吳小玲

（昆山市第四人民醫(yī)院超聲科 江蘇 昆山 215331）

細菌性肺炎是一種涉及肺泡、遠端氣道和間質(zhì)的常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，可導(dǎo)致肺部炎性實變，也是引起感染相關(guān)死亡的重要原因之一[1-2]。細菌性肺炎的診斷主要依據(jù)患者的癥狀和體征，然而其缺乏一定的特異性。肺超聲（lung ultrasound, LUS）是一種新興的床旁診斷工具，在診斷細菌性肺炎中已有較為廣泛的應(yīng)用。此外，降鈣素原（PCT）作為一種細菌感染的特異性標志物，研究證實PCT的濃度可用于診斷下呼吸道感染并指導(dǎo)抗生素治療[3]。然而，LUS聯(lián)合PCT診斷細菌性肺炎的報道較為少見，本研究旨在探討LUS聯(lián)合PCT對細菌性肺炎的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月至—2020年11月收治的肺部感染患者105例，年齡19～78歲，平均（57.3±7.4）歲，其中男57例，女48例。納入標準：（1）＞18歲的患者，體溫＞37.3℃，具有細菌性肺炎表現(xiàn)如咳嗽、咳痰，聽診有肺部啰音；（2）所有患者均檢測血清PCT值；（3）所有患者均行LUS檢查。排除標準：（1）已進行過X線或CT影像學(xué)檢查；（2）合并患有心血管系統(tǒng)疾病；（3）無法配合LUS 檢查的患者；（4）合并患有其他系統(tǒng)嚴重疾病的患者。根據(jù)患者的檢查項目，將患者分為單純LUS組、單純PCT組和LUS聯(lián)合PCT組。本研究通過倫理委員會審批（倫理審批號：KSSY2017005），且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

所有患者均行LUS檢查。采用邁瑞M55便攜式彩超進行肺部掃描，探頭設(shè)置為3.5～5.0 MHz，患者取坐位，檢查雙側(cè)肺區(qū)、背區(qū)、腋區(qū)。根據(jù)LUS分類將其分為5類：（1）正常肺部同期：聲像圖可見胸膜線、胸膜滑動征、與胸膜線平行并逐漸衰竭的A線，或掃查界面內(nèi)出現(xiàn)由胸膜線發(fā)出且垂直于胸膜線，但數(shù)量少于3條的B線；（2）中度肺組織失氣化：掃查界面見從胸膜線發(fā)出的多條間隔分明的B線；（3）重度肺組織失氣化：表現(xiàn)為V線之間密集融合；（4）肺實變：掃查界面見類似肝樣組織的超聲影像及支氣管充氣征；（5）胸腔積液：掃查界面見液性無回聲區(qū)，可能伴有肺實變。LUS檢查的目標是發(fā)現(xiàn)典型的胸膜下肺實變，呈實性回聲或無回聲，邊緣模糊、不規(guī)則，伴病灶b線[4]，即可見2～4征象即可診斷為細菌性肺炎陽性，否則為陰性。胸腔積液可能與肺實變有關(guān)，可作為細菌性肺炎的輔助征象，但其不能作為細菌性肺炎的診斷標準。

所有患者進行PCT檢測，具體操作：采用酶聯(lián)免疫熒光分析法進行PCT測定，抽取患者空腹靜脈血3mL，以3 000 r/min速度離心10 min，提取所有患者的血清樣本，并存于-20℃冰箱，待所有樣本收齊后測定血清PCT水平。當患者滿足血清PCT≥0.5 ng/mL可判定為細菌性肺炎陽性，否則為陰性。

所有患者均進行纖支鏡檢查，取痰液作細菌培養(yǎng)，將培養(yǎng)結(jié)果作為診斷的金標準，細菌培養(yǎng)陽性的患者為細菌性肺炎陽性，否則為陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示。計算準確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比和陰性似然比，并采用χ2檢驗比較組間率的差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

79例患者（75.24%）最終診斷為細菌性肺炎，其余3例為肺栓塞，4例為心臟衰竭，3例為胸腔積液，1例為膿毒癥無肺部受累，6例為慢性阻塞性肺病，3例為心包積液，1例為急性冠脈綜合征，5例為肺癌。

2.2 LUS的診斷效能

80例LUS陽性患者中有71例（88.75%）最終診斷為細菌性肺炎。LUS假陽性9例（8.57%），假陰性7例（6.67%）。在7例假陰性病例中，有2例的LUS僅限于前外側(cè)區(qū)域。LUS診斷細菌性肺炎的敏感性和特異性分別為88.75%（95%CI79.24%～94.41%）、72.00%（95%CI50.40%～87.13%），見表1。

