饒耀劍 李俊杰 梁舒涵 崔家偉 朱博 楊磊 韓志 劉燕

退變性腰椎滑脫癥因結(jié)構(gòu)的退變性改變導(dǎo)致椎體相對于其鄰近椎體出現(xiàn)移位[1]，常有腰背痛、下肢放射痛、間歇性跛行、下肢肌力下降等臨床表現(xiàn)[2-3]。目前，多采用后路腰椎椎體間融合術(shù)(PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)、經(jīng)斜側(cè)方入路椎體間融合術(shù)(OLIF)等術(shù)式[4]。其中，PLIF、TLIF均為直接減壓，減壓徹底但脊柱后方骨性及軟組織破壞較重；OLIF是通過支撐前柱間接地恢復(fù)椎間高度及擴(kuò)大椎間孔[5]。筆者綜合各術(shù)式優(yōu)劣勢，采用Quadrant通道下經(jīng)上關(guān)節(jié)突椎間孔外入路融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療退變性腰椎滑脫癥，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本研究對象為2018年7月至2019年7月本院32例Ⅰ、Ⅱ度退變性腰椎滑脫癥患者，采用Quadrant通道下經(jīng)上關(guān)節(jié)突椎間孔外入路融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療。男12例，女20例；年齡46～70歲，平均(61.5±6.3)歲；病程27～66個月，平均(34.6±5.8)個月；L3～4節(jié)段5例，L4～5節(jié)段22例，L5S1節(jié)段5例；Ⅰ度27例，Ⅱ度5例；合并椎管狹窄30例，無關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合現(xiàn)象?；颊弑憩F(xiàn)為下腰背部疼痛，伴或不伴有下肢根性疼痛、間歇性跛行，所有患者經(jīng)系統(tǒng)保守治療6個月以上無效，有明確手術(shù)適應(yīng)證。

2 方法

2.1手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，麻醉滿意后，取俯臥位。手術(shù)步驟：1)微創(chuàng)置釘，首先完成Quadrant可擴(kuò)張系統(tǒng)通道對側(cè)微創(chuàng)置釘，通道側(cè)椎弓根置導(dǎo)絲即可。通道側(cè)置導(dǎo)絲的切口參照對側(cè)置釘?shù)那锌冢屯ǖ拦惨粋€皮膚切口，以上下椎體椎弓根連線中心向上下切，滿足置于導(dǎo)絲和通道要求，長約4 cm，旁開棘突約3～4 cm。2)把上導(dǎo)絲往上彎曲，并用巾鉗固定在手術(shù)巾上，臨時固定不影響手術(shù)通道置入，同樣下椎體導(dǎo)絲向下臨時固定。3)側(cè)位以椎間盤為中心，正位以下位椎體上關(guān)節(jié)尖為鉚定點(diǎn)置入通道。4)上關(guān)節(jié)突椎間孔外入路處理椎間隙：用骨膜剝離器剝離下位椎體上關(guān)節(jié)突外緣軟組織，具體是椎間孔外入孔下緣上關(guān)節(jié)突尖和上位椎體下關(guān)節(jié)突處外緣軟組織，深度直達(dá)椎間盤的外緣，椎板咬骨鉗或者窄骨刀去除上關(guān)節(jié)突尖部和上關(guān)節(jié)突外緣(必要時咬除部分上位椎體椎板下外緣，預(yù)留上下1 cm寬的骨性處理椎間盤通道，處理椎間孔下外緣椎間盤后緣組織)。用雙極電凝止血，雙極止血向外不要超過椎弓根外緣，向上不要超過椎間盤平面，以免損傷出口根。顯露椎間盤，用特制神經(jīng)拉鉤或者神經(jīng)剝離子拉開外側(cè)軟組織(包含出口根)，用尖刀切開椎間盤，髓核鉗掏椎間盤后，用7、9、10薄片絞刀處理間盤，絞刀作用兩個，一個處理間盤，第二松解椎間隙。特制帶角度的終板處理器處理軟骨終板后，大量水沖洗椎間隙。5)通過通道行椎間隙植入人工骨后，再打入大號(高度12～13 mm，長度25～28 mm)融合器。透視確認(rèn)Cage深度。6)上對側(cè)復(fù)位棒復(fù)位，透視復(fù)位效果。通過調(diào)節(jié)滑脫椎體和穩(wěn)定椎體釘子深淺復(fù)位滑脫。通道側(cè)通過導(dǎo)絲置入椎弓根釘，并置棒，若置入Cage前復(fù)位不滿意，則松開對側(cè)滑脫椎體椎弓根螺釘釘絲，和通道側(cè)螺釘一起再次提拉復(fù)位。7)透視確認(rèn)內(nèi)固定器位置及滑脫復(fù)位程度。8)置通道側(cè)視術(shù)中出血情況決定是否放置引流管，縫合傷口。手術(shù)需處理上關(guān)節(jié)突范圍區(qū)域見圖1。

