高華 楊嘉君 張新華

作者單位：1.上海市第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海201306

2.上海市第六人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)，上海201306

腦梗死是中老年群體常見、多發(fā)腦血管疾病，且近年受飲食、生活方式改變及我國逐漸步入超級(jí)老齡化等因素影響，此疾病發(fā)病率逐年增加［1］。盡管得益于當(dāng)前較先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，腦梗死患者病死風(fēng)險(xiǎn)得到顯著降低，但因腦供血供氧障礙及再灌注損傷，腦梗死后往往伴隨一定程度神經(jīng)損傷，有誘發(fā)血管性癡呆（Vascular dementia，VaD）的風(fēng)險(xiǎn)［2］。相關(guān)研究已證實(shí)，多數(shù)腦梗死后VaD 患者歷經(jīng)皮質(zhì)下血管性輕度認(rèn)知障礙至皮質(zhì)下VaD 的病理過程，且此過程中某些生化指標(biāo)的變化常早于臨床癥狀變化，或可為臨床評(píng)價(jià)腦梗死后VaD 風(fēng)險(xiǎn)提供參考［3］。錳超氧化物歧化酶（Manganese superoxide dismutase，MnSOD）是重要自由基清除劑，在保護(hù)機(jī)體免受氧化損傷中發(fā)揮關(guān)鍵作用［4］；一氧化氮（Ni?tric oxide，NO）/內(nèi)皮素?1（Endothelin?1，ET?1）是維持血管收縮功能的平衡系統(tǒng)，其比值失衡時(shí)可繼發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)［5］；微小RNA?19b?3p（MicroRNA?19b?3p，miR?19b?3p）是具有調(diào)控基因表達(dá)作用的一種非編碼小分子，能在血清中穩(wěn)定存在，近年相繼有研究顯示，其異常表達(dá)與個(gè)體認(rèn)知功能有關(guān)［6］。本研究首次探討miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 對(duì)腦梗死后VaD 的預(yù)測(cè)效能?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2020年6月本院收治的80例腦梗死患者，根據(jù)6 個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生VaD 分為VaD 組（n=21）、無VaD 組（n=57）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；VaD 組結(jié)合病史、臨床特征及神經(jīng)心理學(xué)檢查等診斷確診；患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有常年酗酒史；服用過影響認(rèn)知功能藥物者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、頭部外傷等其他病因所致癡呆者；有精神疾病者；腦梗死發(fā)病前已存在癡呆癥狀者。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

均采用注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，進(jìn)口藥批準(zhǔn)文號(hào)S20110051）靜脈溶栓治療，并予以改善腦循環(huán)、抗腦水腫、腦保護(hù)、降顱內(nèi)壓等治療。

1.2.2 治療前和出院時(shí)生化指標(biāo)檢測(cè)

miR?19b?3p 檢測(cè)：采用抗凝真空管采集晨空腹肘靜脈血2 mL，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 技術(shù)測(cè)miR?19b?3p 水平，試劑盒由上海一研生物科技有限公司提供；另采用非抗凝真空管采集晨空腹肘靜脈血2 mL，離心（半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時(shí)間15 min），采集上層血清，上海紀(jì)寧生物科技有限公司黃嘌呤氧化酶法試劑盒測(cè)MnSOD 水平；蘇州宇恒生物科技有限公司分光光度法試劑盒測(cè)NO 水平，上海晶抗生物工程有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)ET?1 水平，計(jì)算NO/ET?1。

1.2.3 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分［8］

包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻回憶、注意力及計(jì)算力等，30分最高分，得分越高認(rèn)知功能越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；Pearson、偏相關(guān)性分析變量間關(guān)系；受試者工作特征曲線（ROC）分析預(yù)測(cè)效能。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VaD 發(fā)生情況

80 例腦梗死患者，隨訪6 個(gè)月，失訪2 例，獲訪78 例患者中21 例發(fā)生VaD，VaD 發(fā)生率為26.92%（21/78），57 例未發(fā)生VaD。

2.2 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、發(fā)病至入院時(shí)間、文化程度、總膽固醇異常、低密度脂蛋白異常、高密度脂蛋白異常、三酰甘油異常、冠心病、高血壓分布情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；VaD 組吸煙史、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、糖尿病分布情況與無VaD 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 兩組基線資料對(duì)比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