2.3 PCT的診斷效能

以PCT≥0.5 ng/mL作為診斷細菌性肺炎的標準，其診斷的敏感性和特異性分別為68.48%（95%CI65.96%～85.14%）和73.91%（95%CI51.31%～88.92%）。

2.4 LUS聯(lián)合PCT的診斷效能

75例（71.43%）患者LUS陽性、PCT陽性（≥0.5 ng/mL），LUS聯(lián)合PCT聯(lián)合試驗假陽性5例（4.75%），特異度為91.67%（95%CI72.50%～98.60%）、陽性預(yù)測值97.40%（95%CI90.07%～99.55%）和陽性似然比11.72（95%CI3.10～44.33），LUS聯(lián)合PCT檢驗的導(dǎo)出陽性似然比顯著優(yōu)于單獨LUS和單獨PCT（P＜0.05）。23例（21.90%）患者LUS陰性，PCT陰性（＜0.5 ng/mL）。LUS聯(lián)合PCT試驗假陰性2例（1.90%），其中一名患者的最終診斷為感染性心內(nèi)膜炎和與細菌性肺炎相關(guān)的心力衰竭，另一位病人最終診斷為細菌性肺炎合并心力衰竭和非st升高心肌梗死。LUS聯(lián)合PCT的靈敏度為93.75%（95%CI85.38%～97.68%），顯著高于單獨LUS和單獨PCT，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。LUS聯(lián)合PCT的陰性似然比為0.07（95%CI0.03～0.16），顯著低于單獨LUS和單獨PCT，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 LUS、PCT、LUS聯(lián)合PCT對細菌性肺炎的診斷價值（%）

3 討論

細菌性肺炎是最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多由細菌感染引起。研究表明，細菌性肺炎的早期診斷和抗感染治療對整體的療效有著重要的意義[5]。近年來LUS在細菌性肺炎的診斷中得到了較為廣泛的應(yīng)用，已有許多研究對LUS的診斷價值進行探究，證實LUS是診斷細菌性肺炎的一種準確的床邊工具[6-8]。

本研究結(jié)果表明，單獨LUS對細菌性肺炎的診斷具有較高的臨床應(yīng)用價值。研究表明LUS診斷細菌性肺炎的敏感性可高達96.5%，特異性高達98.0%[9]，與纖支鏡菌培養(yǎng)相比，其診斷的一致性較高。此外，LUS作為一種超聲檢查，沒有電離輻射等危害，保證了檢查的絕對安全性，減少了患者在移動中可能發(fā)生的損傷，且能夠多次重復(fù)進行，有利于對患者進行長期多次的觀察，對疾病的發(fā)展有更好的監(jiān)控效果。因此，LUS在能夠達到更好的檢查效果，對重癥細菌性肺炎患者進行LUS檢查具有更好的臨床價值。

降鈣素原是一種新興的生物標志物，其實際應(yīng)用越來越普遍，不僅在膿毒癥的診斷和隨訪中，也在細菌性肺炎中具有良好的鑒別診斷價值[10]。PCT值低于閾值水平，不太可能導(dǎo)致嚴重細菌性肺炎合并菌血癥，因此可用于指導(dǎo)是否停止抗生素治療[11]。Muller等[12]分析了兩項隨機前瞻性研究的數(shù)據(jù)，共545名疑似下呼吸道感染患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT（87%）比白細胞計數(shù)（64%）對社區(qū)獲得性細菌性肺炎的診斷準確性顯著高于胸部CT。在我們的研究中，PCT的診斷準確率（78.10%）不如Muller等人，可能與患者的納入標準不同以及用于細菌性肺炎診斷的金標準不同有關(guān)，故PCT單獨在細菌性肺炎診斷中其準確率有待深入研究，但其可作為細菌性肺炎診斷的參考依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，LUS聯(lián)合PCT的準確性、敏感性、陽性似然比顯著高于單獨LUS或PCT，而陰性似然比顯著低于單獨LUS或PCT（P＜0.05），表明LUS聯(lián)合PCT在細菌性肺炎的陽性診斷率更高，假陰性診斷率更低，且與纖支鏡相比，其診斷的一致性顯著增加，與以往研究結(jié)果一致[5]，提示LUS聯(lián)合PCT對細菌性肺炎具有更高的診斷價值。

綜上所述，LUS作為一種無創(chuàng)、便捷的影像學(xué)檢查，能夠聯(lián)合實驗室PCT檢查對重癥細菌性肺炎作出臨床診斷，其診斷具有較高的診斷價值，值得在臨床中推廣。