本刊記者：陳詞

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胡國信：醫(yī)學(xué)博士、博士后合作指導(dǎo)老師、碩士研究生導(dǎo)師、北京大學(xué)深圳醫(yī)院感染科主任，北京大學(xué)香港科技大學(xué)深圳醫(yī)學(xué)中心學(xué)術(shù)委員會委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會疑難肝病學(xué)組組長、廣東省肝臟病學(xué)會脂肪肝專業(yè)委員會常務(wù)委員、廣東省肝臟病學(xué)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員，深圳市肝占位暨疑難肝病?？坡?lián)盟執(zhí)行理事長、深圳市醫(yī)師協(xié)會肝臟病科醫(yī)師分會副會長、廣東省醫(yī)師協(xié)會肝病?？漆t(yī)師分會免疫與脂肪肝專業(yè)組組員，獲江西省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部優(yōu)秀教學(xué)獎(jiǎng)、中國肝炎防治基金會優(yōu)秀課題1項(xiàng)，主持各級科研項(xiàng)目20余項(xiàng)，其中國家自然科學(xué)基金2項(xiàng)、中國肝炎防治基金項(xiàng)目1項(xiàng)，發(fā)表論文50余篇其中SCI10余篇。

記者問：什么叫瘦型脂肪肝？

胡國信教授：多年來，脂肪肝被認(rèn)為是肥胖患者的獨(dú)有特征。最近的研究強(qiáng)調(diào)了非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）在非肥胖受試者中的存在，無論是否有內(nèi)臟脂肪增加，甚至是在沒有腰圍增加的瘦受試者中也是如此。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約40%的NAFLD人口被歸類為非肥胖者，幾乎五分之一的人是瘦的。非肥胖型脂肪肝和瘦型脂肪肝都存在慢性肝內(nèi)和肝外合并癥。這些發(fā)現(xiàn)表明，肥胖不應(yīng)成為NAFLD篩查的唯一標(biāo)準(zhǔn)。由于東西方人種差異，用BMI診斷肥胖的閾值不同。在我國，根據(jù)《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識（2016年版）》，體重指數(shù)（BMI）≥25kg/m2為肥胖，24kg/m2≤BMI ＜28kg/m2為超重，18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2為正常體重。根據(jù)BMI，目前MAFLD分為肥胖型脂肪肝、非肥胖型脂肪肝（包括超重型脂肪肝和瘦型脂肪肝）。在東方國家，瘦型和非肥胖型脂肪肝分別指BMI小于23kg/m2及小于25kg/m2，腰圍和脂肪組織增加或沒有增加。然而，在西方國家，瘦型和非肥胖型脂肪肝分別指BMI小于25kg/m2及小于30kg/m2，腰圍和脂肪組織增加或沒有增加。

記者問：瘦型脂肪肝的發(fā)病率是怎么樣的？

胡國信教授：由于不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同的研究中瘦/非肥胖型NAFLD的患病率有很大的不同。2020年一項(xiàng)報(bào)道，全球瘦型NAFLD和非肥胖型NAFLD在一般人群中的患病率分別為5.1%和12.1%。在NAFLD患者中，瘦型和非肥胖型非酒精性脂肪性肝病分別占比19.2%和40.8%。從地域分布來看，歐洲非肥胖型NAFLD患病率最高（51.3%），而東非國家非肥胖型NAFLD患病率最低（37.8%）。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們久坐不動的生活方式，未來瘦型脂肪肝發(fā)病率可能會越來越高。

記者問：瘦型脂肪肝的可能病因有哪些？

胡國信教授：目前瘦型脂肪肝的病因及發(fā)病機(jī)制暫不明確，基因、代謝失調(diào)、生活方式、骨骼肌萎縮、腸道菌群改變在瘦型NAFLD中起重要作用。

據(jù)部分研究，將瘦型NAFLD和非瘦型NAFLD患者進(jìn)行比較，PNPLA3(G)等位基因在瘦型脂肪肝個(gè)體中的患病率較高。TM6SF2(T)2和IFNL3/IFNL4(C)等 位基因在瘦型脂肪肝患者中的患病率也有所增加。

與肥胖背景下的NAFLD相似，胰島素抵抗似乎是瘦型NAFLD發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)關(guān)鍵因素。研究表明，與非NAFLD受試者相比，患有NAFLD的非肥胖受試者更有可能出現(xiàn)胰島素抵抗。在非肥胖、非糖尿病個(gè)體中，瘦型NAFLD與胰島素抵抗相關(guān)，與代謝綜合征的其他成分無關(guān)。在最近的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，將健康的瘦受試者與瘦的NAFLD或肥胖的無糖尿病的NAFLD的受試者進(jìn)行比較，瘦的NAFLD與糖耐量受損和脂聯(lián)素水平降低有關(guān)，這與肥胖的NAFLD幾乎相同。

此外，高血尿酸水平增加瘦型脂肪肝發(fā)生率。在對 11項(xiàng)研究的Meta分析中，發(fā)現(xiàn)血尿酸與瘦型NAFLD之間存在顯著的相關(guān)性，并且血尿酸水平最高組與血尿酸水平最低組相比NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)增加了近2倍。

高果糖、高膽固醇的攝入對瘦型NAFLD發(fā)病有重要作用。軟飲料/甜味飲料攝入量與肝脂肪變性有關(guān)，攝入過量飲料和肉也被認(rèn)為是校正BMI 后引起瘦型NAFLD的危險(xiǎn)因素。我國一項(xiàng)對工人進(jìn)行的橫斷面流行病學(xué)研究，調(diào)查坐位時(shí)間與NAFLD之間的關(guān)系，在調(diào)整混雜因素后，久坐時(shí)間(>7.1小時(shí)/天)與NAFLD患病率相關(guān)。結(jié)果表明，坐位時(shí)間越長(>7.1小時(shí)/天)，NAFLD患病率越高。另一項(xiàng)在中國人群中進(jìn)行的病例對照研究觀察了體力活動和非酒精性脂肪肝之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系。研究報(bào)告稱，在調(diào)整了BMI、高血壓、糖尿病、空腹血糖和久坐時(shí)間后，男性的體力活動與NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性負(fù)相關(guān)。

