張明媚，朱星波，黃立新

髖部骨折是老年人群的常見創(chuàng)傷，有文獻(xiàn)報(bào)道2025年全球每年發(fā)生髖部骨折人數(shù)將升至260萬［1］。2010年我國男性、女性人群老年髖部骨折發(fā)生率相比1994年分別升高85%、306%［2］。隨著髖部骨折手術(shù)的不斷改進(jìn)，老年髖部骨折患者手術(shù)率大幅提高，發(fā)生術(shù)后譫妄（POD）的人數(shù)亦增多。POD是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，主要由急性可逆性神經(jīng)中樞活動失調(diào)導(dǎo)致，常表現(xiàn)為意識、認(rèn)知或知覺混亂［3］。POD不僅降低患者的自理能力，還會增加致殘風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間［4-6］。《老年人譫妄、癡呆、抑郁的評估與照護(hù)》臨床實(shí)踐指南［7］推薦，在老年患者入院及機(jī)體狀況發(fā)生改變時(shí)應(yīng)評估POD的危險(xiǎn)因素。但是，目前關(guān)于探究老年髖部骨折術(shù)后POD風(fēng)險(xiǎn)的研究尚少，并未形成標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)測模型。本研究旨在構(gòu)建老年患者髖部骨折術(shù)后POD預(yù)測模型，輔助醫(yī)護(hù)人員盡早識別高?；颊撸e極有效預(yù)防POD。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣，抽取2017年1月—2019年6月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院已確定擇期行髖部骨折手術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，術(shù)前可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病史，術(shù)前出現(xiàn)精神異常。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有研究對象充分知曉研究目的、方法及可能的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。建模后便利抽取我院2019年7月—12月行擇期髖部手術(shù)的患者80例用于進(jìn)行外部驗(yàn)證。其中男44例，女36例，平均年齡（68.72±7.51）歲。

1.2 樣本量計(jì)算 基于文獻(xiàn)［8-9］及臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究納入12個(gè)影響因素，包括年齡、性別、合并疾病、營養(yǎng)障礙、衰弱程度、術(shù)前白蛋白、術(shù)中輸血、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長、美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級、麻醉方式、術(shù)后C反應(yīng)蛋白（CRP）含量。樣本量應(yīng)該滿足每個(gè)危險(xiǎn)因素需5～10例POD患者［10］，POD發(fā)生率取35%［4］，考慮20%樣本失訪。最終，樣本量為12×5×（1+20%）÷35%=205例。

1.3 方法 收集研究對象的一般資料、臨床資料及圍手術(shù)期資料。包括年齡、性別、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、營養(yǎng)狀態(tài)、吸煙飲酒史、合并疾病、衰弱程度、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中輸血、手術(shù)時(shí)長。其中，營養(yǎng)狀態(tài)由院內(nèi)營養(yǎng)師評定，其結(jié)果記錄于病歷中，采用術(shù)前最近1次的白蛋白檢查結(jié)果；術(shù)中是否輸血提取于手術(shù)記錄，本研究中輸血患者輸注的均為異體血。衰弱程度采用FRAIL衰弱量表評估，該評估表廣泛用于評估患者術(shù)前衰弱狀態(tài)，共含有5個(gè)條目：過去1個(gè)月常感疲倦；獨(dú)自上一層樓有困難；獨(dú)自行走一個(gè)街區(qū)（500 m）有困難；患有5種以上疾??；最近1年內(nèi)不明原因體質(zhì)量下降5 kg以上。符合3項(xiàng)以上表示存在衰弱，1～2項(xiàng)表示衰弱前期，無符合項(xiàng)為健康狀態(tài)［11］。

患者麻醉蘇醒期至術(shù)后5 d內(nèi)，每日早晚觀察并記錄是否發(fā)生POD。POD由我院精神科副主任及以上醫(yī)師會診后判定，其診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國精神病學(xué)會制定的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第5版［12］：（1）精神狀態(tài)急性改變或波動。（2）注意力障礙。（3）無序思維。（4）意識水平下降?；颊吲R床表現(xiàn)符合（1）和（2），再加上（3）或（4）的任意一項(xiàng)，即可診斷為POD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用R軟件（R3.2.3）納入獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建老年髖部骨折POD風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測模型。繪制預(yù)測POD風(fēng)險(xiǎn)的受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料、臨床資料、圍手術(shù)期資料比較 205例行髖部骨折手術(shù)患者中73例（35.61%）發(fā)生POD。2組性別、文化程度、BMI、術(shù)后電解質(zhì)類紊亂、合并慢性阻塞性疾病、手術(shù)方式方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與非POD組相比，POD組患者年齡偏大，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)前白蛋白偏低，術(shù)后CRP升高，合并營養(yǎng)障礙和心腦血管疾病比例、衰弱比例、全麻比例及ASA分級Ⅲ～Ⅳ級比例均出現(xiàn)升高，術(shù)中輸血比例偏低（P＜0.05），見表1。

2.2 影響老年髖部術(shù)后POD的多因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡、手術(shù)時(shí)長、合并心腦血管疾病、麻醉方式、衰弱程度、ASA分級是POD發(fā)生的獨(dú)立影響因素，見表2。