圖1 經(jīng)上關(guān)節(jié)突椎間孔外入路融合術(shù)所需處理上關(guān)節(jié)突范圍示意圖

2.2術(shù)后處理

術(shù)后予以預(yù)防性抗生素、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等對癥處理。術(shù)后第2天拔出引流管，術(shù)后第3天復(fù)查影像學(xué)資料，配戴腰圍下床適當(dāng)活動，腰圍配戴2～3個月。

2.3療效評定方法

記錄圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、并發(fā)癥。療效指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3 d、3個月、末次隨訪腰腿疼痛 VAS 評分、ODI 指數(shù)。影像學(xué)評價指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪椎體滑脫程度、腰椎前凸角、椎間隙高度、椎間孔高度、椎管矢狀徑、椎管橫截面積，術(shù)后6個月評價椎間融合情況。由2名主治醫(yī)師以上職稱的脊柱外科醫(yī)生獨(dú)立完成。

椎體滑脫程度：為上位椎體下終板后緣至下位椎體上終板后緣距離與下位椎體上終板前后徑的百分比。

腰椎前凸角：側(cè)位X線片上L1椎體上終板與S1椎體上終板的夾角。

椎間隙高度：X線片上椎體前、后緣及椎體中間三者高度平均值。

椎間孔高度：X線片上責(zé)任節(jié)段上位椎弓根和椎體連接的下緣與下位椎弓根和椎體連接的上緣間的距離。

骨性融合CT評價標(biāo)準(zhǔn)：上下終板界面、融合器外出現(xiàn)橋接骨小梁并穿越融合器。若X線片與CT判斷融合情況不一致，則以CT檢查結(jié)果為準(zhǔn)。

椎管矢狀徑：椎間隙中央層面，排除前方椎間盤和后方脂肪、黃韌帶等軟組織的椎管前后長度。

椎管橫截面積：椎間隙中央層面，PACS影像系統(tǒng)在MRI T2加權(quán)像上測量椎管面積。

2.4統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1一般結(jié)果

本組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間見表1。

表1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

3.2不同時間點(diǎn)腰痛VAS、腿痛VAS及ODI評分

本組患者術(shù)后3 d、術(shù)后3個月、末次隨訪與術(shù)前腰痛 VAS 評分、腿疼VAS評分、ODI 評分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 臨床療效評價

3.3不同時間點(diǎn)腰椎前凸角、椎間隙高度、椎間孔高度、椎管矢狀徑、椎管橫截面積

術(shù)后3 d、末次隨訪與術(shù)前比較，腰椎前凸角、椎間隙高度、椎間孔高度、椎管矢狀徑、椎管橫截面積均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表3。

表3 影像學(xué)療效評價

3.4并發(fā)癥

32例患者中，術(shù)后1例出現(xiàn)出口根刺激癥狀，術(shù)后相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域感覺遲鈍及肌力下降，經(jīng)激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)理療治療后，神經(jīng)功能完全恢復(fù)。術(shù)后2例在第5～7天左右出現(xiàn)減壓側(cè)下肢放射痛，考慮為神經(jīng)根水腫所致，經(jīng)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、甘露醇、激素等對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3.5典型病例

典型病例影像資料見圖2。

圖2 患者，女，70歲，腰椎滑脫癥，腰及右下肢疼痛

4 討論

臨床上手術(shù)治療腰椎滑脫癥的主要目的是減壓、固定和融合[6]，其減壓融合的經(jīng)典術(shù)式為TLIF和PLIF。田偉等[7]研究表明，TLIF、PLIF 均可有效治療老年退變性腰椎滑脫并腰椎管狹窄癥，但是TLIF 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。顧祖超等[8]研究顯示，PLIF、TLIF這兩種術(shù)式在退變性滑脫癥的癥狀改善方面沒有差異，并且TLIF 在改善腰椎局部前凸角度方面優(yōu)于PLIF。陳斌彬等[6]、徐平等[9]的研究顯示MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥，療效確切，安全性好，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。但是，不管是PLIF，還是TLIF手術(shù)，都是對受壓的神經(jīng)根、硬膜囊進(jìn)行直接減壓。

目前，國內(nèi)外研究者[10-11]逐漸應(yīng)用間接減壓的OLIF腰椎融合術(shù)式治療腰椎滑脫癥，療效確切，并且OLIF 術(shù)比TLIF術(shù)創(chuàng)傷更輕微，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少。裘天強(qiáng)等[12]比較OLIF及TLIF治療退變性腰椎滑脫的療效，OLIF在治療Ⅰ、Ⅱ度單節(jié)段退行性腰椎滑脫上與TLIF相比療效相似，但手術(shù)時間短、術(shù)中及術(shù)后失血少、炎癥指標(biāo)低、術(shù)后下床時間早、住院時間短，術(shù)中及術(shù)后早期優(yōu)勢明顯。這在一定程度上說明，在治療退行性腰椎滑脫時，間接減壓可達(dá)到直接減壓的手術(shù)療效。

