董鑫華 黎鍵 鮑榮華

凍結(jié)肩在肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病中最為常見，臨床主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)度的下降，其發(fā)病率女高于男，左肩高于右肩[1-2]，通常又可稱之為肩周炎、五十肩[3]。目前對(duì)于凍結(jié)肩的中西醫(yī)治療方案眾多，如推拿、針灸、物理療法、口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、局部注射類固醇激素、自體富血小板血漿(PRP)[4]注射等，可有效減輕疼痛、改善局部的活動(dòng)度。但各種治療都存在一定的弊端，例如副作用多、效果有限、依從性差等，故目前治療上常傾向于多種不同治療方法相結(jié)合，揚(yáng)長避短。自體PRP中含有較多的生物活性成分，能促進(jìn)生物組織細(xì)胞的修復(fù)、再生[4]，本研究在采用自體PRP局部注射的基礎(chǔ)上聯(lián)合推拿手法治療凍結(jié)肩患者30例，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

自2019年1月至2021年1月，在本院關(guān)節(jié)科接受治療的凍結(jié)肩患者30例，其中男14例，女16例；年齡40～55歲，平均48.2歲；病程2～5個(gè)月。均簽署知情同意書。該項(xiàng)目得到我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)參考《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，有以下癥狀者可以納入：1)年齡50歲左右，無明確的手術(shù)史或外傷史，短期治療不到1個(gè)月，沒有使用其他方法治療，包括口服非甾體抗炎藥物；2)肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛往往包括上肢末端的疼痛，夜間疼痛更嚴(yán)重；3)肩關(guān)節(jié)在不同方向尤其外展后伸活動(dòng)時(shí)明顯受到限制；4)肩周局部壓痛且常以長頭腱溝疼痛明顯；5)可伴有肩周肌萎縮或肌痙攣；6)X線片顯示肩關(guān)節(jié)有鈣化影，MRI中T2影像腋囊伴有高信號(hào)；7)關(guān)節(jié)囊造影顯示關(guān)節(jié)囊縮小。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)排除因頸椎、肩袖損傷等原因引起的肩部疼痛患者；2)既往有腦卒中或伴有后遺癥者；3)患有肩周骨折、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、韌帶損傷等合并外傷者；4)治療部位皮膚嚴(yán)重感染者；5)腫瘤等原因引起的肩部不適者；6)不能有效配合治療者；7)孕婦和哺乳期婦女。

2 方法

2.1治療方法

患者在采用自體PRP局部注射基礎(chǔ)上結(jié)合推拿手法治療，具體如下：1)PRP制備，采用PRP制備用套裝及PRP專用離心機(jī)制備PRP。上午抽取患者上肢肘部靜脈血，參照PRP制備說明書嚴(yán)格操作，兩次機(jī)器離心均在25～26 ℃條件下，最后制備完成至5 mL，檢測血小板計(jì)數(shù)約為全血時(shí)的6倍。2)PRP注射，囑患者取舒適坐位，例行消毒、鋪單。以最痛點(diǎn)(通常為喙肱韌帶止點(diǎn))輻射1.0～1.5 cm直角對(duì)角線4點(diǎn)為注射點(diǎn)。隨后用22G針頭在每個(gè)注射點(diǎn)進(jìn)行注射，每個(gè)注射點(diǎn)注射1 mL PRP，共計(jì)5 mL。治療過程中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，注射后平臥休息15 min，直至患者無異常反應(yīng)。在注射24 h后進(jìn)行推拿手法治療，具體可根據(jù)疼痛情況取坐位/臥位，實(shí)施前紗布平鋪于推拿位置，通過叩診、錘按等方法對(duì)壓痛點(diǎn)由點(diǎn)到面實(shí)施推拿，感覺以舒適至自覺肌肉明顯酸脹為止，對(duì)每個(gè)壓痛點(diǎn)推拿操作1～2 min，頻次為1次/d。患者在第1次治療后隔1 d進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，常用方法：1)患肢爬墻法：患者離墻40 cm站立姿勢(shì)，臉側(cè)面對(duì)墻壁，健側(cè)叉腰，患肢手沿墻盡力往上爬。2)低位畫圈法；患者弓背下彎，患肢自然低垂，以患肩關(guān)節(jié)為軸中心點(diǎn)畫圈，動(dòng)作幅度逐步加大。鍛煉頻次為3～5次/d，每次以15～30 min為宜。PRP注射每周1次，治療時(shí)間共4周。

2.2療效評(píng)定

2.2.1主要指標(biāo) 包括Constant-Murley評(píng)分[6]，治療前后分別重復(fù)評(píng)價(jià)。

2.2.2次要指標(biāo) 包括臨床療效觀察[7]、疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)[8]、生活質(zhì)量(SF-36)評(píng)分[9]，治療前后分別重復(fù)評(píng)價(jià)。

2.2.3觀察時(shí)間點(diǎn) 治療前、治療結(jié)束后第4周、第3個(gè)月隨訪和第6個(gè)月隨訪四個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，對(duì)上述觀察指標(biāo)進(jìn)行觀察。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1核心指標(biāo)評(píng)分

肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分、VAS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較，治療后第4周、第3個(gè)月、第6個(gè)月評(píng)分較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1-表3。

表1 治療前及治療后4周患者各項(xiàng)評(píng)分比較分)

表2 治療前及治療后3個(gè)月患者各項(xiàng)評(píng)分比較分)

表3 治療前及治療后6個(gè)月患者各項(xiàng)評(píng)分比較(n=30，ˉ分)

3.2臨床療效

臨床痊愈17例，有效10例，無效3例，總體有效率為90.00%。

3.3并發(fā)癥

在整個(gè)治療過程中未發(fā)生感染、死亡等嚴(yán)重不良事件。其中部分患者肩關(guān)節(jié)注射部位少量出血，棉球輕度壓迫后止血。

4 討論

凍結(jié)肩是骨科門診及臨床的常見病、易發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活起居，其主要臨床表現(xiàn)為：1)肩關(guān)節(jié)三角肌止點(diǎn)周圍長期存在隱痛；2)夜間疼痛加重，甚至影響睡眠；3)患肢肩部抬舉活動(dòng)、外旋、后伸受限；4)X線片顯示正常[10]。目前肩周炎的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，但已經(jīng)有文獻(xiàn)證實(shí)凍結(jié)肩的病理改變常包括盂肱關(guān)節(jié)囊的增生變厚，且伴有輕度以上攣縮，甚至可發(fā)展為關(guān)節(jié)囊周圍彌散性充血炎癥及纖維化，外在體征常伴有不同程度的功能障礙[11]。雖然凍結(jié)肩疾病本身不會(huì)危及生命，但是患者的生活常受到各種疼痛刺激和活動(dòng)障礙的嚴(yán)重負(fù)面影響[12]。

值得關(guān)注的是一定程度上保守治療受凍結(jié)肩的病程長短和患者的個(gè)體差異影響，最終效果也相應(yīng)不同。目前凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制尚不明確，所以應(yīng)嘗試多種治療方法聯(lián)合使用，最終改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，提升患者的生活滿意度[23]。

富血小板血漿是通過機(jī)器旋轉(zhuǎn)離心全血而得到以大量血小板為主的聚集物，其含有較多的生物活性成分，能促進(jìn)生物組織細(xì)胞修復(fù)、再生。臨床研究常運(yùn)用在下肢膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)退變和軟組織損傷修復(fù)上[24]。正常人血液中血小板均值為1×1011～3×1011/L，而通過機(jī)器離心后得到的PRP中血小板均值通常大于1×1012/L，這意味著其富含的生長因子的濃度也明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)血小板中有800多種蛋白質(zhì)衍生物，其通過體內(nèi)磷酸化等化學(xué)方式修飾后會(huì)重新生成1 500多種生物相關(guān)活性因子[25]。例如血小板衍生生長因子對(duì)人組織細(xì)胞有趨化作用，并伴強(qiáng)烈的促有絲分裂[26]作用；轉(zhuǎn)化生長因子β在炎癥早期能加快細(xì)胞的分裂和遷移，快速橋接纖維蛋白[27]；血管內(nèi)皮生長因子能促進(jìn)慢性修復(fù)、軟骨內(nèi)成骨形成[28]，這些生長因子的生物學(xué)特性證明了PRP在不同組織修復(fù)損傷中的重要作用。焦瑞等[29]采用PRP局部注射治療28例(實(shí)際完成25例)肩關(guān)節(jié)凍結(jié)患者，發(fā)現(xiàn)治療后肩關(guān)節(jié)功能、疼痛、生活質(zhì)量明顯改善，在整個(gè)治療過程中沒有患者感染或死亡。2例患者經(jīng)PRP注射后局部有少量出血，用棉簽按壓后好轉(zhuǎn)。3例患者在注射PRP后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛加重而終止試驗(yàn)，經(jīng)過1個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者疼痛明顯改善，從而推測考慮肌腱激惹引起。分析PRP在治療凍結(jié)肩中的可能機(jī)制：一方面PRP有促進(jìn)凍結(jié)肩組織恢復(fù)的作用可能和加速肌肉損傷恢復(fù)的機(jī)制相一致，與包含的活性因子有關(guān)，主要體現(xiàn)在細(xì)胞層次的增殖、分化、修復(fù)[30]；另一方面，生長因子之間的相互作用也是影響因素之一。其生長因子在治療過程中可能激活不同的信號(hào)通路，達(dá)到協(xié)同目的[31]。

綜上所述，自體PRP局部注射結(jié)合推拿手法治療凍結(jié)肩療效顯著，其中PRP局部注射提供大量活性物質(zhì)，加速慢性損傷修復(fù)和軟骨內(nèi)骨化，再配合推拿手法持續(xù)改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度來達(dá)到目的，此方法具有良好的臨床效果及安全性，操作過程簡單，可廣泛應(yīng)用于臨床。同時(shí)本研究也存在一定的不足：1)隨訪時(shí)間只有6個(gè)月，缺少長遠(yuǎn)隨訪結(jié)果；2)部分病例治療過程中不排除凍結(jié)肩存在自愈的可能性；3)未對(duì)凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，相信這也是下一步的研究重心。