2.3 構(gòu)建老年患者髖部POD風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型 基于多因素回歸分析結(jié)果，采用R軟件構(gòu)建得到預(yù)測老年髖部POD的列線圖模型，見圖1。ROC曲線結(jié)果顯示，該模型預(yù)測POD的ROC曲線下面積為0.915（95%CI：0.869～0.950），敏感度78.49%，特異度85.97%，見圖2。進(jìn)一步繪制列線圖模型的校準(zhǔn)曲線并進(jìn)行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，評估列線圖模型準(zhǔn)確度，校準(zhǔn)曲線為斜率接近于1的直線（χ2＝9.021，P＝0.112），見圖3。表明該模型預(yù)測老年髖部POD風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際POD風(fēng)險(xiǎn)一致性較好。

2.4 老年患者髖部POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的外部驗(yàn)證 根據(jù)預(yù)測模型的公式，80例患者中24例患者發(fā)生POD，實(shí)際結(jié)果為21例發(fā)生POD。預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相比，本預(yù)測模型敏感度為90.48%，特異度為91.53%，準(zhǔn)確度為91.25%。

Tab.1 Comparison of perioperative characteristics between the two groups of patients表1 2組患者圍手術(shù)期臨床資料比較

Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of POD after hip fracture in elderly patients表2 影響老年髖部骨折術(shù)后POD的多因素Logistic回歸分析

Fig.1 The nomogram of hip POD risk assessment in the elderly patients圖1 老年髖部POD風(fēng)險(xiǎn)評估列線圖

Fig.2 ROC curve of hip POD risk prediction model in elderly patients圖2 老年患者髖部POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的ROC曲線

Fig.3 Validation of nomogram model in predicting POD risk in elderly patients圖3 列線圖模型預(yù)測老年髖部POD風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證

3 討論

POD是骨科手術(shù)的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于老年患者。本研究中POD發(fā)生率達(dá)35.61%。與既往研究［13-14］報(bào)道相似。POD不僅嚴(yán)重削弱患者的自理能力，更顯著增加了術(shù)后近、遠(yuǎn)期病死率［15-16］。POD會導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長而耗費(fèi)治療和護(hù)理資源，在預(yù)防“關(guān)卡前移”的理念下，明確POD的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行快速、有效的預(yù)測，增加對于POD患病前的預(yù)防措施非常必要。本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)年齡、手術(shù)時(shí)長、合并心腦血管疾病、麻醉方式、衰弱程度、ASA分級是老年人髖部術(shù)后POD的獨(dú)立影響因素。初步應(yīng)用顯示該預(yù)測模型具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。

3.1 老年患者髖部骨折術(shù)后POD的危險(xiǎn)因素 老年患者髖部骨折術(shù)后POD受多種因素的影響。本研究中，高齡是POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)果與國內(nèi)外類似研究［17-18］的結(jié)果相一致。隨著年齡增長，大腦供血不足、腦梗死、癡呆等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)加大；同時(shí)，腦血管慢性炎癥改變也更容易發(fā)生腦功能障礙，大腦自身調(diào)節(jié)功能下降，膽堿能、多巴胺、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)代謝紊亂，進(jìn)而誘發(fā)POD［19］。手術(shù)時(shí)間越長往往提示手術(shù)難度更大，患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈，長時(shí)間的手術(shù)也會增加麻醉藥物的用量，進(jìn)而增加術(shù)后POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，合并腦血管疾病是也是POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kennedy等［20-21］發(fā)現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中、急性腦出血是POD的危險(xiǎn)因素。腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫等腦血管病變會直接導(dǎo)致大腦出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變，從而繼發(fā)POD。近年越來越多的研究關(guān)注衰弱對POD的影響，有研究表明術(shù)前衰弱程度越高，POD風(fēng)險(xiǎn)越高［22］。目前FRAIL量表已廣泛用于評估術(shù)前衰弱程度，為保證和其他研究的可比性，本研究也選取該量表進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)衰弱前期會明顯增加POD風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)ASA分級升高也是POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ASAⅢ級及以上的患者常伴有多種慢性疾病，也容易增大術(shù)后POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 老年患者髖部POD預(yù)測模型的有效性 本模型ROC曲線下面積為0.915，敏感度為78.49%，特異度為85.97%，表明此預(yù)測模型能夠有效地鑒別POD的高風(fēng)險(xiǎn)人群，具有較好的鑒別效果。本研究中的小樣本初步驗(yàn)證中，預(yù)測模型的敏感度為90.48%，特異度91.53%，實(shí)際預(yù)測能力良好，在臨床上具有推廣和應(yīng)用的價(jià)值。

綜上，本研究針對老年骨科髖部手術(shù)患者開發(fā)了POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，具有良好的預(yù)測效果。圍手術(shù)期利用此模型評估患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，有利于及時(shí)識別高風(fēng)險(xiǎn)人群并開展個(gè)體化的干預(yù)措施，預(yù)防POD的發(fā)生。與現(xiàn)有研究相比，本研究在構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型后，通過小樣本隊(duì)列進(jìn)行驗(yàn)證，證實(shí)了該模型的有效性，而且此預(yù)測模型納入的因素所需數(shù)據(jù)獲取較為便捷、客觀，有助于臨床準(zhǔn)確、快速評估。