鐘堅(jiān) 李少洪 陳金成 陳丹 張偉 李小悅

作者單位：1.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院（東莞東華醫(yī)院）急診醫(yī)學(xué)科，廣東，東莞523110

2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東，珠海519100

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)室（itensive care units，ICU）患者死亡的主要原因，調(diào)查統(tǒng)計(jì)，全世界每年膿毒癥患病人數(shù)＞1900 萬(wàn)，其中病死率高達(dá)25%～80%［1］。膿毒癥病理機(jī)制較為復(fù)雜，相關(guān)研究表明［2］，促炎與抗炎反應(yīng)所致免疫抑制反應(yīng)是其主要病理機(jī)制，而程序性死亡受體?1（programmed cell death?1，PD?1）在T 細(xì)胞亞群的持續(xù)性高表達(dá)可能是參與免疫抑制形成的直接因素。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種內(nèi)源性非類固醇類抗炎物質(zhì)，可調(diào)控細(xì)胞因子，評(píng)估機(jī)體感染程度。然而關(guān)于PCT 聯(lián)合T 細(xì)胞亞群PD?1 表達(dá)對(duì)膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)效能臨床尚未完全明確，仍需進(jìn)一步論證?；诖?，本研究嘗試動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT聯(lián)合T 細(xì)胞亞群PD?1 表達(dá)水平對(duì)膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2020年10月本院急診監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）及ICU收治的195 例膿毒癥患者為研究對(duì)象，均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；排除患有腫瘤、自身免疫性疾病及原發(fā)器官功能障礙者；入院前2 周使用糖皮質(zhì)激素或其他能影響免疫功能藥物者；長(zhǎng)期心源性休克、急性腦血管病變或長(zhǎng)期器官灌注異常者。其中女68 例，男127 例，45～72 歲，年齡平均（56.20±4.16）歲；根據(jù)28 d 后預(yù)后情況分為死亡組（n=37）與生存組（n=158）。本院倫理委員會(huì)經(jīng)審核評(píng)議同意本研究，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基線資料

采用一般調(diào)查問(wèn)卷收集患者年齡、性別、感染來(lái)源、感染類型、急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）［4］、感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（sepsis related organ failure assessment，SOFA）［5］等內(nèi)容，其中APACHE Ⅱ評(píng)分范圍為0～71 分，得分與病情程度呈正相關(guān)；SOFA 評(píng)分主要包含呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等6 項(xiàng)，總分0～24分，評(píng)分越低，表示病情越輕，預(yù)后越好。

1.2.2 PCT、T 細(xì)胞亞群PD?1 表達(dá)檢測(cè)

分別于入院時(shí)、入院3～4 d、7～8 d 后空腹取外周靜脈血4 mL，均分為2 份：①取其中一份，常規(guī)離心處理［1 000×g 離心10 min（離心半徑8 cm）］，取上清液，-80℃低溫保存，根據(jù)瑞士羅氏公司E170 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒說(shuō)明書測(cè)定血清PCT 水平；②另一份添加適量肝素抗凝，根據(jù)美國(guó)Becton Dickinson 公司流式細(xì)胞儀說(shuō)明書測(cè)定CD3+T 細(xì)胞PD?1（PD?1/CD3+）、CD4+T 細(xì)胞PD?1（PD?1/CD4+）、CD8+T 細(xì)胞PD?1（PD?1/CD8+）、CD4+/CD3+細(xì)胞中PD?1、CD8+/CD3+細(xì)胞中PD?1 表達(dá)。

1.2.3 治療方法

所有患者均合理應(yīng)用敏感抗菌藥物，同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持、擴(kuò)充血容量、糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂等基礎(chǔ)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）描述、兩組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示、χ2檢驗(yàn)；采用COX 回歸分析膿毒癥預(yù)后的影響因素；采用Pearson 相關(guān)系數(shù)模型分析PCT、T 細(xì)胞亞群PD?1 表達(dá)與APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分的相關(guān)性；繪制受試者工作特征曲線（ROC）得到曲線下面積（AUC），檢驗(yàn)入院3～4 d、7～8 d 后PCT 聯(lián)合T 細(xì)胞亞群PD?1 表達(dá)對(duì)膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、感染來(lái)源比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；感染類型、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［n（%），（±s）］

