賀鵬，李冉，羅文凱，尚偉，劉安龍

聽神經(jīng)瘤是常見的顱內(nèi)良性腫瘤，其主要治療方式為手術(shù)治療［1］。但是，由于腫瘤位置較深且周圍血管神經(jīng)較為復(fù)雜，故手術(shù)難度大，術(shù)中易造成顱神經(jīng)損傷，且術(shù)后并發(fā)癥較多［2］。腦脊液漏是聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，其高致殘率和致死率亦給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)［3］。耳鳴是由腫瘤壓迫聽神經(jīng)引起的刺激癥狀，是部分聽神經(jīng)瘤患者的初期癥狀，同時(shí)也是聽神經(jīng)瘤術(shù)后的并發(fā)癥之一［4］。耳鳴常為聽神經(jīng)瘤的首發(fā)癥狀，目前研究主要集中于手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤對(duì)耳鳴消除的效果，但較少研究術(shù)后發(fā)生耳鳴和腦脊液漏的影響因素。本研究通過探究聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后耳鳴及腦脊液漏與腫瘤長(zhǎng)徑、手術(shù)時(shí)間等因素的關(guān)系，以期為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2017年10月—2020年1月于安陽市人民醫(yī)院東院區(qū)神經(jīng)外科行手術(shù)治療的聽神經(jīng)瘤患者127例，其中男61例，女66例，年齡26～74歲，平均（52.42±14.26）歲?；颊叩哪[瘤長(zhǎng)徑20～56 mm，平均（37.42±14.26）mm；病程（23.32±7.68）個(gè)月；合并糖尿病43例（33.86%）；腫瘤位于左側(cè)62例（48.82%）、右側(cè)65例（51.18%）；術(shù)前內(nèi)聽道擴(kuò)大68例（53.54%）；內(nèi)聽道后壁部分磨除42例（33.07%）；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（316.21±23.36）min。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院提出的聽神經(jīng)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，接受開顱手術(shù)且經(jīng)CT、MRI及術(shù)后病理檢查確診為聽神經(jīng)瘤。（2）病例資料完整。（3）耳鳴或腦脊液漏的癥狀均在術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲。（2）術(shù)前已出現(xiàn)耳鳴或腦脊液漏。（3）手術(shù)中死亡。（4）患有嚴(yán)重心、肝、肺、腎臟疾病及代謝性疾病。本研究中所有患者均由2名及以上主治醫(yī)師明確診斷，本試驗(yàn)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集聽神經(jīng)瘤患者術(shù)前、術(shù)后一般資料，包括年齡、性別、是否合并糖尿病、病程、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后耳鳴、腦脊液漏發(fā)生情況等。

1.2.2 影像學(xué)檢查與分析 患者術(shù)前采用德國(guó)西門子公司的64排螺旋CT（Somatom Sensation 64）或Skyra 3.0 T MRI設(shè)備行常規(guī)內(nèi)聽道3D薄層CT掃描或3D flash MRI掃描，根據(jù)以上影像學(xué)檢查確認(rèn)腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤位置、內(nèi)聽道是否擴(kuò)大。顳骨內(nèi)聽道CT所見能夠指導(dǎo)內(nèi)聽道后壁是否應(yīng)該磨除以及磨除的程度（后壁的磨除要盡量暴露內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，且不宜過長(zhǎng)，避免損傷相鄰重要結(jié)構(gòu)）。MRI方法：所有患者行3D flash序列掃描。3D flash序列掃描參數(shù)：TR 18 ms、TE 4 ms，激勵(lì)次數(shù)2，矩陣320×256，翻轉(zhuǎn)角28°，層距0 mm，層厚2 mm，重建28層，顯示整個(gè)小腦及橋小腦角區(qū)。影像資料由2名及以上有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師及神經(jīng)外科醫(yī)師共同閱讀及評(píng)價(jià)分析。以腫瘤最大徑為直徑判斷腫瘤大小，結(jié)合連軍勝等［6］研究，定義≥50 mm為大型腫瘤，30～49 mm為中型腫瘤，≤29 mm為小型腫瘤。本研究患者中大型腫瘤組43例，中型腫瘤組46例，小型腫瘤組38例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后發(fā)生耳鳴和腦脊液漏的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同大小腫瘤組腦脊液漏、耳鳴發(fā)生情況比較 127例患者中術(shù)后發(fā)生耳鳴54例（42.52%）、腦脊液漏49例（38.58%）。大型腫瘤組耳鳴的發(fā)生率高于小型腫瘤組，腦脊液漏的發(fā)生率高于中、小型腫瘤組（P＜0.017），見表1。

Tab.1 Comparison of tinnitus and cerebrospinal fluid leakage after acoustic neuroma microsurgery between the three groups表1 3組聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后耳鳴、腦脊液漏的發(fā)生情況比較 ［例（%）］

2.2 聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后腦脊液漏、耳鳴的相關(guān)性因素比較 與無耳鳴組比較，耳鳴組病程長(zhǎng)，術(shù)前內(nèi)聽道擴(kuò)大比例、內(nèi)聽道后壁部分磨除比例高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（P＜0.05），見表2。與無腦脊液漏組比較，腦脊液漏組年齡大，病程長(zhǎng)，術(shù)前內(nèi)聽道擴(kuò)大比例、內(nèi)聽道后壁部分磨除比例高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（P＜0.05），見表3。

