文·程書權(quán)（桂林市第三人民醫(yī)院 肝病科）

越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)因素（如營養(yǎng)的過度和不足）可直接或間接地對(duì)血清ALT等肝酶活性測(cè)值造成影響，應(yīng)引起臨床關(guān)注。

迄今，營養(yǎng)過度或肥胖正在逐漸成為新的社會(huì)問題，尤其處于亞臨床狀態(tài)的潛在代謝綜合征的廣泛存在，尚未引起人們的注意。嗜食肥甘厚膩而運(yùn)動(dòng)過少，大量脂肪成分蓄積體內(nèi)尤其肝臟，引起高脂血癥和脂肪肝甚至出現(xiàn)代謝綜合征及非酒精性脂肪肝，勢(shì)必導(dǎo)致ALT等血清生化指標(biāo)的測(cè)值升高。在伊朗通過橫斷面調(diào)查，對(duì)1172例6-18歲的正常體重和超重青少年學(xué)生進(jìn)行ALT水平研究，評(píng)估ALT水平與代謝疾病危險(xiǎn)因素的關(guān)系，按照男30IU/L、女19IU/L以下為正常(其中56.2%為女性)。結(jié)果顯示，超重或肥胖學(xué)生ALT明顯升高。進(jìn)一步的邏輯回歸分析表明，ALT與總膽固醇、總膽固醇和舒張壓水平有線性關(guān)系，年齡和體重指數(shù)調(diào)整后，這些影響仍然存在。認(rèn)為腰圍和體重指數(shù)增加提示代謝綜合征的存在，此類兒童ALT水平往往異于平常。有人研究韓國1105例經(jīng)活檢證實(shí)肝細(xì)胞功能正常、準(zhǔn)備做移植肝捐贈(zèng)的標(biāo)準(zhǔn)健康者，男643例，女462例，年齡25-30歲，平均體重指數(shù)男性22 .3 kg/m2，女性21.4kg/m2。做ALT健康上限估算，得出的閾值為男35IU/L，女26IU/L。分析測(cè)值發(fā)現(xiàn)年齡和體重指數(shù)均與男、女兩性的ALT水平獨(dú)立相關(guān)，男性還和血清總膽固醇濃度、女性和血糖水平相關(guān)。選擇其中的665例調(diào)整至體重指數(shù)<23 kg/m2,健康的ALT值分別為33IU/L和25IU/L。若男性體重指數(shù)為16.7kg/m2則ALT的健康水平為19.5IU/L，女性體重指數(shù)為12.8kg/m2則ALT為14.9IU/L。認(rèn)為肝活檢證實(shí)的健康A(chǔ)LT上限明顯低于以前公認(rèn)的閾值，隨著年齡、體重指數(shù)、血脂、血糖等代謝參數(shù)的增加顯著影響ALT水平的相應(yīng)遞增。2012-2013年在中國東北農(nóng)村進(jìn)行的一項(xiàng)多中心橫斷面研究,共納入11573名健康成人數(shù)據(jù),上限ALT和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平均定義為<40 IU/L，結(jié)果共有7.4%和3.5%的參與者ALT和AST水平升高，其中男性37.3%，女性45.8%，調(diào)整潛在的混雜因素后，ALT水平升高主要與代謝綜合征相關(guān)，尤其無癥狀的亞臨床型患者，除ALT等酶學(xué)指標(biāo)升高外常無自覺主訴。與肥胖的日益流行類似，非酒精性脂肪肝近年在健康人群的全球發(fā)病率高達(dá)10%-24%，已成為迄今做健康體檢者原因不明的輕度ALT升高的常見病因之一，由于多數(shù)患者無明顯不適表現(xiàn)，僅僅為酶活性的改變而在常規(guī)健康檢查時(shí)被偶然確診。雖然ALT升高的程度與非酒精性脂肪肝的組織學(xué)嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性，但非酒精性脂肪肝導(dǎo)致的肥胖、糖尿病和心腦血管疾病等通常與過早死亡有關(guān)。據(jù)近年一項(xiàng)對(duì)美國14527例無病毒性肝炎、酒精性肝病及其他明確肝病的貌似健康成年人23年相關(guān)的死亡數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，觀察肝酶活性及肝臟超聲，判定是否有脂肪肝。結(jié)果顯示，患有非酒精性脂肪肝者全因累積死亡率為36.2%，其中心腦血管疾病16.3%、惡性腫瘤10.8%、糖尿病5.4%、肝病1.1%。認(rèn)為前三者伴非酒精性脂肪肝和ALT升高者會(huì)增加相關(guān)死亡率。有學(xué)者甚至將ALT、AST及AST/ALT比值的常規(guī)健康檢查作為預(yù)測(cè)心腦血管疾病死亡標(biāo)記的簡單而重要的指標(biāo)之一。這些研究結(jié)果表明，升高的AST/ALT比值可能更多地體現(xiàn)系統(tǒng)紊亂不單純局限于肝損傷，亦與冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)，與同樣肥胖的非糖尿病患者相比，無糖尿病的脂肪肝患者和脂肪肝合并糖尿病患者ALT均升高。目前ALT和AST水平檢測(cè)已被推薦為發(fā)現(xiàn)與篩查代謝綜合征的早期生化學(xué)標(biāo)志物，甚至超重或輕微-中度體質(zhì)量增加即引起ALT的測(cè)值升高。另外的研究資料亦顯示，體質(zhì)量因素是影響血清ALT等酶學(xué)水平的重要因素之一，在1項(xiàng)約21000例男性參加的常規(guī)健康檢查研究中，排除相關(guān)的行為因素如飲酒、吸煙、運(yùn)動(dòng)水平和肥胖后，體重指數(shù)超標(biāo)者ALT、AST、γ -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)三種酶的平均水平均顯著增加，尤肥胖者ALT的影響特別明顯，體重指數(shù)≥31kg/m2者ALT值較體重指數(shù)≤25kg/m2者高8倍以上，即使排除共同存在的酒精混雜等因素的影響之后差異依然明顯。

值得注意的是，相對(duì)于營養(yǎng)過剩，營養(yǎng)不良者亦增加ALT等肝酶升高幾率。國外一項(xiàng)通過175例肺結(jié)核患者前瞻性評(píng)估抗結(jié)核治療引起肝毒性的風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，基線營養(yǎng)狀態(tài)不良，尤其血清白蛋白水平<35g/L者，易于罹發(fā)肝功能異常，導(dǎo)致ALT水平的升高，可成為獨(dú)立的肝毒性的危險(xiǎn)因素存在。認(rèn)為營養(yǎng)不良是抗癆過程中發(fā)生ALT升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，臨床可據(jù)此篩選肝毒性的高危人群并提前加以干預(yù)。還有研究發(fā)現(xiàn)，肌營養(yǎng)不良癥患者ALT水平可出現(xiàn)升高，在兒童的健康體檢中，異常ALT、AST的偶然發(fā)現(xiàn)，可能是發(fā)現(xiàn)肌肉疾病的一個(gè)早期診斷線索。

營養(yǎng)因素為能夠?qū)Ω喂δ軠y(cè)值造成影響的常見情況，惜目前尚未引起臨床的充分注意。面對(duì)一份ALT測(cè)值輕度升高的報(bào)告單，判讀人員宜首先了解被檢者的營養(yǎng)狀況，以期得出更為貼切的評(píng)估結(jié)果。