資料年齡(歲)性別（男/女）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）飲酒史吸煙史發(fā)病至入院時(shí)間（h）入院時(shí)NIHSS 評(píng)分（分）文化程度小學(xué)初中高中大專及以上實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)總膽固醇異常低密度脂蛋白異常高密度脂蛋白異常三酰甘油異常既往史糖尿病冠心病高血壓VaD 組（n=21）64.58±11.75 12/9 24.28±1.64 20（95.24）11（52.38）3.25±0.71 8.69±2.45無VaD 組（n=57）62.06±10.92 36/21 24.60±2.03 52（91.23）10（17.54）3.06±0.86 5.43±1.60 t/χ2值0.886 0.235 0.445 0.012 9.466 0.904 6.860 P 值0.379 0.628 0.657 0.912 0.002 0.369<0.001 6（28.57）8（38.10）5（23.81）2（9.52）9（15.79）24（42.11）16（28.07）8（14.04）1.049 0.294 4（19.05）5（23.81）3（14.29）6（28.57）14（24.56）17（29.82）5（8.77）11（19.30）0.044 0.274 0.085 0.326 0.834 0.601 0.771 0.568 7（33.33）2（9.52）3（14.29）4（7.02）8（14.04）4（7.02）6.735 0.022 0.302 0.010 0.883 0.583

2.3 兩組miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1、MMSE評(píng)分比較

治療前兩組miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院時(shí)VaD 組miR?19b?3p 高于無VaD 組，MnSOD、NO/ET?1、MMSE 評(píng)分低于無VaD 組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1、MMSE 評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of miR?19b?3p，MnSOD，NO/ET?1，MMSE scores between 2 groups（±s）

表2 兩組miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1、MMSE 評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of miR?19b?3p，MnSOD，NO/ET?1，MMSE scores between 2 groups（±s）

時(shí)間治療前例數(shù)21 57 MMSE 評(píng)分（分）出院時(shí)組別VaD 組無VaD 組t 值P 值VaD 組無VaD 組t 值P 值21 57 miR?19b?3p 10.34±2.94 11.85±3.25 1.865 0.066 8.33±2.26 6.54±1.90 3.504 0.001 MnSOD（ng/mL）11.02±3.51 10.57±2.44 0.638 0.525 9.25±1.36 12.61±2.59 5.649<0.001 NO/ET?1 2.59±0.70 2.73±0.88 0.658 0.514 3.01±0.55 4.74±0.62 11.251<0.001 23.82±2.68 26.40±2.15 4.392<0.001

2.4 miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 與MMSE 評(píng)分相關(guān)性

以出院時(shí)兩組miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1、MMSE 評(píng)分作為源數(shù)據(jù)，應(yīng)用Pearson 進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，miR?19b?3p（r=-0.617，P<0.001）與MMSE 呈負(fù)相關(guān)，MnSOD（r=0.566，P<0.001）和NO/ET?1（r=0.624，P<0.001）與MMSE 評(píng)分呈正相關(guān)。

2.5 偏相關(guān)性分析

將吸煙史、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、糖尿病因素控制后，出院時(shí)miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 仍與MMSE 評(píng)分相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 偏相關(guān)性分析Table 3 Partial correlation analysis

2.6 miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 的預(yù)測(cè)效能

以VaD 組作為陽性樣本，以無VaD 組作為陰性樣本，繪制各指標(biāo)預(yù)測(cè)VaD 的ROC，結(jié)果顯示，出院時(shí)miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 預(yù)測(cè)VaD 的AUC分別為0.745、0.801、0.867（P<0.05）；應(yīng)用Logistic 二元回歸擬合分析各指標(biāo)聯(lián)合的ROC，結(jié)果顯示，miR?19b?3p+MnSOD+NO/ET?1 預(yù)測(cè)VaD 的AUC 為0.957，大于單一指標(biāo)預(yù)測(cè)（P<0.05）。見表4、圖1。

表4 ROC 分析結(jié)果Table 4 ROC analysis results

圖1 miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 預(yù)測(cè)VaD 的ROCFigure 1 The ROC of VaD predicted by miR?19b?3p，MnSOD，and NO/ET?1

3 討論

VaD 是腦梗死后常見并發(fā)癥，有數(shù)據(jù)顯示，其在腦梗死群體中發(fā)生率高達(dá)40%［9］?；谏笜?biāo)檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，且能超早期預(yù)警，目前較多研究將其應(yīng)用于疾病篩查、診斷及預(yù)后評(píng)估等層面。