表1 兩組基線資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［n（%），（±s）］

基線資料男性年齡（歲）感染來(lái)源呼吸道泌尿道肝膽系統(tǒng)血流感染皮膚組織其他感染類型膿毒癥膿毒性休克APACHE Ⅱ評(píng)分（分）SOFA 評(píng)分（分）死亡組（n=37）24（64.86）58.44±12.61生存組（n=158）103（65.19）55.68±15.94 χ2/t 值0.01 0.983 P 值0.970 0.327 11（29.73）9（24.32）8（21.62）4（10.814）2（5.41）3（8.11）44（27.85）35（22.15）31（19.62）20（12.66）12（7.59）16（10.13）0.569 0.989 13（35.14）24（64.86）23.92±8.23 10.14±4.76 99（62.66）59（47.34）15.28±6.84 6.36±3.92 9.290 6.644 5.061 0.002<0.001<0.001

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PCT、T 細(xì)胞亞群PD?1 表達(dá)比較

死亡組入院3～4 d、7～8 d 后PCT、CD4+/CD3+細(xì)胞中PD?1、CD8+/CD3+細(xì)胞中PD?1 均高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PCT、T 細(xì)胞亞群PD?1 表達(dá)比較（±s）Table 2 Comparison of PCT and PD?1 expression of T cell subsets between the two groups at different time points（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PCT、T 細(xì)胞亞群PD?1 表達(dá)比較（±s）Table 2 Comparison of PCT and PD?1 expression of T cell subsets between the two groups at different time points（±s）

時(shí)間入院時(shí)例數(shù)37 158入院3～4 d 后37 158入院7～8 d 后組別死亡組生存組t 值P 值死亡組生存組t 值P 值死亡組生存組t 值P 值37 158 PCT（μg/L）49.66±18.56 48.30±14.14 0.494 0.622 68.63±20.49 39.45±15.27 7.936<0.001 73.84±20.43 35.62±13.86 13.677<0.001 PD?1/CD3+（%）8.60±3.49 9.39±2.15 1.761 0.080 10.87±3.31 9.88±5.69 1.843 0.067 11.58±2.51 10.54±4.55 1.342 0.181 PD?1/CD4+（%）4.43±1.39 3.86±1.84 1.769 0.079 5.10±2.72 5.05±2.57 0.105 0.916 5.14±2.24 5.54±2.10 1.030 0.304 PD?1/CD8+（%）3.87±1.50 4.12±2.25 0.643 0.521 4.39±2.10 3.78±1.66 1.908 0.058 4.26±1.16 4.33±1.06 0.355 0.723 CD4+/CD3+細(xì)胞中PD?1（%）15.69±6.16 16.89±5.80 1.120 0.264 22.91±8.10 13.82±4.06 9.828<0.001 26.98±10.61 12.47±5.49 11.776<0.001 CD8+/CD3+細(xì)胞中PD?1（%）18.59±7.93 19.53±6.81 0.732 0.465 23.68±6.65 17.39±5.75 5.810<0.001 25.51±8.02 16.15±4.86 9.173<0.001

2.3 PCT、T 細(xì)胞亞群PD?1 表達(dá)與APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析可知，入院3～4 d、7～8 d 后PCT、CD4+/CD3+細(xì)胞中PD?1、CD8+/CD3+細(xì)胞中PD?1 表達(dá)均與APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分呈正相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 PCT、T 細(xì)胞亞群PD?1 表達(dá)與APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分的相關(guān)性Table 3 Correlation between PCT，PD?1 expression of T cell subsets and Apache Ⅱ，sofa scores

2.4 膿毒癥預(yù)后影響因素

以患者28 d 后預(yù)后為因變量（生存=0，死亡=1），建立COX 回歸模型，將感染類型、SOFA 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、血乳酸等其他因素調(diào)整后，入院3～4 d、7～8 d 后PCT、CD4+/CD3+細(xì)胞中PD?1、CD8+/CD3+細(xì)胞中PD?1 表達(dá)仍是膿毒癥預(yù)后的重要影響因素（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 膿毒癥預(yù)后影響因素COX 回歸分析Table 4 COX regression analysis of prognostic factors of sepsis

2.5 不同時(shí)間點(diǎn)PCT、T 細(xì)胞亞群PD?1 表達(dá)對(duì)膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

繪制ROC 曲線顯示，入院7～8 d 后PCT、CD4+/CD3+細(xì)胞中PD?1、CD8+/CD3+細(xì)胞中PD?1 表達(dá)聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的AUC 大于入院3～4 d 后，敏感度、特異度分別為81.08%、94.30%。見(jiàn)表5。

