過與中性粒細胞、單核細胞及炎性血管內(nèi)皮相互作用，參與炎癥擴散進程［9］。同時，有學者指出［10］，PLT 表達下降是導(dǎo)致嚴重感染的重要影響因素。本研究結(jié)果與劉道利等［11］研究存在一定差異，這可能歸因于巨核細胞感染作為病毒躲藏的獨特場所，其感染可能對PLT 合成造成間接影響。提示PLT 表達可作為臨床鑒別診斷病毒、呼吸道細菌感染的參考依據(jù)。本研究經(jīng)Spearman相關(guān)性分析還表明，PLT 與呼吸道細菌感染、病毒嚴重程度均存在負相關(guān)關(guān)系，考慮PLT 下降機制可能在于一方面病毒病毒感染不僅會損傷骨髓基質(zhì)細胞，一定程度還會激活免疫反應(yīng)，損壞機體特異性或非特異性自身抗體，抑制抗體介導(dǎo)的PLT 表達。

CRP 具有激活補體、調(diào)控粒細胞、巨噬細胞吞噬作用，是鑒別早期病毒感染與細菌感染的非特異度指標［12?13］。LYM%是機體免疫應(yīng)答的主要組成部分［14］。然而由于上呼吸道病毒感染時CRP 多正?；蜉p度升高，LYM%常升高；細菌感染時CRP常明顯升高，LYM%常正常，單獨應(yīng)用CRP 或LYM%變化趨勢不一致，故本研究采用CRP/LYM%，不僅能表現(xiàn)CRP 在感染中的作用，還能體現(xiàn)淋巴細胞變化，當機體遭受細菌感染或病毒感染時，有助于判斷體內(nèi)感染情況。本研究結(jié)果結(jié)合張永壽等［15］觀點究其機制可能為呼吸道細菌感染發(fā)生可導(dǎo)致淋巴細胞水平紊亂，激活CRP、白細胞介素6 等細胞因子表達，介導(dǎo)T 細胞減少，引起全身炎癥反應(yīng)，進而加重病情程度。而CRP/LYM%與病毒嚴重程度無相關(guān)性可能與病毒侵襲機體后在細胞內(nèi)寄生或復(fù)制，導(dǎo)致CRP 表達無顯著上升有關(guān)。為進一步明確CRP/LYM%對病毒、呼吸道細菌感染的鑒別診斷價值，本研究通過繪制ROC 曲線結(jié)果得知CRP/LYM%有望成為鑒別診斷病毒、呼吸道細菌感染的敏感指標，故建議臨床采用WBC、CRP/LYM%、PLT 共同鑒別診斷方式，以獲取更加可靠結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物治療。

綜上可知，WBC、CRP/LYM%、PLT 對病毒、呼吸道細菌感染具有一定鑒別診斷效能，可為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物治療、促進病情轉(zhuǎn)歸提供實驗室數(shù)據(jù)支持。但本研究為單中心、小樣本研究，今后需擴大樣本量做多中心研究。