MnSOD 為生物體內(nèi)抗氧化酶重要成員之一，主要功能催化超氧陰離子自由基生成氧、過氧化氫，有抗氧化作用，能保護(hù)細(xì)胞不受自由基氧化損害。學(xué)者姚佳［10］研究顯示，MnSOD 模擬物可保護(hù)少突膠質(zhì)細(xì)胞不被氧化損傷。本研究出院時(shí)VaD 組MnSOD水平顯著低于無VaD 組，結(jié)合現(xiàn)有研究分析，Mn?SOD 在VaD 發(fā)生發(fā)展中的變化機(jī)制可能是：一方面MnSOD 作為抗氧化物質(zhì)，當(dāng)腦梗死患者腦局部高氧化應(yīng)激時(shí)可加速M(fèi)nSOD 消耗，若機(jī)體未及時(shí)有效生成MnSOD 可致腦神經(jīng)氧化損傷加重，繼而增加VaD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；另一方面MnSOD 對(duì)顱腦損傷小鼠模型多巴胺能神經(jīng)元有保護(hù)功能，能促使神經(jīng)元再生，而腦梗死患者M(jìn)nSOD 水平降低時(shí)不足以維持多巴胺能神經(jīng)元保護(hù)及促神經(jīng)元再生等相關(guān)生理功能，以致腦梗死后神經(jīng)損傷無法及時(shí)修復(fù)而繼發(fā)VaD。

近年有研究表明，miRNA 表達(dá)與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、神經(jīng)功能關(guān)系密切，其中miR?19b?3p 是近年新發(fā)現(xiàn)miRNA 家族成員，在腦梗死患者中miR?19b?3p 表達(dá)水平顯著升高［11?12］。本研究結(jié)果提示miR?19b?3p 表達(dá)升高可能與VaD 發(fā)生有關(guān)，但目前有關(guān)miR?19b?3p 在腦梗死后VaD 中的作用機(jī)理尚不清楚，需進(jìn)一步以miR?19b?3p 作為研究對(duì)象在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞水平上探究。

此外，近年隨著對(duì)腦梗死后VaD 認(rèn)識(shí)深入，相繼有研究提出，腦梗死后VaD 與多病理生理過程有關(guān)，局部腦組織血氧供給狀態(tài)亦是確保腦梗死康復(fù)效果的關(guān)節(jié)環(huán)節(jié)［13?14］。NO 是舒血管物質(zhì)，主要通過舒張血管而改善腦血氧供給；ET?1 是機(jī)體中強(qiáng)縮血管物質(zhì)，在機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)中可大量生成并通過誘導(dǎo)Ca2+內(nèi)流而造成細(xì)胞凋亡，同時(shí)能通過強(qiáng)化炎癥反應(yīng)及促花生四烯酸代謝而大量生成氧自由基，加重腦神經(jīng)損傷，不難看出NO、ET?1 處拮抗?fàn)顟B(tài)，NO/ET?1 維持相對(duì)穩(wěn)定時(shí)或稍高狀態(tài)時(shí)可維持腦血氧供給及確保腦神經(jīng)損傷后修復(fù)過程的血氧供給。有研究證實(shí)，NO/ET?1 降低與腦白質(zhì)受損程度、腦皮質(zhì)損傷累及范圍具有密切關(guān)系［15］。本研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)為miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 或可為臨床評(píng)價(jià)腦梗死后VaD 發(fā)生發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)提供參考。但還有研究指出，腦梗死后VaD 發(fā)生除與病理生理特征有關(guān)外，還與患者日常生活習(xí)慣、合并疾病等有關(guān)，有吸煙史、伴糖尿病等均會(huì)增加VaD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］。本研究采用偏相關(guān)性分析校正吸煙史、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、糖尿病因素結(jié)果客觀說明miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 與腦梗死后VaD 發(fā)生關(guān)系密切，可為臨床評(píng)價(jià)VaD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

綜上可知，miR?19b?3p、MnSOD、NO/ET?1 可作為臨床評(píng)估腦梗死后VaD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的非侵入性指標(biāo)，有助于臨床早期識(shí)別并合理干預(yù)，以改善患者預(yù)后。