OLIF 是通過植入更大的椎間融合器撐開椎間隙達(dá)到對狹窄椎管和椎間孔的間接減壓作用。丁凌志等[13]的應(yīng)用OLIF手術(shù)治療椎間隙塌陷的腰椎管狹窄癥，結(jié)果顯示OLIF通過增加椎間隙高度、擴(kuò)大了椎間孔縱徑、面積、正中矢狀位椎管前后徑及椎管面積，臨床療效顯著。

筆者結(jié)合腰椎各術(shù)式的優(yōu)劣勢、減壓理念及術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)[14]理念，提出了Quadrant通道下經(jīng)上關(guān)節(jié)突椎間孔外入路融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)，該術(shù)式利用通道微創(chuàng)技術(shù)，盡可能保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從上關(guān)節(jié)突椎間孔外側(cè)進(jìn)行椎間隙處理，應(yīng)用間接減壓的理念達(dá)到神經(jīng)減壓的目的，最后經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)復(fù)位及穩(wěn)定椎體。其與傳統(tǒng)后路手術(shù)相比，具有脊柱結(jié)構(gòu)破壞小，腰背部肌肉軟組織損傷小，手術(shù)出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢；與OLIF手術(shù)相比，避免了術(shù)中體位的更換，減壓相對更徹底。本研究顯示，術(shù)后各時間點(diǎn)的腰痛VAS、腿疼VAS及ODI評分，比術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明該術(shù)式的臨床療效確切。同時，本研究中術(shù)后各時間點(diǎn)的影像學(xué)指標(biāo)(DS、LL、LH、FH、SDS、CAC)較術(shù)前改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明該術(shù)式對椎間孔、椎管的減壓效果明確。術(shù)后僅有1例出現(xiàn)出口根刺激癥狀，予以對癥處理后神經(jīng)功能恢復(fù)；所有患者均未出現(xiàn)血管損傷、硬膜撕裂，說明該術(shù)式安全性較高。

該術(shù)式的特點(diǎn)及不足：

1)間接減壓為主，直接減壓為輔。腰椎滑脫癥患者通常合并椎間隙高度下降，因此該術(shù)式通過恢復(fù)椎間隙，可以間接減壓椎管及椎間孔；同時，經(jīng)皮椎弓根螺釘提拉復(fù)位固定亦可起到部分間接減壓神經(jīng)壓迫作用[15]。若患者狹窄偏重，或者原本椎間隙高度丟失少仍合并黃韌帶增厚，或復(fù)位欠佳，可咬除部分上位椎體椎板下外側(cè)緣及其內(nèi)側(cè)部分黃韌帶組織，適當(dāng)直接減壓椎管。

2)微創(chuàng)方法——經(jīng)皮置釘合并通道下行減壓融合術(shù)。Chen等[16]研究表明，椎旁多裂肌損傷越嚴(yán)重，軀干背伸肌力恢復(fù)越慢。因此，經(jīng)皮置釘?shù)姆绞郊巴ǖ老录￠g隙入路減壓融合無需過多的剝離、牽拉椎旁肌肉組織，減少了對椎旁肌的損傷，盡可能地保護(hù)了椎旁肌的功能，術(shù)后康復(fù)周期縮短。通道輔助下的脊柱手術(shù)在術(shù)中、術(shù)后出血量等方面優(yōu)勢顯著[17]。

3)脊柱原有結(jié)構(gòu)破壞少，對神經(jīng)刺激少。該術(shù)式只去除下位椎體上關(guān)節(jié)尖部和上關(guān)節(jié)突外緣，必要時咬除部分上位椎體外下緣，保留了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從上關(guān)節(jié)突外椎間孔外進(jìn)行椎間隙處理，可避免刺激椎管內(nèi)神經(jīng)組織的操作。減壓范圍及進(jìn)入椎間隙的入路在該Kambin安全三角內(nèi)，安全系數(shù)高，在減壓區(qū)域內(nèi)操作時，向上不超過椎間盤平面，可以降低損傷出口根的概率。

4)大號椎間融合器的使用。該術(shù)式選用長為25～28 mm、高為12～13 mm的椎間融合器，盡可能將融合器植入椎間隙的前1/3部位。大號融合器的使用可在手術(shù)時撐開椎間隙，起到間接減壓的核心作用；有研究表明位于前1/3部位的融合器能更好地恢復(fù)手術(shù)節(jié)段椎間隙角度，并且椎間融合器與終板接觸面積多，更容易融合[18]。

5)術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后引流少，術(shù)后下地時間早，術(shù)后康復(fù)快，出院時間短，并發(fā)癥少。

6)不足之處：因自身結(jié)構(gòu)破壞少，所以自體植骨量少，需要人工骨進(jìn)行填充；因靠外側(cè)進(jìn)行椎間隙處理，融合器在椎體內(nèi)位置容易偏向一側(cè)。

綜上所述，經(jīng)上關(guān)節(jié)突外椎間孔外腰椎融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥，療效確切，安全性高，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，筆者團(tuán)隊(duì)已將該術(shù)式應(yīng)用到更多的脊柱疾患中。但是本研究樣本量小，后期需要進(jìn)行大樣本、多中心的前瞻性研究。