骨骼肌含量可以用來判斷代謝穩(wěn)態(tài)。NAFLD患者經(jīng)常伴有肌肉減少和脂肪增多（肌少癥性肥胖）。骨骼肌在胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝過程中起到了重要的作用。骨骼肌的減少可能導(dǎo)致胰島素抵抗和NAFLD。一項(xiàng)在韓國首爾對健康體檢受試者10年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，瘦型NAFLD患者的四肢骨骼肌質(zhì)量降低與NAFLD的發(fā)生顯著相關(guān)，而肥胖者的四肢骨骼肌質(zhì)量降低與NAFLD的發(fā)生關(guān)聯(lián)性不是很顯著。

據(jù)相關(guān)研究，瘦型脂肪肝有明顯的代謝和腸道微生物區(qū)系，賴氨酸濃度較高，與內(nèi)臟脂肪堆積有關(guān)。另一項(xiàng)研究報(bào)道，患有NAFLD的患者膽汁酸和法尼類X受體(FXR)活性增加(以成纖維細(xì)胞生長因子15/19衡量)，這意味著他們具有更好的代謝適應(yīng)能力，可能相對耐肥胖。值得注意的是，這種適應(yīng)隨著疾病的進(jìn)展而減弱。瘦型脂肪肝患者可能有明顯的腸道微生物區(qū)系特征，富含與肝臟脂肪生成有關(guān)的物種。在巴西一項(xiàng)小樣本研究中發(fā)現(xiàn)，瘦型脂肪肝患者的糞桿菌屬和瘤胃球菌屬的豐度比肥胖型脂肪肝患者降低了3倍，而且消瘦組的乳桿菌的豐度相對不足。

此外，腰圍增粗、腹型肥胖、體脂含量超標(biāo)、隱形肥胖、肌肉減少癥導(dǎo)致脂肪比例相對增加、原始體重偏輕，近期體重增加3%-5%，但仍在正常范圍；慢性乙型病毒性肝炎、炎癥性腸病、乳糜瀉等疾病人群是瘦型脂肪肝好發(fā)人群。

記者問：瘦型脂肪肝的臨床特征是怎么樣的？

胡國信教授：最近Younes等人的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在基線時(shí)瘦型NAFLD者比非瘦型NAFLD者更年輕（中位年齡45比49歲），且好發(fā)于男性?；颊叨加邪l(fā)生高脂血癥、高血壓、糖尿病等代謝異常狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)。與非瘦型NAFLD 組相比，瘦型NAFLD 組患者的代謝異常程度更輕，肝功能ALT、AST升高程度更低，血糖、甘油三酯水平更低，但低密度脂蛋白更高。即使在隨訪中沒有發(fā)展為超重或肥胖，白人瘦型非酒精性脂肪性肝病患者仍然會并發(fā)肝細(xì)胞癌、2型糖尿病和心血管事件。從長久來看其與非瘦型非酒精性脂肪性肝病患者有相似的肝硬化、糖尿病、心血管疾病以及肝內(nèi)外惡性腫瘤的發(fā)病率和全因死亡率。

在肝臟病理上，研究表現(xiàn)，與非瘦型NAFLD 患者相比，瘦型患者有較少的肝炎癥和纖維化，肝細(xì)胞脂肪變性、肝臟炎性反應(yīng)活動度及纖維化程度均明顯輕于非瘦型NAFLD患者。

記者問：瘦型脂肪肝的管理和治療原則是什么？

胡國信教授：瘦型脂肪肝的治療管理目標(biāo)：減少肝臟脂肪沉積、保持肌肉強(qiáng)壯、改善胰島素抵抗從而減少糖尿病、心血管疾病、肝臟疾病等的發(fā)生；減少NASH、ACLF的發(fā)生率；在肝纖維化患者，避免纖維化的進(jìn)展和減少肝臟相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率。目前對于治療脂肪肝的多種藥物仍在臨床實(shí)驗(yàn)中，而生活方式的改變是治療的基石。

記者問：面對瘦型脂肪肝的代謝紊亂，未來您和您的團(tuán)隊(duì)在規(guī)范診治上有何特色和參考？

胡國信教授：NAFLD與代謝綜合征等多種疾互為因果、相互影響，因而在診治方面涉及影像、病理、心內(nèi)、內(nèi)分泌、風(fēng)濕、營養(yǎng)科、心理科等多學(xué)科交叉，每個(gè)學(xué)科領(lǐng)域診治不斷更新，為了更好更規(guī)范的為患者服務(wù)，未來我們成立脂肪肝MDT團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科緊密結(jié)合，共同解決臨床問題，打破以往單一學(xué)科角度的局限性。其次，緊密學(xué)習(xí)國內(nèi)外最新進(jìn)展，學(xué)習(xí)前沿技術(shù)。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷MAFLD肝纖維化、核磁共振肝臟脂肪含量的定量分析、磁共振或人體成分分析儀同時(shí)檢測內(nèi)臟性肥胖和骨骼肌減少癥，從而準(zhǔn)確評估病情和預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸，為臨床工作提供實(shí)際幫助。此外，對脂肪肝患者要做到個(gè)體化治療，詳細(xì)了解每一位患者的飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動等生活方式，為每一位患者提供建設(shè)性建議，必要時(shí)提供心理相關(guān)的治療。