文·李清蓉 呂建楠（南寧市第四人民醫(yī)院）

由于嚴(yán)重的免疫抑制，人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者的肝臟容易遭受各種機(jī)會(huì)性感染。尸檢發(fā)現(xiàn)33%-78%的HIV感染者發(fā)生肝內(nèi)感染或惡性腫瘤。嚴(yán)重免疫抑制的HIV感染者的肝臟相關(guān)感染通常包括以下幾種：病毒感染（非嗜肝病毒性肝炎）、引起肉芽腫性炎癥的感染、腫塊性病變和血管損害。

肉芽腫性炎癥是各種肝臟感染和其他損害如藥物反應(yīng)和原發(fā)疾病共同的終末表現(xiàn)。研究表明肉芽腫性炎癥是最常見的組織學(xué)改變。無論何種原因，肉芽腫病常常特征性地伴隨堿性磷酸酶（ALP）水平的升高，可能是由于肝實(shí)質(zhì)的受侵和膽樹末支的阻塞。

鳥分枝桿菌復(fù)合體（MAC）常見于CD4+細(xì) 胞少于50個(gè)/mm3的HIV感染者的肝臟機(jī)會(huì)性感染。尸檢有20%-55%，活檢有10%-30%的獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）病人可發(fā)現(xiàn)MAC。病人表現(xiàn)為惡心、腹瀉、發(fā)熱和腹部疼痛，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)肝大或肝門部腫物壓迫引起的膽道阻塞。ALP升高可能是該病唯一不正常的肝酶指標(biāo)。肝活檢是確診肝MAC的手段。其他引起肝臟疾病的非結(jié)核分枝桿菌屬包括蟾分枝桿菌、日內(nèi)瓦分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌 。

細(xì)胞免疫的抑制可增加發(fā)生肝結(jié)核病的危險(xiǎn)性。肺外結(jié)核分枝桿菌(MTB)可在半數(shù)以上的伴有肺部疾病的AIDS病人中見到。有研究顯示，7.5%的肺外MTB感染病人存在肝臟感染。病人有發(fā)熱、盜汗、體重下降、咳嗽、咳痰、食欲減退、淋巴結(jié)病和肝臟腫大。實(shí)驗(yàn)室檢査可發(fā)現(xiàn) ALP水平升高，同時(shí)伴有輕度膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高。也可見到MTB引起的肝膿腫。感染更常發(fā)生于免疫抑制較輕者，因而在較少量的抗酸桿菌時(shí)便形成肉芽腫。

及時(shí)的抗生素干預(yù)治療可以使肝臟MAC感染者的預(yù)后得到改善。許多研究表明MAC感染選用3種或4種抗分枝桿菌藥物聯(lián)合治療12周以上可取得明顯效果。最常見的藥物包括一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物如克拉霉素或阿奇霉素，聯(lián)合兩種或三種以下藥物：利福平、乙胺丁醇或環(huán)丙沙星o在治療最初的3周可以使用丁胺卡那霉素。胃腸結(jié)核病對(duì)抗生素聯(lián)合治療9-12個(gè)月有良好的效果。最常用的藥物有異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。在多藥耐藥結(jié)核流行的地方，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案。

肝臟的真菌感染也常引起肉芽腫性反應(yīng)，這在CD4+細(xì)胞少于100個(gè)/mm3的病人中比較典型，往往形成伴有微弱炎性反應(yīng)的不成熟肉芽腫。除了發(fā)熱和腹部右上象限疼痛外，真菌感染常常無癥狀。檢驗(yàn)結(jié)果提示膽汁淤積和不穩(wěn)定的膽紅素升高。超聲和CT掃描顯示局灶或彌漫的肝實(shí)質(zhì)不規(guī)則表現(xiàn)。常見的真菌病原體包括新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌、白色念珠菌和球孢子菌。約有16%感染組織胞漿菌的病人累及肝臟。曲霉菌和孢子絲菌感染肝臟也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

過去接受霧化噴他脒治療AIDS相關(guān)卡氏肺囊蟲肺炎的病人中，有肺外播散者高達(dá)39%。部分病人可出現(xiàn)輕度腹部疼痛，伴有不同程度的轉(zhuǎn)氨酶和ALP水平升高。腹部CT和少數(shù)X線平片可顯示肝臟散在的小的鈣化點(diǎn)。肝活檢可見門脈周圍或散在的泡沫樣結(jié)節(jié)，其中含有大量被 Gomori烏洛托品銀染色的卡氏肺囊蟲。鼠弓形體也可血行播散到肝臟。表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥或肝炎。肝臟的微孢子感染很少見，但可引起膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶尤其是ALP水平的升高。光鏡下可見局灶性肉芽腫和膿性壞死，主要位于門管區(qū)。伴有特征性的芽孢、孢子母細(xì)胞和孢子體。溶組織內(nèi)阿米巴原蟲可穿過腸壁播散到肝臟形成膿腫。其他少見的可感染肝臟的病原體還包括血吸蟲屬的各個(gè)種，以及再活化的杜氏利什曼原蟲。對(duì)真菌和原蟲感染的治療需要標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。兩性霉素B聯(lián)合或不聯(lián)合5-氟胞嘧啶或氟康唑可治療隱球菌和假絲酵母菌感染。而伊曲康唑或兩性霉素B可用來治療曲霉菌或組織胞漿菌病。對(duì)于微孢子蟲肝炎的治療還沒有進(jìn)行對(duì)照研究。但有證據(jù)表明用阿苯達(dá)唑治療可能有效。

肝活檢是診斷肝臟肉芽腫性炎癥的重要手段，對(duì)于HIV感染病史較長(zhǎng)、CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)較低并經(jīng)歷多次機(jī)會(huì)性感染的病人，肝活檢更具有臨床意義。臨床醫(yī)師需要特別注意可能向肝臟擴(kuò)散的機(jī)會(huì)性病原體感染，疼痛、發(fā)熱、黃疸、肝功代償不全和伴隨升高的肝臟相關(guān)酶水平是肝活檢的指征。