Tab.2 Correlation factors of tinnitus after acoustic neuroma microsurgery表2 聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后耳鳴的相關(guān)性因素比較

2.3 影響聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后耳鳴和腦脊液漏的多因素Logistic回歸分析 將聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后是否發(fā)生耳鳴（是=1，否=0）作為因變量，以病程、腫瘤最大徑、術(shù)前內(nèi)聽道擴(kuò)大（是=1，否=0）、內(nèi)聽道后壁部分磨除（是=1，否=0）、手術(shù)時(shí)間為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤較大是影響聽神經(jīng)瘤術(shù)后發(fā)生耳鳴的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。將聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后是否發(fā)生腦脊液漏（是=1，否=0）作為因變量，以年齡、病程、腫瘤最大徑、術(shù)前內(nèi)聽道擴(kuò)大（是=1，否=0）、內(nèi)聽道后壁部分磨除（是=1，否=0）、手術(shù)時(shí)間為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)是影響聽神經(jīng)瘤術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表5。

Tab.3 Correlation factors of cerebrospinal fluid leakage after acoustic neuroma microsurgery表3 聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后腦脊液漏的相關(guān)性因素比較

Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of tinnitus after acoustic neuroma microsurgery表4 影響聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后耳鳴的多因素Logistic回歸分析

Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing cerebrospinal fluid leakage after acoustic neuroma microsurgery表5 影響聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后腦脊液漏的多因素Logistic回歸分析

3 討論

顯微切除術(shù)用于治療聽神經(jīng)瘤安全性較高，術(shù)后復(fù)發(fā)概率較低［7］。但是，聽神經(jīng)瘤位置復(fù)雜，手術(shù)難度大、耗時(shí)長(zhǎng)、進(jìn)展較慢，且大部分患者術(shù)后常出現(xiàn)腦脊液漏及耳鳴等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其術(shù)后生活質(zhì)量［8-9］。因此，探究影響聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏及耳鳴的危險(xiǎn)因素，對(duì)術(shù)前評(píng)定、治療方案的選取、術(shù)后的病情監(jiān)測(cè)和護(hù)理有重要意義。

耳鳴常為聽神經(jīng)瘤的首發(fā)癥狀，會(huì)對(duì)患者的生活產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，且聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后也可能會(huì)并發(fā)耳鳴［10-11］。本研究結(jié)果顯示，聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后發(fā)生耳鳴的54例患者中，大型腫瘤組耳鳴的發(fā)生率高于小型腫瘤組，且腫瘤較大是影響聽神經(jīng)瘤術(shù)后發(fā)生耳鳴的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者推測(cè)其可能機(jī)制是腫瘤體積增大后會(huì)壓迫神經(jīng)和血管，導(dǎo)致耳血液循環(huán)紊亂，進(jìn)而發(fā)生耳鳴等刺激癥狀。

有研究顯示，聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏患者中有切口漏、耳漏及鼻漏3種［12-13］，不同的手術(shù)治療方案［14］、腫瘤大?。?5］、手術(shù)時(shí)間［16］可能對(duì)腦脊液漏的發(fā)生有重要影響。本研究結(jié)果顯示，聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的49例患者中，大型腫瘤組腦脊液漏的發(fā)生率高于中、小型腫瘤組，且腫瘤較大是影響聽神經(jīng)瘤術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者推測(cè)，隨著腫瘤的體積增大，腫瘤對(duì)巖骨和內(nèi)聽道造成的壓迫加重，進(jìn)而使得骨質(zhì)受損、變薄，最終造成腦脊液經(jīng)由薄弱的骨質(zhì)到達(dá)氣房，形成腦脊液漏。此外，本研究結(jié)果顯示，聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于無腦脊液漏者，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)也是影響聽神經(jīng)瘤術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者推測(cè)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可造成腦脊液中血液聚集以及蛋白質(zhì)碎片等堆積，從而影響腦脊液正常循環(huán)，顱內(nèi)出現(xiàn)交通性腦積水，顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而引發(fā)腦脊液漏。

綜上所述，聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)后耳鳴及腦脊液漏與腫瘤最大徑均有一定的相關(guān)性；醫(yī)師在手術(shù)順利的情況下應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，預(yù)防術(shù)后耳鳴、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于小型聽神經(jīng)瘤，可結(jié)合患者自身情況選擇觀察、放療或者手術(shù)等方式，而對(duì)于大型聽神經(jīng)瘤，手術(shù)是目前最為理想的治療方式。在大型聽神經(jīng)瘤患者手術(shù)過程中，應(yīng)防止術(shù)區(qū)血液流入腦脊液，進(jìn)而降低腦脊液漏和耳鳴的發(fā)生率。術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)密觀察易并發(fā)腦脊液漏及耳鳴的大型聽神經(jīng)瘤患者，密切關(guān)注其是否發(fā)生腦脊液切口漏、耳漏及鼻漏。本研究為回顧性研究，術(shù)后耳鳴及腦脊液漏可能受患者年齡、地域等因素的影響，有待增加樣本量進(jìn)一步研究驗(yàn)證。