表5 不同時(shí)間點(diǎn)PCT、T 細(xì)胞亞群PD?1 表達(dá)對(duì)膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 5 the predictive value of PCT and PD?1 expression in sepsis at different time points

3 討論

T 細(xì)胞耗竭是促使膿毒癥免疫抑制形成的重要機(jī)制［6?7］，而PD?1 通過(guò)結(jié)合程序性細(xì)胞死亡蛋白配體?1（PD?L1），可誘導(dǎo)免疫受體絡(luò)氨酸轉(zhuǎn)化為基序絡(luò)氨酸磷酸化，誘導(dǎo)負(fù)性信號(hào)傳輸，從而產(chǎn)生負(fù)性調(diào)節(jié)，抑制T 細(xì)胞效應(yīng)及增殖功能。另有學(xué)者指出［8］，PD?1 作為負(fù)性共刺激分子，其表達(dá)持續(xù)上調(diào)，提示DCregs 分化，可抑制T 細(xì)胞活化，參與外周免疫耐受形成。

本研究顯示，CD4+/CD3+細(xì)胞中PD?1、CD8+/CD3+細(xì)胞中PD?1 在膿毒癥死亡患者中呈異常升高表達(dá)，結(jié)合王宗培［9］研究分析其機(jī)制可能在于：T 細(xì)胞亞群PD?1 表達(dá)持續(xù)升高一定程度可引發(fā)線粒體呼吸功能障礙與糖酵解缺陷，提高CD4+T 細(xì)胞凋亡易感性，抑制CD4+T 細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)Treg 細(xì)胞釋放大量白細(xì)胞介素10，進(jìn)而激活細(xì)胞過(guò)度活化保護(hù)性反應(yīng)，降低T 細(xì)胞免疫功能，介導(dǎo)持續(xù)性不可逆免疫抑制形成，從而增加膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分是目前臨床評(píng)估膿毒癥患者病情程度的主要指標(biāo)。本研究經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，入院3～4 d、7～8 d 后CD4+/CD3+細(xì)胞中PD?1、CD8+/CD3+細(xì)胞中PD?1 表達(dá)均與膿毒癥死亡患者APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分存在正相關(guān)性，這一結(jié)果間接反映了T 細(xì)胞亞群PD?1 表達(dá)對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度具有研究潛力。

PCT 是臨床廣泛認(rèn)可的細(xì)菌感染早期生物學(xué)標(biāo)志，其水平在持續(xù)性炎癥或自身免疫疾病中迅速急劇增加［10?11］。王緒松等［12］通過(guò)96 例膿毒癥患者發(fā)現(xiàn)，隨時(shí)間推移，膿毒癥死亡患者PCT 水平出現(xiàn)持續(xù)升高，支持本研究觀點(diǎn)，這可能歸因于膿毒癥死亡患者病情嚴(yán)重，感染無(wú)法得到有效控制，易誘發(fā)多器官障礙綜合征，激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而導(dǎo)致血清PCT 水平明顯升高。進(jìn)一步經(jīng)COX 回歸分析可知，入院7～8 d 后PCT HR 值為3.155，表示≥42.87 μg/L 患者在某時(shí)刻死亡的危險(xiǎn)度是<42.87 μg/L 患者的3.155 倍，佐證了PCT 是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其與趙夢(mèng)雅等［13］觀點(diǎn)存在一定差異，可能與納入樣本量、感染部位、合并器官損傷等情況有關(guān)。但由于膿毒癥患者病因復(fù)雜性及感染程度不一，臨床均認(rèn)為與單一指標(biāo)預(yù)測(cè)相比，多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合更能準(zhǔn)確評(píng)估患者預(yù)后。

因此，本研究嘗試聯(lián)合預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示，入院7～8 d 后PCT、CD4+/CD3+細(xì)胞中PD?1、CD8+/CD3+細(xì)胞中PD?1 聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的AUC 大于入院3～4 d 后。提示聯(lián)合檢測(cè)PCT、T 細(xì)胞亞群PD?1表達(dá)可作為開(kāi)展個(gè)性化膿毒癥治療、判斷患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)手段。

綜上可知，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT 聯(lián)合T 細(xì)胞亞群PD?1表達(dá)可為膿毒癥早期針對(duì)性治療方案制定、預(yù)后預(yù)測(cè)提供可靠依據(jù)。但本研究為單中心病例對(duì)照，研究結(jié)果仍需大規(guī)模、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。